PEDIATRÍA BASADA EN LA EVIDENCIA Dra. Ana Benito Herreros CS TACO

PEDIATRÍA BASADA EN LA EVIDENCIA “Es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia (pruebas) científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales” Sacket et al, BMJ 1996;312:71-2

Nuestros conocimientos se deterioran Nuestros conocimientos se deterioran rápidamente Semivida (5 – 10 años) Nuestros recursos de búsqueda son imperfectos Libros Retraso en incorporar y retirar recomendaciones Revistas científicas Volumen / Errores metodológicos / Lagunas Opinión de colegas (¡expertos!)

La MBE es un método de trabajo que puede ser practicado por cualquier profesional sanitario que lo desee. Su principal objetivo es alcanzar un nivel adecuado de actualización de nuestros conocimientos. La MBE requiere un conjunto mínimo de habilidades que no es difícil adquirir. La MBE no es una secta, no es un tema reservado a estadísticos, metodólogos y otros “seres extraños”. NO ES MÁS QUE UNA SIMPLE METODOLOGÍA DE TRABAJO

Pasos de la MBE 1- Formulación de una duda que surge durante la consulta en forma de pregunta clínica. 2- Realización de una búsqueda bibliográfica para encontrar algún artículo o artículos que puedan responderla. 3- Valoración crítica del artículo o artículos recuperados (análisis de la validez y de la relevancia clínica de sus resultados). 4- Aplicación de los resultados de los estudios válidos y útiles al paciente en que surgió la pregunta. 5-Evaluación de la eficacia de los pasos 1-4 para mejorar la próxima vez

ECCs Opinión de expertos JERARQUÍA DE EVIDENCIAS REVISIONES SISTEMÁTICAS. META-ANÁLISIS. Sinopsis de Evidencias temáticas Valoración critica de artículos individuales ECCs Jerarquía de Evidencias basada en la CALIDAD DE LAS PRUEBAS. Mirando con mayor detalle esta división inicial, dentro de cada una de las dos categorías pueden establecerse niveles de evidencias y calidad de los estudios. Ello permite establecer una estructura jerárquica piramidal, con emplazamiento descendente de las fuentes, según el nivel de mayor a menor de su nivel de evidencias. Esto constituyen la famosa pirámide de jerarquía de fuentes bibliográficas. Estudios de cohortes. Estudios transversales. Estudios de series de casos / Informe de casos Opinión de expertos 7 7

Caso clínico Niña de 11 días que acude a revisión programada, para apertura de Hª. En ella consta la apreciación de dilatación pielocalicial prenatal y la solicitud de ecografía de control en el servicio de neonatología, pero que por alguna razón no se realizó. No constan mas datos

Primer paso: formulación de una pregunta clínica

Pregunta clínica en RN , con diagnóstico de dilatación pielocalicial prenatal ¿Cuándo es mas conveniente el control ecográfico? ¿para que? Diagnostico de malformaciones renales (obstrucción , RVU…) que conlleven daño renal permanente.

Construcción de una pregunta clínica estructurada Or Paciente o problema de interés Intervención de interés Intervención de comparación Resultado de interés RN con ectasia piélica prenatal Realización de ecografías seguimiento Número y tiempo de ecografías ¿otras pruebas? ¿nada? Diagnostico de malformaciones que precisen intervención

Construcción de una pregunta clínica estructurada; formulación de la pregunta En RN con diagnóstico de ectasia piélica ¿es preciso el control neonatal con ecografía de forma precoz? ¿son necesarias otras valoraciones?

En resumen… No tengas miedo de reconocer lo que no sabes. Transforma las necesidades de información en una pregunta bien planteada Divídela en sus componentes Construye una pregunta bien estructurada

Pasos de la MBE 1- Formulación de una duda que surge durante la consulta en forma de pregunta clínica. 2- Realización de una búsqueda bibliográfica para encontrar algún artículo o artículos que puedan responderla. 3- Valoración crítica del artículo o artículos recuperados (análisis de la validez y de la relevancia clínica de sus resultados). 4- Aplicación de los resultados de los estudios válidos y útiles al paciente en que surgió la pregunta. 5-Evaluación de la eficacia de los pasos 1-4 para mejorar la próxima vez

BUSQUEDAS BIBLIOGRÁFICAS ¿Dónde BUSCAMOS LA INFORMACIÓN?

Tipos de fuentes de información Artículos originales de cualquier tipo: ECA, casos-controles,… Primarias Hemos de hacer la valoración crítica Conocimientos Tiempo Secundarias Alguien ha hecho la valoración crítica por nosotros Publicaciones de art. valorados criticamente, RS, GPC,…

Bases de datos (BD) y otros recursos de MBE: ¿qué son? BD que contienen información médica “filtrada”. La información de estos recursos ha sido sometida a un riguroso filtro de valoración crítica (VC). Cuando se hace VC, se valora: 1º) la calidad (validez) del diseño del estudio. Si este diseño es adecuado (cumple con unos criterios explícitos de validez), se valora: 2º) la relevancia clínica de sus resultados (su aplicabilidad a la práctica clínica diaria) Estos dos filtros en serie pueden rechazar hasta el 98% de la literatura médica publicada.

Las Bases Datos secundarias: Ofrecen información de mayor calidad. La búsqueda bibliográfica es más simple. Por ello son el primer recurso a utilizar a la hora de intentar responder una pregunta clínica.

Orden de validación de las fuentes de información Colaboración Cochrane Biblioteca Cochrane Plus Otras fuentes de publicaciones secundarias TRIP Database Excelencia Clínica Guíasalud Bases de datos tradicionales Medline (PubMed) Embase Consulta a expertos Libros Internet

TRIP Database Es un metabuscador de publicaciones secundarias Busca simultáneamente en decenas de bases de datos De interés para nosotros: recuperación de GPC, resúmenes basados en la evidencia y revisiones sistemáticas

BACKGROUND: Renal pelvis dilatation (RPD) occurs in 1% of fetuses BACKGROUND: Renal pelvis dilatation (RPD) occurs in 1% of fetuses. Severe RPD (>15 mm) is frequently associated with urinary tract pathology. For the majority with mild (5 to 9 mm) to moderate (10 to 15 mm) RPD, however, there is uncertainty about the risk of abnormalities and how much postnatal investigation is required. Study design: Systematic review of cohort studies of fetuses with RPD < or = 15 mm and metaregression to estimate risks of postnatal RPD, obstruction, and VUR. RESULTS: Of 506 potentially relevant papers, 18 met the inclusion criteria

MATERIALS AND METHODS: Maximum fetal renal pelvic dilatation was prospectively measured at a single center between 1990 and 2003. Dilatation 4 mm or greater at less than 33 weeks of gestation, or 7 mm or greater at more than 33 weeks was the threshold for inclusion in the study. Postnatal evaluation included ultrasound and voiding cystourethrogram. Postnatal data included vesicoureteral reflux incidence and grade, and caliceal and ureteral dilatation on ultrasound.

Es el TRIP Database español Excelencia clínica Es el TRIP Database español

Mis conclusiones No existe actualmente una opinión unánime del mejor seguimiento para los niños y niñas diagnosticados de dilatación de la pelvis renal en la época prenatal, sobretodo en los casos leves y moderados

Mis conclusiones Es importante valorar de forma diferente la dilatación en base a EG en la que se presentó, siendo mas grave cuanto mas precoz. Valoración Leve (de 5 a 9 mm) Moderada (10 a 15 mm) Grave (superior a 15mm) Sens 73% especif 82% para diagnostico de hidronefrosis)

Mis conclusiones Se debe realizar una nueva ecografía posnatal, ya que un porcentaje desaparecen. No está indicado hacer CUMS u otra prueba en los leves y moderados (y probablemente en ningún caso) Parece prudente sospechar ITU con pequeños síntomas Parece prudente realizar otra alrededor del año de vida, o antes si hay ITU.

EMBASE.com EMBASE.com indiza más de 7000 revistas (en biomedicnia: incluye todas las de MEDLINE y unas 1800, generalmente no cubiertas bien por MEDLINE) de > 70 paises. Se trat de una BD com mas de 20 milliones de documentos (referencias y abstracts). Los contenidos médicos de MEDLINE suponen un 40 % de los presentes en EMBASE. Permite acceso a los artículos a texto completo. Actualización semanal. Cobertura temporal : >1974 (Medline >1966) La mejor cobertura sobre farmacología ( investigación farmaéutica, nombre comerciales de productos farmacéuticos, BD de fármacos). Se la considerá el equivalente europeo de PubMed/MEDLINE (sede en Europa / cobertura preferente de revistas de Europa y Asia). DIFERENCIA IMPORTANTE: no acceso libre y gratuito (Entidad privada / no pertenece a la administración pública como PubMED / MEDLINE) Permite aplicar filtro para fuentes MBE (RS / RS de la Cochrane / Metaanálisis…) LAS REVISTAS IMPORTANTES PEDIÁTRICAS (incluidas las europeas) están todas indizadas en MEDLINE. 40

Muchas gracias por la atención