Refracción Pediátrica Dr. Jason A. Penniecook R2

Desarrollo Visual Edad Hazañas AV <3 meses Parpadea a la luz< fija y sigue un objeto de 5 cm. Ojos se mueven deambulantemente 20/200 3 meses Fija y sigue objeto de 2.5 cm; parpadea a las amenzas, gira los ojos de prono a supino 20/50 6 meses Alcanza objetos cercanos, se sienta solo 8 meses Gatea 1 Año Busca juguetes, camina 3 años AV subjetiva, conoce colores, copia círculo 20/30 4 años Copia una cruz, dibuja un hombre 6 años AV snellen es posible 20/20

El estado Refractivo Ocular

Variables del Estado Refractivo Ocular Potencia Refractante de la córnea Profundidad de la cámara anterior Potencia refractante del cristalino Longitud Axial El Estado refractivo depende de los 4 factores estipulados. Su interdependencia hace que la distribución no sea normal; en otras palabras hay más ojos emétropes de lo que normalmente encontraríamos. Córnea: Poder Refractivo al nacer= Se incrementa a a partir de los tantos años. Cristalino: Aumenta de grosor (y poder con la edad). Longitud Axial: Regulada por la imagen retinal.

Emetropización Proceso responsable de que se produzcan una mayor cantidad de ojos emétropes de lo que se esperaría si se tratara de un proceso al azar. Implica uno ó más de los sig. mecanismos: Longitud axial y profundidad de la C.A. Longitud axial y curvatura corneal. Longitud axial y poder refractante del cristalino

Emetropización Factores de Van Alphen (1961) Factor Tamaño: Curvatura Corneal y Long. Axial Factor Expansión: Long. Axial, prof. de C.A. y potencia del cristalino. Factor de Descarrilamiento: Expansión insufciente, suficiente ó excesiva (todas las variables). Factor más importante parace ser el de expansión

«el ojo es esencialmente un mecanismo de autofoco, [en el cual] la emetropía es producida por el control subcortical del tono del músculo ciliar y la ametropía es producida por factores que interfieren con el mecanismo» Van Alphen

Crecimiento del Ojo «Desde el nacimiento hasta la edad adulta el ojo crece aproximadamente 8 mm en longitud axial (desde una media de 16 a 24mm), lo que implica una reducción de la potencia refractiva de 20 a 30 D»

Cambios en la refracción ocular con la edad

Bebés prematuros Peso Fondo de Ojo Miopía Estabilidad >1700 Maduro Entre las 4 y 10 semanas. <1250 Inmaduro 10 a 20 D Fluctúa hasta 20 D hasta estar cerca de 0 al año. El ojo miope de un bebé prematuro es un ojo subdesarrollado. (Curvatura corneal más cerrada y longitud axial corta.) Se sugiere también un papel de la turbidez de medios. Goss (1985) Fledelius 1981: N=137 daneses, 18 años de edad, mitad nacidos con bajo peso al nacer (menos de 2kg) mitad a término. Goss 1985: Revisión Bibliográfica

Recién Nacido El rango va desde +8.00D hasta -7.00D 25% de los casos miopes. La edad de desarrollo tiene un efecto sobre la refracción ocular en el recién nacido.

Edad Preescolar Crecimiento extremadamente rápido. Dimensiones del adulto a los 3 años. Aumento de la longitud axial de aprox. 5 mm entre el nacimiento y los 3 años, y 1 mm en los siguientes 10 años. Distribución normal con media entre -3.00D y +4.00D

Estrechamiento de distribución de la refracción Primeros 5 años de vida Pág. 39

Edad Escolar Hallazgos basados en estudios transversales 6 años Zadnik, Mutti, Friedman y Adams (1993) 6 años 12 años Defecto Refractivo 0.75 D 0.25 D Potencia Corneal 44.5 D 43.75 D Potencia Cristalino 21.75 D 20 D Profundidad C.A. 3.5 mm 3.8 mm Profundidad C.P. 15 mm 16 mm Longitud Axial 22 mm 23 mm No estudios longitudinales. Se tiene un promedio general pero no se siguen a los mismos niños así que no se sabe cuanto cambia realmente.

Edad Escolar Hallazgos basados en estudios Longitudinales Refracción a edades entre 5 y 6 años Predicción para edades entre 13 y 14 años Miopía Miopía permanecerá y prob. Aumentará Hipermetropía >1.5 D Prob. Permanecerá hipermétrope Hipermetropía 0.5-1.25 D Alta prob. De emetropía Entre 0 y +0.50 D Alta prob. De miopía Entre 0 y +0.50D y astigmatismo vs. Regla Mayor prob. De llegar a ser miope a esta edad

Examen físico

Materiales Cartillas apropiadas Retinoscopio Oftalmoscopio Directo Lámpara Objetos para fijación Caja de Pruebas con lentes cóncavos, convexos y prismáticos

Pruebas Esquiascopía Esquiascopía bajo cicloplejia Brückner Hirschberg Krimskey Cover

Esquiascopía Visualizar sombras reflejadas desde la retina al pasar un haz de luz. Se neutraliza el reflejo colocando lentes esféricas frente al ojo.

Esquiascopía bajo cicloplejia Colocar 1 gota de anestésico (arde menos y distorciona el epitelio facilitando la absorción) Ciclopentolato 1% con fenilefrina 2.5% (2 dosis 1 cada 5 minutos. 3 Dosis en iris oscuros). Realizar refracción y prueba subjetiva después de esperar 30-40 min. Tabién se puede utilizar Atropina

Brückner Cresciente Inferior indica miopía Cresciente Superior indica hipermetropía

Cover - Uncover

Hircshberg 1 mm = 7 grados = 15 D

Utilización de prismas para medir estrabismo Krimsky Utilización de prismas para medir estrabismo

Perlas del examen pediátrico

Objetos para fijación Los niños se distraen fácilmente así que hay que tener una variedad de objetos en el consultorio. 1 objeto = 1 mirada

Revisar pupilas Iniciar por alumbrar a otras personas y objetos para que el niño entienda que la luz no hace daño

Objetivo de la AV Simetría no fineza AV : 20/20, Sigue Objetos (y fija), Parpadea a la luz.

Agudeza Estereoptica Si se sospecha de ambliopía el test de fusión debe realizarse en primer lugar. Aún antes de la AV.

Fundoscopía Utilizar la luz más baja posible en un niño dormido.

Niños Hipermétropes En niños hipermétropes mayores de 3.00DP; niños con anisometropía mayor de 1.00DP especialmente si causa disminución de AV, niños con presencia de estrabismos convergentes (endotropias) y en los casos que se mejore la AV con la corrección, prescribir SIEMPRE lentes.

Niños Hipermetropes En algunos casos el objetivo de la refracción no es conseguir una buena calidad de visión, sino que lo que se pretende es restablecer el equilibrio sensoriomotor. en este caso se habla de refracción terapéutica, un ejemplo puede ser la refracción en un estrabismo convergente acomodativo, en el que se compensa la totalidad de la hipermetropía para corregir el estrabismo.

Niños Astígmatas En niños menores de 4 años con astigmatismos superiores a 1.00DP los lentes están indicadas (efecto terapeutico).

Niños con Ambliopía Si un niño se inquieta o vuelve ansioso al cubrir un ojo hay que explorar minuciosamente el ojo contralateral. Este puede ser un signo de ambliopía profunda.

Campimetría por Comfrontación Utilizar ambas manos con los niños mayores cambiando el número de dedos. En niños menores distraerlos con un objeto

Uso del Foróptero En el caso de niños pequeños o personas deficientes el foróptero no estará indicado ya que no permite ver la cara del paciente, impidiendo la detección de las “trampas” (guiñar los ojos o mirar por los dos ojos a la vez) que pueda hacer el paciente para falsear la exploración