1 Prevención y Reducción de Factores de Riesgo en el Paciente con Infección por VIH Jornadas 2011 de Actualización en Atención Farmacéutica al Paciente con Patologías Víricas Madrid, 12 de Mayo de 2011 Santiago Moreno Hospital Ramón y Cajal Madrid

Causas de muerte en la Cohorte Suiza en 3 períodos: Comparación con la Población General Ruppik M, et al. CROI Abstract 789

Mortalidad por causas no SIDA  Neoplasias no definitorias de SIDA  Enfermedad cardiovascular  Hepatopatía terminal

Mortalidad por causas no SIDA  Neoplasias no definitorias de SIDA  Enfermedad cardiovascular  Hepatopatía terminal

Neoplasias no definitorias de SIDA Mayor frecuencia en VIH+ que en población general Patel P, et al. Ann Intern Med. 2008;148: Cancer Type, Observed Rate per 100,000 Person- Years (95% CI) ASD/HOPS (157,819 Person-Years) SEER (334,802,121 Person-Years) SRR* (95% CI) Anal51.4 ( )1.5 ( )42.9 ( ) Vaginal33.9 ( )3.2 ( )21.0 ( ) Hodgkin’s lymphoma51.4 ( )3.3 ( )14.7 ( ) Liver31.7 ( )5.3 ( )7.7 ( ) Lung88.8 ( )67.5 ( )3.3 ( ) Melanoma24.7 ( )18.4 ( )2.6 ( ) Oropharyngeal33.0 ( )16.1 ( )2.6 ( ) Leukemia15.2 ( )12.2 ( )2.5 ( ) Colorectal47.0 ( )52.0 ( )2.3 ( ) Renal14.0 ( )13.0 ( )1.8 ( ) Prostate32.7 ( )173.5 ( )0.6 (0.4-08) *Calculated as ASD/HOPS to SEER populations.

Cancer Type, SIR Per 100,000 Person-Yrs ASD/HOPS (157,819 Person-Yrs) P Value* AIDS-defining cancers  Kaposi sarcoma <.001  NHL <.001  Cervical NS Non-AIDS–defining cancers  Anal <.001  Hodgkin lymphoma  Liver NS  Lung NS  Melanoma <.05  Oropharyngeal NS  Colorectal  Breast NS  Prostate Patel P, et al. Ann Intern Med. 2008;148: HIV-infected population had higher incidence of several types of non-AIDS–defining cancers Relative incidence of anal cancer significantly increased over time compared with general population Neoplasias no definitorias de SIDA Evolución en el tiempo

La incidencia acumulada de neoplasias definitorias descendió de forma muy acusada durante la era TARGA ( ) mientras que las no definitorias de Sida aumentaron Incidencia acumulada (5 años) de neoplasias en pacientes con Sida (NCI, EE.UU) Simard et al. 17th CROI. San Francisco Febrero Abstract H-(27)

(*) No fue posible hacer análisis ajustados por potenciales confusores (Ej. tabaco). Incidencia acumulada (5 años) de algunas neoplasias no definitorias de Sida (NCI, EE.UU) Simard et al. 17th CROI. San Francisco Febrero Abstract H-(27) La incidencia acumulada de cáncer anal, linfoma de Hodgkin, hepatocarcinoma y cáncer de pulmón aumentó significativamente durante la era TARGA ( ) (*)

Cohorte de veteranos: la infección VIH es un factor de riesgo independiente para desarrollar cáncer de pulmón Sigel et al. 17th CROI. San Francisco Febrero Abstract H-(30) Análisis de la cohorte VACS (veteranos, EEUU). – Pacientes con VIH (n=33.420) y sin VIH (n=66.840) emparejados por edad, sexo, año, raza y centro (2:1). – Identificación cáncer de pulmón mediante Códigos CIE-9. – Análisis de confusores, incluyendo cuantificación del consumo de tabaco (NVLH survey, 1999). La infección por el VIH duplica el riesgo de cáncer de pulmón después de ajustar por otros factores de riesgo tradicionales, incluyendo tabaco y EPOC.

Patel P et al. CROI Abstract 867 Cáncer en personas con infección por VIH en la era HAART (Cohorte HOPS, n=7974): Incidencia

Cáncer en personas con infección por VIH en la era HAART (Cohorte HOPS): edad y CD4 (n=7974) Patel P et al. CROI Abstract 867

n Retrospective database analysis of 19,280 HIV-infected patients; 202,313 HIV-uninfected patients Adjusted HR*HIV Infected CD4+ Cell Count, cells/mm 3 < ≥ 500P Value Any infection related12.8 † 5.9 † 3.2 † <.001 Anal164.2 † 83.1 † 34.2 † <.001 Hodgkin’s lymphoma55.0 † 11.0 † 11.6 † <.001 Oral/pharyngeal3.1 † 1.9 ‡ Any infection unrelated1.8 † Lung2.1 ‡ Colorectal2.2 ‡ *Adjusted for age, sex, smoking, overweight, alcohol/drug abuse, viral hepatitis; reference = uninfected cohort. † P <.001 relative to uninfected. ‡ P <.05 relative to uninfected. Impact of Current CD4+ on Non-AIDS– Defining Cancer Risk Silverberg M, et al. CROI Abstract 28.

En el análisis multivariante el uso de TAR y un nadir de CD4+ < 200 mm 3, se asociaron con un aumento en el riesgo de desarrollar un TNDS Pulmón, ano, cabeza y cuello, pulmón y Hodgkin

Neoplasias no relacionadas con el SIDA Incidencia e impacto del TAR (Metaanálisis) Although the rate of ADCs continues to fall, the rate of NADCs is rising and now accounts for the majority of cancers in HIV-infected persons. The development of NADCs is associated with increasing age among HIV patients. HAART use is protective for ADCs, but did not significantly impact NADCs. Crum-Cianflone N. AIDS 2009; 23:41-50-

NeoplasiaPrevenciónScreeningDetección Precoz Cáncer de pulmónNo fumar-Rx tórax Hodgkin--- Cáncer analDisminuir la exposición sexual Vacuna VPH Citología anal Detección VPH Citología anal Detección VPH HepatocarcinomaVacuna VHB Tratamiento VHB y VHC No alcohol α-fetoproteina Eco abdominal Cáncer de pielDisminuir la exposición solar Examen cutáneoExámen cutáneo Engels EA modificado. AIDS 2009; 23: Es fundamental el diagnóstico precoz de la infección por VIH Neoplasias no relacionadas con el SIDA Prevención y Diagnóstico Precoz

Mortalidad por causas no SIDA n Neoplasias no definitorias de SIDA n Enfermedad cardiovascular n Hepatopatía terminal

18 Hombres * * * * * † Mujeres † † † 1994–2000 *p<0.01; † p<0.05 Currier JS et al. JAIDS. 2003; 33: >75 Grupo de edad (años) Incidencia de ECV por 100 pac-a Infectados por VIH (n=20,742) No infectados por VIH (n=970,259) >75 Grupo de edad (años) Incidencia de ECV por 100 pac-a Infectados por VIH (n=7771) No infectados por VIH (n=2,084,437) El riesgo de enfermedad CV está aumentado en los adultos jóvenes infectados por VIH

19 Indices IAM por grupo de edad en pacientes infectados y no infectados por VIH Triant VA, et al. J Clin Endocrin Metab. 2007;92:  Índices de IAM agudo determinado en pacientes infectados por VIH y pacientes no infectados por VIH en –Índices globales por personas-año mayores en pacientes infectados por VIH vs pacientes no infectados por VIH: vs Grupo de edad (años) Índices por Personas-año Infectados por VIH No infectados por VIH * * * *p<0.005 * *

20 La incidencia de IAM aumenta con la duración del tratamiento antirretroviral Eventos PYFU Total RR por año de TAR: Univariable: 1.16 [ ] Ajustada: 1.16 [ ] Ninguno< > Exposición a TAR (años) IM por 1000 PY (IC 95%) D:A:D study: Friis-Møller et al, CROI 2006 Estudio D:A:D

Mortalidad st cuatrimestre (n=405) SIDA Cáncer VHC Cardiovascular Suicidio Infección no-SIDA Accidente VHB Neurológica Sobredosis Pulmonar Renal Hepática Psiquiátrica TAR Otras Desconocida Proporción (%) Mortalidad 2000 (n=964) Lewden C, et al. Int J Epidemiol. 2005;34:121–130. Lewden C et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2008; 48: SIDA Cáncer VHC Cardiovascular Bacterias Suicidio Hepática Accidente Sobredosis Yatrogénica VHB Metabólica Otras infecciones Proporción (%) Desconocida Enfermedad CV es una causa de muerte poco frecuente en VIH+: Francia

Smith C, et al. CROI Abstract 145 Enfermedad CV es una causa de muerte poco frecuente en VIH+: DAD Bacterial Infection Acidosis láctica / Pancreatitis Renal 32% 14% 12% 11% 5% 7% 1% 5% SIDA Hepática Neoplasias No-SIDA Enfermedad CV Suicidio Otras / Desconocido Bacterias

Incidencia de IAM (por 1000 PYFU) No. IAM PYFU Friis-Møller, et al. N Engl J Med Nov 20;349(21): Friis-Møller, et al. N Engl J Med. 2007;326: D:A:D Study Group. The Lancet, 2008; 371, (9622): Lundgren J & DAD Study Group et al CROI 2009 LB abstract 44 Incidencia baja y estable de IAM en VIH+: Estudio DAD

* causas de muerte agrupadas según la clasificación del Institut d’Estadistica de Catalunya Martinez E et al. HIV Med. 2007; 8 (4): Menos muertes de causa CV en VIH+ que en la población general n (%) Causa de muerte*VIH+ en TAR (n=235) Población Cataluña años (n=75,367) Infecciones no bacterianas, no tuberculosis53 (23)467 (0.6) Infecciones32 (14)354 (0.5) Tuberculosis19 (8)143 (0.2) Linfoma22 (9)1436 (2) Neoplasia no linfoma26 (11)33161 (44) Enfermedad CV14 (6)14320 (19) Enfermedad hepática53 (23)1507 (2) Suicidio3 (1)2216 (3) Accidente2 (1)9798 (13)

NNANIP NVP3TC/FTC ABC TDF ATV FPV EFVAZT ddI ATVr DRVr SQVr LPVr FPVr d4TIDVr TPVr RTV (dosis plenas) 25 Impacto metabólico de diferentes antirretrovirales: Guías de la EACS Lundgren J.D., et al., HIV Med 2008;9(2): Menor Mayor Menor Mayor * Los datos actuales sugieren que ENF, RAL, MVC tienen escaso impacto metabólico

Asociación de TAR y otros factores de RCV con la tasa de infarto de miocardio: modelo multivariado D:A:D Study Group. N Engl J Med Exposición a TAR (por cada año) Edad (por cada 5 años) Sexo masculino Enfermedad CV previa Fumador actual o previo Tasa relativa de Infarto de Miocardio (IC 95%) (escala logarítmica) RR 1.26 (95% CI: 1.12–1.41); P< RR 1.38 (95% CI: 1.26–1.50); P<.001 RR 1.99 (95% CI: 1.04–3.79); P=.04 RR 5.84 (95% CI: 3.51–9.72); P<.001 RR 2.17 (95% CI: 1.30–3.62); P=.007 Los factores clásicos tuvieron un riesgo relativo mayor que TAR en el estudio DAD

Factores de RCV clásicos en D:A:D (análisis 2009) 27 Lundgren J, 16th CROI 2009 Características en el momento de IAM/último control Con IAM Sin IAM Número de pacientes Sexo masculino; % Edad (años); media4944 IMC > 26 kg/m 2 ; % Fumador actual; % Ex fumador; % Evento CV previo; % Historia familiar de EC; % Diabetes; % Alguna hipertensión; % Uso de med. hipolipemiante; % Alguna dislipemia; % Predicción a 10 años de riesgo de EC: Moderado30.3 %14.5 % Alto18.1 %4.2 %

DADFrench Cohort IAM (n=580) No IAM (n=32728)IAM (n=289) No IAM (n=884) Edad (años) (mediana) (ajustado) Sexo masculino (%) (ajustado) Fumador actual (%) ECV previa (%)2030 (predefinido)0 Hª familiar ECV (%) Diabetes mellitus (%) HTA (%) Dislipemia (%) Hipercolesterolemia (%) Framingham score Moderado (10-20%) (%) Alto (≥20%) (%)184-- Nº factores riesgo CV 0 (%)--118 ≥3 (%) Lundgren et al, CROI 2009,abstract 44LB : Lang et al, CROI 2009,abstract 43LB Los pacientes VIH+ con IAM tienen mayor prevalencia de factores clásicos de riesgo CV

Manejo del RCV en la infección por VIH n Disminuir factores de riesgo para ECV —Tabaco —Hipertensión arterial n Sustitución de fármacos ARV por otros con mejor perfil lipídico/CV — ¿Suspensión de ABC, ddI, LPVr, FPVr? — Sustitución de IP por NAN o por ATV — Sustitución de AN timidínico por TDF o ABC n Tratamiento farmacológico hipolipemiante 29

Mortalidad por causas no SIDA n Neoplasias no definitorias de SIDA n Enfermedad cardiovascular n Hepatopatía terminal

EXPOSICION A VIRUS DE HEPATITIS % Prevalencia en España de hepatopatía crónica por VHB en coinfectados VIH: 5-7%

Causas de muerte en la Cohorte Suiza en 3 períodos: Comparación con la Población General Ruppik M, et al. CROI Abstract 789

* causas de muerte agrupadas según la clasificación del Institut d’Estadistica de Catalunya Martinez E et al. HIV Med. 2007; 8 (4): n (%) Causa de muerte*VIH+ en TAR (n=235) Población Cataluña años (n=75,367) Infecciones no bacterianas, no tuberculosis53 (23)467 (0.6) Infecciones32 (14)354 (0.5) Tuberculosis19 (8)143 (0.2) Linfoma22 (9)1436 (2) Neoplasia no linfoma26 (11)33161 (44) 14 (6)14320 (19) Enfermedad hepática53 (23)1507 (2) Suicidio3 (1)2216 (3) Accidente2 (1)9798 (13) Causas de muerte en población VIH+ y Población general Enfermedad cardiovascular

La respuesta virológica sostenida a interferón (IFN) + ribavirina (RBV) puede reducir la progresión de la infección por el VIH y la mortalidad no hepática en coinfectados por VHC (Gesida 3603) Berenguer et al. 17th CROI. San Francisco Febrero Abstract H-(167)

n Factores de riesgo generales —Plantear vacunaciones (VHB) —Insistir en la abstinencia de alcohol —Evitar hepatotóxicos n Factores específicos —Tratamiento antirretroviral —Tratamiento hepatopatía Prevención de la mortalidad por hepatopatía

Gracias por vuestra atención