Bloqueos NEURAXIAles en pediatria Carlos Patiño R2 Anestesia 2011

soporte

EL bloqueo se realiza por las mismas razones que en el paciente adulto El paciente pediátrico NO es ideal para desarrollar habilidades en anestesia regional

Que diferencias hay en niño y adulto (4) Anatomía: El espacio epidural tiene un contenido mas gelatinosos y menos fibroso que el adulto (mayor dispersión y mayor distancia en el catéter). La médula espinal está mas abajo en relación con la edad Los nervios son pequeños (de menor tamaño) Los nervios están más cerca de los vasos Todas los paquetes neurovasculares están mas cerca de la piel Fisiología: los cambios en presión arterial son mínimos hasta 8 años… por mecanismos desconocidos los niños tienen un menor tono simpático Farmacología: el gran volumen de distribución de los niños resulta en un menor pico plasmático del fármaco bupivacaine 3mg/kg y lidocaina 10mg/kg resulta en pico en plasma menor 2µg/kg

Menores de 6 meses, tienen la mitad de los niveles de proteinas trasportadoras, y el metabolismo hepatico tambien es inmaduro . Esto resulta en un mayor nivel plasmático de anestésico local, por lo tanto se debe reducir la dosis en 50% en este grupo

Psicología: el niño no permite un bloqueo a menos que se lleve a sedación profunda o anestesia general… 1 ausencia de parestesia 2 el efecto de la anestesia general sobre la dosis de prueba para inyección intravascular El halogenado produce taquicardia, que confunde con la dosis intravascular ? 1.0 MAC de sevoflurano en el 60% de N2O no redujo la capacidad de reconocer la inyección intravenosa de lidocaína con epinefrina, la sensibilidad de 20 lpm aumento de la frecuencia cardíaca fue de 100% (Tanaka and Nishikawa 1998)

espinal Reduce la incidencia de apnea en prematuro y exprematuro Reduce la necesidad de ventilación mecánica postoperatoria en menores de 60 semanas postconcepcional Paciente con Dx de apnea o con hematocrito < 30% Médula en L2 y saco dural hasta S2

espinal ¿ Dónde puncionar ? Espacio L4 – L5

espinal El volumen de LCR 2ml/kg en adulto 4ml/kg en niño

espinal La flexión cervical no es necesaria … considere obstrucción de vía aérea Aguja 25-26G de 3cm Técnica de elección en cardio y sedación con BIS

espinal Sentado aumenta la presion hidrostatica y tendra mejor salida de lcr

Cuidar el nivel

espinal

espinal Complicaciones Anestesia Espinal total Cefalea post punción de dura Incidencia 2-5% con aguja 20-22g en 2 a 17 años Tumor epidermoide con agujas sin estilete. Clonidina 1 µg/kg alarga el efecto 60 minutos

epidural Indicación: manejo del dolor Contraindicaciones Equipo: Deformidad ósea, bacteremia, inexperiencia Coagulopatía Equipo: Aguja 18 y catéter 20G El espacio lumbar usualmente se encuentra a 2,2-2.5 cm o con la siguiente formula epidural -Torácica -Lumbar -Caudal

epidural

Consideraciones generales El bloqueo neuroaxial, rara vez produce hipotensión El bloqueo dura menos tiempo que en un adulto En < 2 meses, reducir la dosis 50% para compensar el déficit de proteínas. Se recomienda hacer la dosis test en niños y adultos Prueba positiva para inyección intravascular en anestesia con sevorane, adrenalina a 0,01mg/kg produce aumento de 10 lpm -- 100% sensible

epidural Máximo Anestésico Adyuvantes: Lidocaína 10 mg/Kg Bupivacaina 3 mg/Kg Adyuvantes: Morfina: 30-50 µg/kg Hidromorfona 5-10µg/kg Fentanilo 0.25–0.5µg/kg Clonidina 0.5 – 1µg/kg

Caudal Indicación : cirugía por debajo de diafragma Contraindicación Deformidad en sacro : (Asociación V.A.C.T.R.E.L.) Cirugía perianal Bacteremia Coagulopatía Equipo: Dosis única: aguja Crawford – 20-22G angiocath Infusión: Catéter: 20G

Crawford

El error mas común es puncionar muy caudal 3 técnicas Palpar el hiato Espinas iliacas y triángulos equilátero Eco localización

caudal

Volumen del anestésico caudal Volumen del anestésico Ejemplo Vol= 0,05 ml*Kg*dermatoma a bloquear -Takasaki et all- Paciente de 10Kg para bloquear hasta T10 Vol = 0,05 ml*10Kg*12 dermatomas = 6ml

caudal Otra fórmula En infusión 1 ml /Kg de bupi 0,125% con adrenalina 1:200,000 Se obtiene nivel T4-T6 Máximo 0.4 mg/kg/h de bupivacaina Si el paciente es menor de 6 meses reducir el 30%

caudal Complicaciones Infección: rara Absceso: drenaje Hematoma: sea activo en el manejo

Bloqueo paravertebral Indicaciones: Unilateral anestesia entre C6 y L1 Contraindicaciones: Deformidad, bacteremia, coagulopatía Técnica: similar a adultos Anestésico: dosis 0,25 – 0,5 ml/Kg Infusión: 0,1 ml/Kg/h Complicaciones: Neumotorax Epidural Espinal