VIRUS DEL CHIKUNGUNYA 02 DE JULIO DE 2014

CHIKUNGUNYA. Enfermedad viral transmitida al humano por la picadura de moscos hembra infectadas con el virus, las especies transmisoras son Aedes aegypti y Aedes albopictus. Es un virus ARN, del género Alfavirus, familia Togaviridae, la enfermedad fue descrita por primera vez en Tanzania en un brote en 1952. Chikunguya es una voz del idioma Kimakonde que significa “doblarse” ya que los pacientes se encorvan debido a los dolores articulares. La enfermedad es originaria de África, a partir del 2004 alcanzó brotes epidémicos. En 2007 se notificó la transmisión en Europa.

ANTECEDENTES La fiebre chikungunya (CHIK) es una enfermedad emergente transmitida por mosquitos y causada por un alfavirus, el virus chikungunya (CHIKV). Esta enfermedad es transmitida principalmente por los mosquitos Aedes aegypti y Ae. albopictus, las mismas especies involucradas en la transmisión del dengue. Las epidemias de CHIKV han mostrado históricamente una presentación cíclica, con periodos interepidemicos que oscilan entre 4 y 30 años. Desde el año 2004, el CHIKV ha expandido su distribución geográfica mundial, provocando epidemias sostenidas de magnitud sin precedentes en Asia y África. Si bien algunas zonas de Asia y África se consideran endémicas para esta enfermedad, el virus produjo brotes en muchos territorios nuevos de las islas del Océano Indico y en Italia. Esta reciente reemergencia del CHIKV ha aumentado la preocupación y el interés respecto al impacto de este virus sobre la salud pública mundial.

ANTECEDENTES Ya en los años 1770 se reportaron epidemias de fiebre, rash y artritis semejantes a CHIK. Sin embargo, el virus no se aisló de suero humano y de mosquitos hasta una epidemia en Tanzania en 1952. Posteriormente ocurrieron brotes en África y Asia que afectaron principalmente a comunidades pequeñas o rurales. En Asia se aislaron cepas de CHIKV durante grandes brotes urbanos en Bangkok, Tailandia en la década de 1960, y en Calcuta y Vellore, India durante las décadas de 1960 y 1970. El riesgo de que se introduzca en las poblaciones de América es mucho mayor de lo que se había pensado, especialmente en áreas tropicales y subtropicales donde Ae. aegypti, uno de los principales vectores del CHIKV, esta ampliamente distribuido. La amplia distribución del vector, sumada a la falta de exposición al CHIKV de la población americana, pone a la Región en alto riesgo. Los grandes brotes resultantes podrían colapsar los sistemas de salud existentes y la infraestructura de salud publica, y entorpecer algunos aspectos de la organización social.

ANTECEDENTES Entre el año 2006 y 2010 se detectaron 106 casos confirmados por laboratorio o probables de CHIKV en viajeros que regresaban a los Estados Unidos, frente a solo 3 casos reportados entre 1995 y 2005. También ha habido *nueve casos importados de CHIK en los territorios franceses de las Américas desde 2006; tres en Martinica, tres en Guadalupe, y tres en Guyana. Hasta la fecha, ninguno de los casos relacionados con viajes ocasiono transmisión local, pero estos casos documentan un riesgo continuo de introducción y posible transmisión sostenida del CHIKV en las Américas. En 2004, un brote originado en la costa de Kenia se disemino durante los dos años siguientes a Comoros, La Reunión y muchas otras islas del Océano Indico. Se estima que ocurrieron 500,000 casos desde la primavera de 2004 hasta el verano de 2006. * Fuente: OMS, diciembre de 2013.

ANTECEDENTES La epidemia se propago desde las islas del Océano Indico hasta la India, donde ocurrieron grandes brotes en 2006. Una vez introducido, el CHIKV se disemino a 17 de los 28 estados de la India, infectando a más de 1.39 millones de personas antes de que terminara el año. El brote en la India continuo hasta 2010, con la aparición de nuevos casos en áreas no afectadas durante la fase inicial de la epidemia. Los brotes también se diseminaron desde la India hasta las islas Andaman y Nicobar, Sri Lanka, las Maldivas, Singapur, Malasia e Indonesia a través de viajeros que se encontraban en la fase viremia. La preocupación por la propagación del CHIKV alcanzo su punto máximo en el año 2007, cuando se detecto que el virus se estaba diseminando de forma autóctona (humano-mosquito-humano) en el norte de Italia, luego de ser introducido por un viajero viremico que regresaba de la India.

SIGNOS Y SÍNTOMAS La fiebre Chikungunya se caracteriza por la aparición súbita de fiebre, generalmente acompañada de dolores articulares. Otros signos y síntomas frecuentes son: dolores musculares, dolores de cabeza, náuseas, cansancio y erupciones cutáneas. Los dolores articulares suelen ser muy debilitantes, pero generalmente desaparecen en pocos días. La mayoría de los pacientes se recuperan completamente, pero en algunos casos los dolores articulares pueden durar varios meses, o incluso años. Se han descrito casos ocasionales con complicaciones oculares, neurológicas y cardiacas, y molestias gastrointestinales. Las complicaciones graves no son frecuentes, pero en personas mayores la enfermedad puede contribuir a la muerte. A menudo los pacientes solo tienen síntomas leves y la infección puede pasar inadvertida o diagnosticarse erróneamente como dengue en zonas donde este es frecuente.

SIGNOS Y SÍNTOMAS Frecuencia de los síntomas de infección aguda por CHIKV. Síntoma % Fiebre 76 – 100 Poliartralgias 71 – 100 Cefalea 17 – 74 Mialgias 46 – 72 Dolor de espalda 34 – 50 Nauseas 50 – 69 Vómitos 4 – 59 Rash 28 – 77 Poliartritis 12 – 32 Conjuntivitis 3 - 56

Manifestaciones atípicas de infección por Chikungunya. SIGNOS Y SÍNTOMAS Manifestaciones atípicas de infección por Chikungunya. Neurológico: Meningoencefalitis, encefalopatía, convulsiones, síndrome de Guillain-Barré, síndrome cerebeloso, paresia, parálisis, neuropatía. Ocular: Neuritis óptica, iridociclitis, epiescleritis, retinitis, uveitis. Cardiovascular: Miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardíaca, arritmias, inestabilidad hemodinámica. Dermatológico: Hiperpigmentación fotosensible, úlceras intertriginosas similares a úlceras aftosas, dermatosis vesiculobulosas. Renal: Nefritis, insuficiencia renal aguda. Otros: Discrasias sangrantes, neumonía, insuficiencia respiratoria, hepatitis, pancreatitis, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, (SIADH), hipoadrenalismo.

SIGNOS Y SÍNTOMAS Grupos de Alto Riesgo. El CHIKV puede afectar a mujeres y hombres de todas las edades, sin embargo, se considera que la presentación clínica varia con la edad, siendo los individuos muy jóvenes (neonatos) y los ancianos, mas propensos a desarrollar formas graves. Además de la edad, se han identificado las comorbilidades como factores de riesgo para una evolución desfavorable. En la mayoría de las infecciones por CHIKV que ocurren durante el embarazo el virus no se transmite al feto. Sin embargo, existen reportes puntuales de abortos espontáneos después de una infección por CHIKV en la madre. El riesgo mas alto de transmisión parece producirse cuando la mujer esta infectada en el periodo intraparto, momento en el que la tasa de transmisión vertical puede alcanzar un 49%. Los niños generalmente nacen asintomáticos y luego desarrollan fiebre, dolor, rash y edema periférico. Los individuos >65 años presentaron una tasa de mortalidad 50 veces mayor a la de los adultos mas jóvenes (<45 años).

ENFERMEDAD AGUDA Fuente: Preparación y Respuesta ante la Eventual Introducción del Virus Chikungunya en las Américas, OPS, 2011.

ENFERMEDAD AGUDA Fuente: Preparación y Respuesta ante la Eventual Introducción del Virus Chikungunya en las Américas, OPS, 2011.

ENFERMEDAD SUBAGUDA Y CRÓNICA Fuente: Preparación y Respuesta ante la Eventual Introducción del Virus Chikungunya en las Américas, OPS, 2011.

ENFERMEDAD SUBAGUDA Y CRÓNICA Fuente: Preparación y Respuesta ante la Eventual Introducción del Virus Chikungunya en las Américas, OPS, 2011.

TRANSMISIÓN El virus se transmite de una persona a otras por la picadura de mosquitos hembra infectadas. Generalmente los mosquitos implicados son Aedes aegypti y Aedes albopictus dos especies que también pueden transmitir otros virus, entre ellos el del dengue. Estos mosquitos suelen picar durante todo el periodo diurno, aunque su actividad puede ser máxima al principio de la mañana y al final de la tarde. Ambas especies pican al aire libre, pero Aedes aegypti también puede hacerlo en ambientes interiores. La enfermedad suele aparecer entre 4 y 8 días después de la picadura de un mosquito infectado, aunque el intervalo puede oscilar entre 2 y 12 días.

TRANSMISIÓN La fiebre chikungunya se ha detectado en casi 40 países de Asia, África, Europa y las Américas. Fuente: OMS, 2012

PAÍSES Y TERRITORIOS DE LAS AMÉRICAS CON CASOS AUTÓCTONOS E IMPORTADOS, 2014 Fuente: OMS, semana epidemiológica número 23, 2014

CASOS DE CHIKUNGUNYA EN LAS AMÉRICAS Fuente: OMS, semana epidemiológica número 26, 2014

CASOS DE CHIKUNGUNYA EN LAS AMÉRICAS Fuente: OMS, semana epidemiológica número 26, 2014

DEFINICIONES OPERACIONALES DE CASO CASO SOSPECHOSO: Paciente con inicio de fiebre aguda >38,5 oC y artralgia grave o artritis no explicada por otra condición médica, que reside en o ha visitado áreas epidémicas o endémicas entre las dos semanas previas al inicio de los síntomas. CASO CONFIRMADO: Cualquier caso sospechoso con resultado positivo en alguno de los siguientes ensayos: -Detección de ácidos nucleicos (RT-PCR). -Aislamiento viral (en BSL3). -Detección de IgM (en muestra aguda), seguida de un ensayo de neutralización positivo. -Seroconversión (ELISA IgM/IgG) o aumento en el título de anticuerpos por neutralización en muestras pareadas. CDC/OPS. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus Chikungunya en las Américas. Washington D.C., 2011.

RECOLECCIÓN Y ENVÍO DE MUESTRAS Selección de muestras (áreas donde no se ha demostrado circulación): Muestras negativas para dengue, en pacientes con artralgia grave o artritis no explicada por otra condición médica. Muestras de pacientes que cumplan con la definición de caso sospechoso, provenientes de áreas sin actividad de dengue. Conglomerados de pacientes con fiebre y artralgias graves. Tipo de muestra: Suero. Fase aguda: Hasta 8 días tras el inicio de síntomas. Fase convaleciente: 10 – 15 días tras el inicio de síntomas. Conservación de la muestra: Mantener refrigerada (2 – 8 oC) si va ser procesada (o enviada a un laboratorio de referencia) dentro de 48 horas. Mantener congelada (-10 a -20 oC) si va a ser procesada después de las primeras 48 horas. Mantener congelada (-70 oC) si va a ser procesada después de una semana. La muestra se conserva adecuadamente durante periodos prolongados de tiempo. CDC/OPS. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus Chikungunya en las Américas. Washington D.C., 2011.

DIAGNOSTICO Para establecer el diagnóstico se pueden utilizar varios métodos, las pruebas serológicas, como la inmunoadsorción enzimática (ELISA), pueden confirmar la presencia de anticuerpos IgM e IgG contra el virus chikungunya. Las mayores concentraciones de IgM se registran entre 3 y 5 semanas después de la aparición de la enfermedad, y persisten unos 2 meses. Las muestras recogidas durante la primera semana tras la aparición de los síntomas deben analizarse con métodos serológicos y virológicos (RT-PCR). El virus puede aislarse en la sangre en los primeros días de la infección. Existen diversos métodos de reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa (RT–PCR), pero su sensibilidad es variable. Algunos son idóneos para el diagnóstico clínico. Los productos de RT–PCR de las muestras clínicas también pueden utilizarse en la genotipificación del virus, permitiendo comparar muestras de virus de diferentes procedencias geográficas.

ALGORITMO PARA CHIKV CDC/OPS. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus Chikungunya en las Américas. Washington D.C., 2011.

TRATAMIENTO No hay ningún medicamento antivírico específico contra virus CHIK. El tratamiento es sintomático. El paracetamol es el medicamento de elección hasta que otras etiologías como el dengue se descarten. Se pueden usar otros analgésicos como los antiinflamatorios no esteroideos o los narcóticos si el paracetamol no proporciona alivio. Durante la etapa aguda de la enfermedad, generalmente, los esteroides no están indicados debido a los efectos adversos. Debe evitarse la aspirina debido al riesgo de hemorragia o síndrome de Reye. Se recomiendan formas leves de ejercicio y fisioterapia en la fase de recuperación. Debe instituirse tratamiento en todos los casos presuntos sin esperar la confirmación serológica o vírica. Durante una epidemia, no es necesario que se realicen pruebas virológicas/serológicas a todos los casos. Todos los casos sospechosos deben mantenerse bajo mosquiteros durante el período febril. Las comunidades en las zonas afectadas deben sensibilizarse sobre las medidas de control de mosquitos que deben ser adoptadas en el hospital y el domicilio. No existe vacuna contra el virus de Chikungunya.

PREVENCIÓN Y CONTROL La prevención y el control se basan en la reducción del número de depósitos de agua naturales y artificiales que puedan servir de criadero de los mosquitos. Para ello es necesario movilizar a las comunidades afectadas, en brotes se pueden aplicar insecticidas para matar los moquitos adultos, así como también el uso de insecticidas para tratar el agua de los depósitos a fin de matar las larvas inmaduras. Se recomienda llevar ropa que reduzca al mínimo la exposición de la piel a los vectores, usar repelentes en la piel o a la ropa, respetando estrictamente las instrucciones de uso del producto. Para quienes duerman durante el día, sobre todo los niños pequeños, los enfermos y los ancianos, los mosquiteros tratados con insecticidas proporcionan una buena protección. Las personas que viajen a zonas de riesgo deben adoptar precauciones básicas: uso de repelentes, pantalones largos y camisas de manga larga, mosquiteros en las ventanas y pabellones para dormir.

POR SU ATENCIÓN, MUCHAS GRACIAS M.V.Z. ÁNGEL FERNANDO ARTEAGA ORTIZ COORDINADOR ESTATAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE VECTORES Y ZOONOSIS SUBDIRECCIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA Tel. 7170225 ext. 2231 Tel. directo 7188570 arteagaortizfernando@yahoo.com.mx hidalgotran@yahoo.com.mx hidalgotran@gmail.com