Novedades en screening y quimioprevención en cáncer de próstata Guadalajara 16 de junio de 2011 Novedades en screening y quimioprevención en cáncer de próstata Alfredo Rguez. Antolín Unidad de Próstata H.U. 12 de Octubre. Madrid

SI NO INDECISO Si no toma un inhibidor 5-alfa-reductasa, ¿estaría dispuesto a iniciar tratamiento con finasterida o dutasterida para prevenir un posible cáncer de próstata si tuviera 54 años y un PSA p.ej de 2.4 ng/ml? SI NO INDECISO

Cáncer de próstata Quimioprevención – 2 estudios

Grandes ensayos clínicos de prevención (fase III) Quimioprofilaxis PCPT REDUCE Agente Finasteride Dutasteride Duración 7 años 4 años Número 18.882 8000 Localización USA Internacional Biopsia previa NO SI (negativa) Biopsias al final y (“for cause”) A 7 años si PSA>4y/o TR+ (“for cause”) A 2 y 4 años PSA < 3 ng/ml 2.5-10.0 ng/ml PSA libre No < 25% Edad ≥ 55 ≥ 50 Exclusión > 25 de I-PSS Exclusión si > 80 cc

PCPT: Hallazgos más importantes Quimioprofilaxis PCPT: Hallazgos más importantes Reducción riesgo relativo de CP: 24.8% (HR= 0.75, 95%CI 18.6-30.6) Gleason 7-10 del 37% con finasterida y 22% con placebo (280/237) 98% tumores fueron T1-2 Solamente 5 muertes por cáncer de próstata en cada grupo pero no hay datos de mortalidad Aumento efectos adversos en mama y sexuales Disminución complicaciones derivadas de HBP Mayor rendimiento diagnóstico del TR y del PSA

PCPT: Incremento de tumores de alto grado

Quimioprofilaxis Estudio REDUCE Disminución 23% RR de cáncer a 4 años (p<0.0001) Disminución absoluta del 5.2% Disminución del RR confinada a tumores de bajo grado No aumento significativo en tumores Gleason 7-10 A 4 años diferencia en Gleason 8-10 (12 vs 1 con placebo) Disminución riesgo de ASAP y PINAG Mejoría sensibilidad del PSA Beneficios derivados del tratamiento de HBP Disminución del riesgo absoluto un 5.3% No diferencias en for cause biopsies: 16% en ambos casos

¿Se produce realmente un incremento de tumores de alto grado? Posibles explicaciones del aumento de tumores de alto grado Inducción del crecimiento de tumores de alto grado a pesar de la disminución en los tumores de bajo grado Interferencia para el patólogo que puede confundir tumores de de bajo grado como de alto grado La reducción de volumen y la mejora del rendimiento diagnóstico del PSA y del tacto puede incrementar la detección de tumores de alto grado ya persistentes

Revisión Cochrane de 5ARIS-2010 Revisión de 8 estudios, incluido REDUCE y PCPT Reducción relativa del 25% y absoluta del 1.4% (3.5% vs 4.9%) en bx “for cause” salvo en REDUCE que no mostró diferencias Disminución todos los grupos de riesgo No datos de mortalidad cáncer-específica Mayor frecuencia de D.E, libido, ginecomastia y transt. eyaculatorios Wilt TJ 2010 BJU Int

¿Qué grupo de pacientes se beneficiarían de una quimioprofilaxis con finasteride? GRUPOS DE RIESGO ? anteced. familiares raza tacto positivo PSA elevado (>2.5?) VPSA incrementada biopsia previa negativa PINAG

Disminuyen pero no eliminan el riesgo CP No información de si disminuye mortalidad por cáncer No información más allá de 7 años Ventajas en síntomas de HBP con efectos 2º

FDA Summary: NNT. Si se trataran 200 varones habría una reducción de 3 tumores Gleason ≤6 y un aumento de 1 paciente con Gleason 8-10

Posible incremento tumores alto grado 9 junio 2011 Posible incremento tumores alto grado Descartar CP antes de iniciar tratamiento Atentos a cualquier elevación de PSA durante el tto Reportar efectos adversos No aprobación

Metaanálisis de antioxidantes 9 ECR con 165.000 pacientes Vitamina C, E, Selenio y Betacarotenos testados NO HAY EVIDENCIA de que los suplementos antioxidantes prevengan el cáncer de próstata Nutrition and Cancer 2010, 62:719-727

Cáncer de próstata y PSA entre los consumidores de estatinas en la Finish Prostate Screening Trial 23.230 pacientes sometidos a screening 38% menor incidencia de cáncer entre los consumidores de estatinas Dosis dependiente, mayor reducción de tumores de bajo grado y estadios iniciales de la enfermedad AUA 2011

Nuevas aportaciones en screening en cáncer de próstata ¿Screen or not to screen?

Screening PLCO 1993-2001, 10 centros de USA 76.693 varones (55-74 años) 7 años de seguimiento (10 a. 67%) PSA anual / 6 años. Tacto rectal anual 4 años vs cuidado habitual Punto corte biopsia: 4 ng/ml End-point principal: mortalidad cáncer-específica

Screening PLCO RR = 1.17 (IC 95%: 1.11-1.22) Compliance PSA: 85% 3452 cánceres en screening vs 2974 en grupo control (10 a.) RR = 1.17 (IC 95%: 1.11-1.22) A 10 años: 50 muertes por cáncer en screening vs 44 en grupo control RR = 1.13 (IC 95%, 0.83-1.50) No diferencia de muertes por otras causas

Screening PLCO demasiada contaminación (52% control y 86% cribado) resultados negativos en reducción de muertes por cáncer poco seguimiento

Screening ERSPC 182.160 varones (50-74 años); 162.387 (55-69 años) Seguimiento mediana: 9 años 8 países Corte de PSA: 3 ng/ml (4 en Italia y Finlandia) Intervalo de PSA cada 4 años (media de 2.1 por sujeto) Cumplimentación brazo de cribado: 82% Cumplimentación de biopsia: 85% Holanda, Bélgica, Finlandia, Suecia, Italia, España y Suiza. Portugal salió en el 2000 y Franci entró en el 2001 por lo que nose muestran sus resultados.

Screening ERSPC 8.2% vs 4.8% RR : 0.80 (IC 95% 0.65-0.98); p = 0.04 5990 cánceres en cribado vs 4307 en grupo control 8.2% vs 4.8% 214 muertes por cáncer en cribado vs 326 en (55-69 a.) RR : 0.80 (IC 95% 0.65-0.98); p = 0.04 Diferencia absoluta de 0.6 (3.5 vs 4.1/10000)

Screening ERSPC Si bien se reduce la mortalidad un 20%, se requiere el cribado de 1410 varones y el tratamiento de 48 para evitar una muerte por cáncer de próstata

Screening ERSPC Perjudicial?

Screening Puntos débiles del ERSPC Gran heterogeneidad de la serie Cribado cada 4 años con PSA ( 6 a. para tacto) Disminución mortalidad marginalmente signific. (0.04) con gran IC En algún país la contaminación grupo control alcanzó el 30% El diagnóstico correcto de las causas de muerte es complejo Fueron biopsias sextantes

Qué hay de nuevo en Screening (1) Un análisis posterior del ERSPC ajustado por adherencia al screening (no acudir) y por contaminación en el brazo placebo demostró que la reducción de la mortalidad por cáncer pudiera ser del 31% y no del 20% (HR: 0.69) Robol M, 2010 Eur Urol

Qué hay de nuevo en Screening (2) Un análisis de Kerkhof en 2010 demuestra una REDUCCIÓN DEL 25% EN EL PORCENTAJE DE TUMORES METASTÁSICOS (RR 0.75, 0.02) que alcanza el 32% (RR 0.68, 0.02) ajustando por no complianza y contaminación

Qué hay de nuevo en Screening (3)

Qué hay de nuevo en Screening (3)

Qué hay de nuevo en Screening (4) Un intervalo de 4 años para el screening es demasiado largo: no hay diferencia e.s en mortalidad global ni en mortalidad cáncer-específica entre los tumores diagnosticados en el espacio entre intervalos (intervals cancers) y los correspondientes del grupo control (HR: 1.12)

Qué hay de nuevo en Screening (5) PLCO 9565 muertes a 10 años (de 76.693 varones del PLCO) 164 muertes por cáncer de próstata En varones sin comorbilidad, o mínima, se observa disminución RR de muerte CE del 44% (HR: 0.56, es) NNT para prevenir una muerte a 10 años es de 5 En varones con al menos una comorbilidad no hay diferencia (HR: 1.43, ns)

Qué hay de nuevo en Screening (6): Estudio Göteborg

Qué hay de nuevo en Screening: estudio Göteborg

Qué hay de nuevo en Screening: estudio Göteborg

Qué hay de nuevo en Screening: estudio Göteborg Número necesario para diagnóstico (no necesariamente tratar) para salvar una vida es de 12 a 14 años (en mama es de 10 a 10 años) Difiere del ERSPC en edad (4 años más jóvenes), seguimiento (14 años), menor corte de PSA (2.5-3.4), menor intervalo de screening (2 vs 4 años), mayor compliance con la biopsia (93%), y menor contaminación al principio (3%) Importancia del seguimiento más estrecho en varones jóvenes con más años de seguimiento

¿Es esta posible reducción de la mortalidad de un 35-40% suficiente? Mortalidad anual por CP en el mundo 221.000 varones Posible prevención mediante screening de 77.350 muertes Cifras similares a otros tumores como la mama En USA supondría pasar de la segunda a la 5ª causa mortalidad

No olvidar……… La reducción de la mortalidad es modesta - Se duplica la probabilidad de cáncer (7% al 17%) con discreta reducción de la mortalidad (3% al 2,4%) Sobrediagnóstico (50%) es el principal problema - 70% tumores diagnosticados son de bajo riesgo - Diagnóstico implica tratamiento (90%) - Tratamiento en el 80% en >75 años en USA Existe pérdida de QoL en tratados en relación a los controles Se desconocen datos de SVCE ajustada a QoL USA: 12.9 billones USD gasto anual (11% de todos tumores)

Recomendaciones de la American Urological Association

Recomendaciones NCCN Guidelines PSA anual a partir de 40 años en población de riesgo Población NO de riesgo PSA a los 40 años y si es bajo repetir cada 5 años hasta los 50 años PSA anual entre 50-65 años A partir de los 65 disminuir en frecuencia Stop a los 75 años Biopsia si PSA >2.5 ng/ml % PSA libre <10% VPSA >0.35 ng/ml/año

Ser cautelosos El tiempo será fundamental para resultados No claro el corte de PSA pero la gente joven debe beneficiarse Probablemente no por encima de 75 años Diagnóstico no debe implicar siempre tratamiento ( ver resultados del PIVOT)

Muchas gracias…..