ONICOMICOSIS NATIVIDAD VÁZQUEZ GÓMEZ R-3 MF Y C CS RAFALAFENA TUTOR: Mª DOLORES AICART BORT CS Rafalafena ( Castellón)

Onicomicosis Infecciones fúngicas + frecuentes 50% de la patología de la uña Poca gravedad elevada morbilidad 90% hongos dermatofitos:Trichophyton rubrum

Etiología Hongos dermatofitos: trichophyton rubrum (85% casos), T. Mentagrophytes (12%), Epidermophyton floccosum (3%) Levaduras: Candida albicans (70%), C. tropicalis, C. parapsisolis Hongos no dermatofitos oportunistas: Scopularopsis brevicaulis, Aspergilus niger, Scytalidium dimidiatum, Scytalidium Haylinum H. dermatofitos: los patógenos más frecuentes de las uñas de los pies, aparecen 75% de las uñas de los pies y 20% en las uñas de las manos Levaduras: predominan en mujeres adultas, afecta con mas frec a las manos (60%). Las infecciones más frecuentes son candidiasis ungueal proximal, candidiasis ungueal distal afectando a la concavidad de la uña(a diferencia de los dermatofitos) Hongos no dermatofitos oportunistas (5-10%): grupo heterogéneo formado por contaminantes, saprofitos y oportunistas. + frec +60ª Foto: trichophyton rubrum 1 candida albicans 2

Clínica Onicolisis o despegamiento de la lámina de su lecho Hiperqueratosis subungueal Cambios de coloración de la lámina o cromoniquia: melanoniquia o leuconiquia Onicolisis heiperqueratosis

Diagnóstico Diagnostico de certeza: criterios clínicos + criterios analíticos. Visualización directa de escamas ungueales tratadas con hidróxido de potasio Cultivo: método principal en AP (más rentable). Dco etiológico de la especie. Muestra a Tª ambiente. Histología: elevada especificidad. Si fallan las 2 anteriores. Reacción en cadena de la polimerasa: + sensible. No se usa El dco dependerá de la varios factores: buena recogida de la muestra, la experiencia del microbiólogo, la dificultad para distinguir entre los patógenos, los saprófitos y los contaminantes El dco clínico no es suficiente se requiere confirmación microbiológica para confirmar el dco. Error en el dco: principal causa de no respuesta al tto No deberíamos comenzar el tto basándonos solo en la clínica.

Pasos a seguir para una adecuada recogida de una muestra de cultivo Suspensión de todo tratamiento antifúngico previo a la toma de la muestra al menos 15 días antes. Lavado de la zona con agua y jabón o alcohol 70º Cortar la lámina para acceder al límite de uña sana-uña patológica (hongos viables) Raspado: obtener escamas lo más finas posible Introducir la muestra en un bote estéril sin medio de cultivo Los hongos no dermatofitos se pueden encontrar como agentes etiológicos o como contaminantes en las onicomicosis. Si en el primer cultivo se encuentra un no dermatofito el paciente debería volver a examinarse y tomar de nuevo otras 3 muestras de la uña afecta. Se confirma el dco di es positivo en las 3 muestras

TRATAMIENTO La elección de un tratamiento u otro está condicionada por la severidad de la onicomicosis, el tipo de agente casual, y el grado de adherencia terapeútica. El gold estándar del tratamiento antifúngico es el tto sistémico ya que cuenta mayor tasa de curaciones (en cualquier tipo de onicomicosis) El objetivo del tto es conseguir una uña sana en ausencia de infección fúngica

Tratamiento tópico Amorolfina 5% solución: Fungicida y fugistática. Limado de la uña+ 2v/sem/6m manos y 9-12m en pies. Efectos adversos: prurito e irritación o dermatitis de contacto. Tasa de respuesta: 38-54% Ciclopirox olamina 8% solución/barniz: Fungicida. Amplio espectro. Aplicación diaria/48 sem. Tasa de respuesta: 47-67%. Efecto adverso: irritación (raro)

Uso de tratamiento tópico Onicomicosis subungueal distal y lateral con afectación del 50% lámina ungueal( no afectación de matriz ungueal, no dermatofitomas). Onicomicosis blanca superficial leve. Contraindicación del tratamiento sistémico. Coadyuvante del tratamiento sitémico. Tratamiento de mantenimiento tras finalizar tratamiento sistémico. Se aplican al acostarse para garantizar un mínimo de 6 horas de contacto con el fármaco.

Tratamiento sistémico Terbinafina: fungicida y fungistática (mohos y dermatofitos). Vida media larga y biodisponibilidad 70%. Metabolismo por citocromo P450. Tasa de curación a pauta continua 76 %, menos recidivas. Pauta: 250mg/d/3m(coste-efectiva). Efectos adversos: GI, alteración del gusto, hepatotoxicidad(rara). Itraconazol: antifúngica(dermatofitos, levaduras y mohos). De elección en onicomicosis por candidas y por mohos. Alternativa a terbinafina para los dermatofitos. Efectos adversos: GI, Cefalea, elevación de enz. Hepáticas. Pauta continua (200 mg/24h)o pulsátil (200 mg/12h/1sem/mes)

Tratamiento sistémico Fluconazol: Uso en Candida. Tasa decuración baja. Duración tto larga. Pauta: 500-1000 mg/24h. No usar en lactancia Griseofulvina: Funguistática. Baja tasa de respuesta. Tto largos. Uso en tiñas. Único aprobado en Niños Ketoconazol: No se usa. Importantes efectos adversos (hepatotoxicidad)

Pautas de tratamiento antifúngico más utilizadas Tasa de respuesta Terbinafina: Continua  250 mg/24h 76% 6 sem manos 12 sem pies Itraconazol: Continua  200mg/24h 59% Pulsátil  200 mg/12h, 1sem/mes 63% 2m manos 3 m pies Fluconazol: Pulsátil  150-450 mg/sem 48% 6m manos 12 m pies

Uso de tratamiento sistémico Afectación de la matriz ungueal o demás del 50% de la lámina Afectación de varias uñas Falta de respuesta tras 6 meses de tratamiento tópico Dirigidos al bloqueo de la síntesis de ergosterol (componente esencial en la membrana celular del hongo). La curación micológica se consigue antes que la clínica debido al lento crecimiento de la uña por lo que no debemos evaluar la respuesta antes de 12-18 meses de iniciar el tratamiento

OTROS TRATAMIENTOS Avulsión ungueal química: urea 30-40% Avulsión ungueal quirúrqica Iontoforesis Terapia láser QUIMICA: en uñas gruesas o muy distróficas. Su combinación con tto sistémico consigue mejores resultados que la terapia sistémica en monoterpia. A. QUIRURGICA: Uña con importante distrofia, y dolor o con presencia de un dermatofitoma que será resistente al tto farmacológico Ambas avulsiones acortan el periodo de tto farmacológico. Iontoforesis: Se aplica una corriente de baja intensidad que facilita la penetración de la medicación tópica.

Factores de peor respuesta al tratamiento Onicomicosis distrófica total Hiperqueratosis > 2mm Presencia de dermatofitomas Edad avanzada Inmunosupresión Enfermedades ungueales previas Vasculopatía previas Calzado oclusivo Contacto con la humedad

Muchas gracias por vuestra atención

Bibliografía Dermatofitosis o tiñas. Guías clínicas. Fisterra.com Atención Primaria en la red. http://www.fisterra.com/ Meseguer-Yebra C et al. Tratamiento de las onicomicosis. ¿Tópico o sistémico?. FMC. 2013;20:537-46 - Vol. 20 Núm.09 Tramontano A, Batalla M. Manejo de micosis superficiales. Fichas de consulta rápida. SVMFiC. 2010 Larruskain J, et al. Onicomicosis: diagnóstico y tratamiento. Sistema Nacional de Salud. Volumen 32, Nº 3/2008