“Si no actuamos hoy, no habrá cura mañana” Resistencia antimicrobiana: reflexiones para los que practican dermatología “Si no actuamos hoy, no habrá cura mañana” Dra. Mirta Roses Periago Directora, Organización Panamericana de la Salud (OPS) Palabras de saludo y objetivos de la presentación. XX Congreso Argentino de Dermatología Argentina, Córdoba.

Modelo brasilera muere de una infección urinaria BBC. 26 Enero, 2009 El rostro humano de la resistencia a los antimicrobianos: Sustituir por un caso de SAMR Comunitario en la Región – buscar en Promed 20-year-old Brazilian model whose feet and hands were amputated due to an infection has died in hospital. Mariana Bridi died in the early hours of Saturday morning after struggling for weeks against the illness. Doctors were said to have amputated both her feet and her hands and removed part of her stomach in an effort to save her life. The hospital in Brazil's Espirito Santo state said she died from complications related to a generalised infection. Mariana Bridi was said to have first sought medical help in December when she felt unwell. It was reported that medical staff initially thought she had kidney stones, before she was later diagnosed with a urinary infection, caused by a rare type of bacteria. By the time this was detected, the 20-year-old model had developed the blood infection septicaemia. Before her illness Mariana Bridi seemed to be in the initial stages of a highly successful career. She was twice a finalist in the Brazilian stage of the Miss World competition. News of her illness attracted attention around the world, and friends said they had received messages of support from many different countries. Modelo brasilera muere de una infección urinaria BBC. 26 Enero, 2009

Contenidos Resistencia a los antimicrobianos, ¿cuál es la situación en la Región de las Américas? El impacto la resistencia en la dermatología Día Mundial de la Salud 2011 Reflexiones Tabla de contenidos – La presentación les irá mostrando desde la situación de las RA en las Américas, su impacto en la práctica clínica de la dermatología, la respuesta global a este importante problema de salud (DMS, 2011), y terminará con algunas reflexiones, que puedan interiorizar, una vez terminado el congreso, y de alguna manera, amplíen su perspectiva en la práctica de la dermatología.

1- Resistencia a los antimicrobianos ¿cuál es la situación en la Región de las Américas? Objetivo: Exponer las bases de la RA y lo que está haciendo la OPS, para su vigilancia y contención.

Causas de las resistencias El uso de antimicrobianos es el factor determinante clave Factores que influyen sobre el uso de antimicrobianos: Conocimiento, expectaciones, e interacciones entre los prescriptores y los pacientes Presencia de incentivos económicos Características del sistema de salud del país Regulación existente Los microorganismos (bacterias, hongos, parásitos y virus) desarrollan resistencias a los antimicrobianos de manera natural. Es un fenómeno biológico natural, que puede ser acelerado o amplificado por un número de factores, incluyendo las prácticas humanas. EL uso de un antimicrobiano para tratamiento de cualquier infección –real o bajo sospecha- fuerza a los microorganismos a adaptarse o morir, en un fenómeno de PRESION SELECTIVA. Los microbios que se adaptan y sobreviven disponen de genes para la resistencia, que pueden ser transmitidos a otros microbios. Cuando los antimicrobianos se usan de manera incorrecta –por tiempo demasiado corto, en dosis muy bajas, o de potencia inadecuada, o por la enfermedad incorrecta – la probabilidad de que las bacterias se adapten y se repliquen es muy alta. El conocimiento, expectaciones, e interacciones entre los prescriptores y los pacientes, la presencia de incentivos económicos, las características del sistema de salud del país y la regulación existente influyen sobre la utilización de antimicrobianos.

Uso de antibióticos en pediatría Pandemia H1N1 Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional, Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, DF, México Algunos ejemplos recientes, publicados en la literatura científica que ilustran el uso (o abuso?) de antimicrobianos en pediatría ESCENARIO 1 – Uso de antibióticos en las urgencias hospitalarias El primer ejemplo procede de México, donde durante la pandemia H1N1, se documentó un incremento del consumo de antibióticos para tratamiento de enfermedades infecciosas. Estudio realizado en salas de emergencia, IMSS, abril 09 a marzo 10, 838 niños con la triada sugerente de influenza (tos, cefalea y fiebre), a los cuales se les dio, a casi el 80% antibióticos, que eran ineficaces para el cuadro clinico que presentaban (Nota: antivirales, se administro a un 20-30% de los niños) Rendón-Macias ME et al. Rev Med Inst Mex Seguro Social, 2010, Nov-Dec; 48 (6):607-14. N = 838 niños Abril 2009 – marzo 2010

Patógenos problemáticos en dermatología Staphylococcus aureus adquirido en la comunidad resistente a meticilina (aislamientos comunitarios) X X NOTA: Para ser actualizado con los datos de SAMR - CA Fuente: OPS, Informes anuales de la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos, 2000-2008, disponibles en http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=view&id=300&Itemid=392&lang=en http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=view&id=300&Itemid=392&lang=en

Consecuencias de las resistencias Fracaso del tratamiento Enfermedad más prolongada Mayor riesgo de fallecer Periodos más prolongados de infectividad Empleo de medicamentos de segunda línea: más caros, más tóxicos, mayor complejidad Aumento de los costos de salud Fuente datos de Guatemala: Mejía et al. Datos obtenidos tras la aplicación de protocolo de costos de nosocomiales, OPS. Publicación OPS, 2000. Guatemala Costos por episodio de neumonía asociada a ventilador: (adultos) US$ 1.500 (neonatal) US$ 1.136 Costo anual en un hospital de alta complejidad: US$ 90.000

Guatemala: Costos de tratamiento para infecciones nosocomiales causadas por bacterias multiresistentes The cost for treating a case of infection with methicillin-resistant strains of S. aureus was US$ 7.893,91,2 while that of the respective control was $ 5.137,60 ($ 2,756.23 less). Treating a case of infection with imipenem-resistant strains of A. baumannii cost $ 16,282.51 and of imipenem-sensitive A. baumannii was $ 6.693,70. In other words, there was a difference of $ 9.588,74. The cost of treating a case of infection with imipenem-resistant strains of P. aeruginosa was $ 14.596,94 and the respective control was $ 5.745,46. This means that the cost of treating the case was $ 8.851,48 higher than for the control. Finally, the cost of treating a case of infection with extended spectrum betalo lactamasa (ESBL+) K. pneumoniae-isolates was $ 4.646.18, whereas the cost for the corresponding control was $ 3.932,80. There was a difference of $ 713,38 between the two. Mejía et al. Revista Panamericana de Infectología, Supp 1, Dec 2009. IMP IMP SARM ESBL + Fuente: C. Mejía Villatoro, et al. Rev Pan Infect, Supp 1, Dec 2009.

El aumento de las resistencias: una tendencia sin precedentes Urbanización, asociada con hacinamiento y pobres condiciones sanitarias; Polución, degradación del medio ambiente, cambio climático; Cambios demográficos, con un aumento en la población anciana; Resurgimiento de antiguas enfermedades, como la malaria y la TB; Crecimiento del comercio global y de los viajes; Uso indiscriminado de los antimicrobianos como promotores del crecimiento en animales; Falta de adherencia Hasta la década de los 70s, la medicina fue capaz de ir por delante del fenómeno de las resistencias, a través del descubrimiento de nuevas clases, más potentes, de antimicrobianos. Pero en las últimas décadas, el desarrollo de patógenos resistentes se ha acelerado enormemente, y además del uso antibióticos, este aumento de patógenos posiblemente está en relación con diferentes factores: - urbanización, asociada con hacinamiento y pobres condiciones sanitarias, que facilita la diseminación de enfermedades como tifus, tuberculosis, infecciones respiratorias y neumonías; - polución, degradación del medio ambiente, el cambio climático, que afectan la localización de las enfermedades infecciosas, especialmente las transmitidas por vectores; - cambios demográficos, con un aumento en la población anciana, que requiere hospitalización con mayor frecuencia, y así se exponen a los patógenos altamente resistentes de los hospitales; - el resurgimiento de antiguas enfermedades, como la malaria y la TB, que hoy son responsables de millones de infecciones, con crecientes tasas de resistencias; - el enorme crecimiento del comercio global y de los viajes, los cuales han aumentado la velocidad con que las infecciones y los microorganismos resistentes se puedan diseminar entre los continentes; - además, los requerimientos alimenticios de una población mundial creciente han conducido al uso indiscriminado de los antimicrobianos como promotores del crecimiento, o agentes preventivos en animales destinados al consumo humano. Estas prácticas contribuyen al incremento de microorganismos resistentes, que pueden ser transmitidos de los animales a los seres humanos.

La OPS trabaja dentro de las coordenadas este marco estratégico de acción, en el que la capacitación del personal de salud ocupa una dimensión transversal con las diferentes estrategias señaladas. Ahora se mencionan brevemente algunos ejemplos de intervenciones en el contexto de este marco estratégico. Subrayar que una gran parte de estas intervenciones han sido realizadas gracias al apoyo de donantes, como USAID.

La OPS trabaja dentro de las coordenadas este marco estratégico de acción, en el que la capacitación del personal de salud ocupa una dimensión transversal con las diferentes estrategias señaladas. Ahora se mencionan brevemente algunos ejemplos de intervenciones en el contexto de este marco estratégico. Subrayar que una gran parte de estas intervenciones han sido realizadas gracias al apoyo de donantes, como USAID.

Vigilancia de las resistencias antimicrobianas en Latinoamérica Basada en la actividad de rutina de los laboratorios de microbiología Estandarización en las técnicas Programa de control de calidad

Red Nacional para la Vigilancia de las Resistencias a los Antimicrobianos Laboratorio Nacional de Referencia Laboratorios centinelas WHONET Sistema de Información Envío de datos al Lab. Nacional de Referencia Entrada de datos Cultivo y pruebas de sensibilidad 14

Red Regional para la Vigilancia de las Resistencias a los Antimicrobianos 19 521 Laboratorio Nacional de Referencia Laboratorios centinelas National Microbiology Laboratory for Enteric Pathogens, Canada. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, C. Malbrán, ANLIS, Argentina Envio de datos al Lab. Nacional de Referencia WHONET Sistema de Información 120 000 Entrada de datos Cultivo y pruebas de sensibilidad 15

Staphylococcus aureus resistente a meticilina (aislamientos hospitalarios) Nota: mencionar brote de SAMR hospitalario (ver referencia bibliográfica) IMPORTANCIA DE LA APLICACIÓN DE LAS MEDIDAS DE PRECAUCIONES ESTÁNDARES – HIGIENE DE MANOS, en especial en dermatología.

La OPS trabaja dentro de las coordenadas este marco estratégico de acción, en el que la capacitación del personal de salud ocupa una dimensión transversal con las diferentes estrategias señaladas. Respecto a la promoción del uso racional de antimicrobianos:

Promoción del uso racional de antimicrobianos Elaborado por especialistas de la Región. Estamos lanzando la 5ª edición, se actualiza cada dos años. Incluyen enfermedades infecciosas (de etiología bacteriana, parasitaria o micótica) que tienen manifestaciones dermatológicas. En la última edición, se distribuyeron más de 10.000 copias en la Región. Se ha evaluado su implementación en el tratamiento de neumonías en pediatría en Paraguay (W Basualdo, 2010), con gran cumplimiento de las indicaciones de antibioterapia por parte de residentes.

2 – Impacto de la resistencia a los antimicrobianos en dermatología Objetivo: Exponer ejemplos sobre el impacto en el tratamiento (tratamientos más costosos, más prolongados, con más efectos secundarios), en relación con lo ya comentado en el punto 1. The increased prevalence of bacterial resistance is one of the major problems of medicine today. Antibiotic resistance can be defined as the situation where the minimal inhibitory concentration is greater than the concentration obtainable in vivo. Resistance genes are easily transferred among bacteria, especially bacteria on skin and mucous membranes. In dermatological patients the most important resistance problems are found among staphylococci, Propionibacterium acnes and, to some extent, streptococci. Staphylococcus aureus strains have developed worldwide resistance to penicillin due to betalactamase production in >90% of cases, and methicillin resistance is now a major problem with resistance levels of >50% in certain areas of the world. These resistant strains are often multiresistant, and include resistance to erythromycin and tetracycline, with resistance to quinolone developing rapidly. Group A streptococci are still susceptible to penicillin, but increasing problems with erythromycin and tetracycline have been reported. After treatment with both systemic and oral antibiotics, P. acnes develops resistance in more than 50% of cases, and it is estimated that one in four acne patients harbours strains resistant to tetracycline, erythromycin, and clindamycin. To limit the development of antibiotic resistance, it is necessary to establish an antibiotic policy (prescription rules, reimbursement strategy, development of both national and local guidelines, and limitations on non-medical use). Clinicians also need access to rapid diagnostic methods, including resistance testing. This may provide further data for surveillance systems, reporting both antibiotic consumption and resistance levels. The involvement of clinical doctors in teaching and research in this area is probably the most important aspect, along with their involvement in the formulation of national and local guidelines. In the future we may consider it more important to ensure that future patients can be offered antibiotic treatment, rather than focusing on the patient presenting today.

Ejemplos para desarrollar Día Mundial de la Salud 2011World Health Organization 17 November 2010 Ejemplos para desarrollar Tratamiento del acné Tratamiento de SAMR – AC – Dermatitis atópicas Tratamiento de heridas infectadas Infecciones y sobreinfecciones por Streptococcus B hemolítico del grupo A y B. Otras

Día Mundial de la Salud 2011World Health Organization 17 November 2010 Estrategias para el uso de tratamiento antimicrobiano en pacientes con acné Minimizar el uso de antibióticos Usar antibióticos con retinoides tópicos Suspender antibióticos una vez que se controla Tratamiento de mantenimiento (topical retinoids + benzoyl peroxide, o benzoyl peroxide/combinación de antibióticos) Isotretinoina

Día Mundial de la Salud 2011World Health Organization 17 November 2010 Impact of Increasing Antimicrobial Resistance on Wound Management Authors: Filius P.M.G.; Gyssens I.C. Source: American Journal of Clinical Dermatology, Volume 3, Number 1, 1 January 2002 , pp. 1-7(7)

3 – Una oportunidad única: Día Mundial de la Salud, 2011

Actividades Estados Miembros ARGENTINA PARAGUAY Actividades Estados Miembros PERU BAHAMAS COSTA RICA GUATEMALA MEXICO SURINAM BRASIL ECUADOR GUYANA NICARAGUA COLOMBIA URUGUAY EL SALVADOR HAITI PANAMA

Actividades OPS/WDC

4 – Reflexiones

Día Mundial de la Salud 2011World Health Organization 17 November 2010 Promover el uso racional de los antimicrobianos. Continua actualización en el tratamiento antimicrobiano. Responsabilidad del dermatólogo en la detección de nuevos mecanismos de resistencias o nuevos patógenos: comunicación con el laboratorio y con las autoridades de salud.

Cita – sobre la importancia de la reflexión en la toma de decisiones Día Mundial de la Salud 2011World Health Organization 17 November 2010 Cita – sobre la importancia de la reflexión en la toma de decisiones