REHABILITACION NEUROLOGICA BULBO RAQUIDEO Dra. Karla Zarco Ordóñez. R1MR

TOPOGRAFÍA

EL BULBO RAQUÍDEO O MÉDULA OBLONGA ES EL MÁS BAJO DE LOS TRES SEGMENTOS DEL TRONCO DEL ENCÉFALO. SE SITÚA ENTRE EL PUENTE TRONCOENCEFÁLICO (POR ARRIBA) Y LA MÉDULA ESPINAL (POR DEBAJO). PRESENTA LA FORMA DE UN CONO TRUNCADO DE VÉRTICE INFERIOR. LOCALIZACIÓN Afifi A, Bergman R. Neuroanatomia funcional. Texto y atlas. 2da edicion. Editorial Mc Graw Hill Interamericana Neuroanatomía snell 6 edición editorial panamericana

RELACIONES Rostral: Hipotálamo (cuerpos mamilares) Ventral: Clivus y Arteria Basilar Dorsal: Cerebelo y IV ventrículo Caudal: Med.espinal, decusación de pirámides y amígdalas cerebelosas Lateral: Art.vertebrales, Cerebrales posteriores y cerebelosas

LOCALIZACIÓN LONGITUD: 3 CM FUNCIONES: – TRANSMISIÓN DE IMPULSOS DE LA MÉDULA ESPINAL AL ENCÉFALO. – REGULA LAS FUNCIONES CARDIACAS, RESPIRATORIAS, GASTROINTESTINALES Y VASOCONSTRICTORAS. Afifi A, Bergman R. Neuroanatomia funcional. Texto y atlas. 2da edicion. Editorial Mc Graw Hill Interamericana Neuroanatomía snell 6 edición editorial panamericana

Cara ventral Continuación de la fisura mediana anterior de la médula. A cada lado: pirámides medulares, llevan fibras corticoespinales descendentes y fibras corticobulbares. Inferior en las pirámides se cruzan las fibras corticobulbares.. TOPOGRAFIA MACROSCOPICA Afifi A, Bergman R. Neuroanatomia funcional. Texto y atlas. 2da edicion. Editorial Mc Graw Hill Interamericana Neuroanatomía snell 6 edición editorial panamericana Decusación motora o de las pirámides. Parte de la vía corticoespinal.

Pirámides limitadas por el SURCO ANTEROLATERAL. Lateral a este en la parte media: OLIVAS INFERIORES. A cada lado de estas, SURCO POSTEROLATERAL. Surco anterolateral: raíces de NC XII Plano lateral a las olivas: raíces NC XI, X, IX

Fisura mediana Parte inferior: decusación de las pirámides. Pirámides Surco anterolateral Olivas inferiores Surco posterolateral NC XII Hipogloso NC XI. X, IX Espinal, Vago, Glosofaríngeo

Cara Dorsal Surcos: – Posteromedial – Posterointermedio – Posterolateral Tubérculos: – Grácil – Cuneiforme – Tubérculo cinereum: representa el nucléo del nervio trigémino (V)

CARA DORSAL Parte del IV Ventrículo: la parte caudal del piso se forma con la superficie dorsal del bulbo. Trígono del hipogloso XII Trígono vagal X: núcleo motor

SE COMPRENDE MEJOR DESDE 3 NIVELES: DECUSACIÓN MOTORA (PIRAMIDAL) DECUSACIÓN SENSORIAL (LEMNISCAL) OLIVA INFERIOR ESTRUCTURA INTERNA Afifi A, Bergman R. Neuroanatomia funcional. Texto y atlas. 2da edicion. Editorial Mc Graw Hill Interamericana Neuroanatomía snell 6 edición editorial panamericana

Decusación piramidal Tienen dos tipos de fibras cortical descendentes: Corticoespinales y corticobulbares Corticoespinales: organización somatotópica (MP mas lateral y MT mas medial). En borde caudal, el 75-90% de las fibras se decusa para formar fascículo corticoespinal lateral. El resto quedan ipsilateral y forma el fascículo cortiespinal anterior.

Decusación motora : piramidal NUCLEOS DE LA COLUMNA DORSAL: Núcleo grácil fibras aferentes debajo de T7 Cuneiforme (aferentes C1-T7)

Núcleos de la columna dorsal Se dividen en dos áreas: región central y reticular. Actividad de los núcleos se controla por impulsos aferentes periféricos y modula aferencias de la corteza cerebral y otros sitios.

Aferencias: Mecano receptores cutáneos Fascículo espinocervicotalámico Corteza somatosensorial Corteza motora primaria y pre motora

Mecanoreceptores cutáneos Impulsos aferentes periféricos provenientes de mecanoreceptores cutáneos. Región central de los núcleos por aferentes primarias de la columna dorsal. Tálamo (núcleo ventral posterolateral) a través del lemnisco medial.

Espinocervicotalamico Las vías propioceptivas de receptores articulares (golgi) y musculares (huso): conducen sensaciones de movimiento y posición articulares. Extremidades superiores: fascículo cuneiforme Extremidades inferiores: fascículo grácil

Corteza somatosensorial La aferencia también esta organizada de forma somatotopica: Extremidades superiores: n. cuneiforme Extremidades inferiores: n. grácil Viajan a través de la capsula interna y llegan al núcleo por la pirámide, se proyectan en interneuronas en zona reticular.

Eferencias: La principal proyección eferente de los núcleos de la columna dorsal es el Lemnisco medial.  Tálamo, Oliva inferior, Tectum, médula espinal, Cerebelo

Decusación motora : piramidal NÚCLEO DEL TRACTO ESPINAL DEL NERVIO TRIGÉMINO: A lo largo del bulbo y desciende hasta el nivel C3. Sensibilidad exteroceptiva ( dolor, temp y tacto ligero) de la cara ipsilateral. Axones de las neuronas en el núcleo espinal trigeminal cruzan la línea media para formar el fascículo trigeminotalamico ventral, va al tálamo, de aquí se transmiten las sensaciones faciales al área de la corteza.

DECUSACION SENSORIAL: LEMNISCAL Integrado por: – Lemnisco medial – Fascículo longitudinal medial – Núcleo cuneiforme accesorio – Núcleos arqueados

Decusación sensorial : lemniscal LEMNISCO MEDIAL: La característica distintiva : es el cruzamiento de neuronas de segundo orden del sistema de la columna dorsal. Lemnisco medial: la gran decusación sensitiva, de las fibras arciformes internas que se forman del núcleo grácil y cuneiforme. Lesiones: pérdida de la cinestesia y del tacto discriminativo contralateral al lado de la lesión del bulbo.

DECUSACION SENSORIAL

FASC. LONGITUDINAL MEDIAL Constituido por fibras descendentes: – Fibras vestibulares ( Medial e inferior ) – Formación reticular pontina ( * ) – Núcleo de Cajal ( mesencefálo )

N. CUNEIFORME ACCESORIO Grupo celular de Neuronas grandes lateral al N. cuneiforme. Parte del Sistema Espinocerebeloso dorsal  ascienden con fibras de columna posterior por fibras cuneocerebelosas  Cerebelo Propiocepción inconsciente ESTIMULACION: bradicardia e hipotensión

NUCLEOS ARQUEADOS Grupo neuronal anterior, cercano a las pirámides. AFERENCIA: – Corteza cerebral contralateral EFERENCIA : – Cerebelo ipsi y contralateral a través del cuerpo restiforme

Nivel de la oliva inferior : Complejo de los núcleos olivares: núcleo olivar inferior, dorsal y medial, entran al cerebelo por el pedúnculo cerebeloso inferior (control muscular voluntario).

OLIVA INFERIOR AFERENCIAS  CORTEZA:  Fasc. Corticoespinal  G. BASALES :  Fasc. Tegmentario central  MESENCEFALO Y N. ROJO:  Fasc. Tegmentario central  MED. OBLONGADA:  N. Vestibulares  CEREBELO:  P. Cerebeloso superior  MED. ESPINAL:  Fasc. Espino-celular. EFERENCIAS  CEREBELO:  Fasc. Olivocerebelosos  Constituye estación de relevo entre corteza, estructuras subcorticales, Médula espinal y cerebelo.

ABARCA ÁREA ENTRE LAS PIRÁMIDES Y EL PISO DEL CUARTO VENTRÍCULO. ES UN SISTEMA POLISINÁPTICO ABUNDANTE EN FIBRAS COLATERALES PARA LA DISPERSIÓN DE IMPULSOS. FORMACIÓN RETICULAR MEDULAR Afifi A, Bergman R. Neuroanatomia funcional. Texto y atlas. 2da edicion. Editorial Mc Graw Hill Interamericana Neuroanatomía snell 6 edición editorial panamericana

PEDUNCULO CEREBELOSO (CUERPO RESTIFORME) Estructura formada por haces y fibras que interrelacionan tallo y cerebelo. Integrado: – P. Cerebeloso inferior – P. Cerebeloso medio – P. Cerebeloso superior

PEDUNCULO CEREBELOSO INFERIOR Cuerpo restiforme: Fibras Aferentes y eferentes: F. Olivocerebeloso F. Espinocerebeloso F. Reticulocerebeloso F. Cuneocerebeloso F. Arqueadocerebeloso F. Cerebeloolivar F. Trigeminocerebeloso N. Perihipogloso

PEDUNCULO CEREBELOSO INFERIOR Contiene fibras sensoriomotoras, con función final del control y coordinación de los movimientos. Lesión: Ataxia Nistagmo Hipotonía muscular.

NUCLEOS DE PARES CRANEALES VIII Vestibulococlear IX Glosofaringeo X Vago XI Accesorio XII Hipogloso

NERVIO PRINCIPALMENTE MOTOR. FIBRAS PROPIOCEPTIVAS DE HUSOS MUSCULARES DE LA LENGUA. MÚSCULOS INTRÍNSECOS Y EXTRÍNSECOS DE LENGUA XII : HIPOGLOSO Afifi A, Bergman R. Neuroanatomia funcional. Texto y atlas. 2da edicion. Editorial Mc Graw Hill Interamericana Neuroanatomía snell 6 edición editorial panamericana

HIPOGLOSO

XII : HIPOGLOSO NÚCLEO: EXTIENDE TODA MEDULA OBLONGADA FIBRAS SIGUEN LATERAL AL LEMNISCO MEDIAL, SURGEN VENTRALMENTE ENTRE PIRÁMIDE Y OLIVA INFERIOR. Afifi A, Bergman R. Neuroanatomia funcional. Texto y atlas. 2da edicion. Editorial Mc Graw Hill Interamericana Neuroanatomía snell 6 edición editorial panamericana

XII PAR : HIPOGLOSO Afifi A, Bergman R. Neuroanatomia funcional. Texto y atlas. 2da edicion. Editorial Mc Graw Hill Interamericana Neuroanatomía snell 6 edición editorial panamericana

XI PAR : ACCESORIO  NERVIO MOTOR, PRESENTA 2 RAICES:  ESPINAL: NEURONAS MOTORAS DEL ASTA ANTERIOR DE C1 – C6 Y CAUDAL A MÉDULA OBLONGADA  INERVA: ECM Y TRAPECIO  CRANEAL: PROVIENE DEL POLO CAUDAL DEL NUCLEO AMBIGUO.  UNE AL X PAR, INERVA LARINGE. Afifi A, Bergman R. Neuroanatomia funcional. Texto y atlas. 2da edicion. Editorial Mc Graw Hill Interamericana Neuroanatomía snell 6 edición editorial panamericana

ACCESORIO

UNILATERAL : – ROTACIÓN ESCAPULAR ( ABAJO Y AFUERA ) – HUNDIMIENTO DEL HOMBRO – DEBILIDAD AL GIRO CONTRALATERAL DE LA CABEZA XI PAR: LESION Afifi A, Bergman R. Neuroanatomia funcional. Texto y atlas. 2da edicion. Editorial Mc Graw Hill Interamericana Neuroanatomía snell 6 edición editorial panamericana

NERVIO MIXTO, CONTIENE FIBRAS AFERENTES Y EFERENTES. EFERENTES : 2 NÚCLEOS MEDULARES: – N. MOTOR DORSAL DEL VAGO – N. AMBIGUO AFERENTES: 2 NÚCLEOS MEDULARES – N. FASCÍCULO ESPINAL DEL NERVIO V – N. SOLITARIO X PAR : VAGO Afifi A, Bergman R. Neuroanatomia funcional. Texto y atlas. 2da edicion. Editorial Mc Graw Hill Interamericana Neuroanatomía snell 6 edición editorial panamericana

X PAR : VAGO Afifi A, Bergman R. Neuroanatomia funcional. Texto y atlas. 2da edicion. Editorial Mc Graw Hill Interamericana Neuroanatomía snell 6 edición editorial panamericana

NUCLEOS EFERENTES N. MOTOR DORSAL DEL VAGO: – COLUMNA DE CÉLULAS DORSOLATERALES, SON FIBRAS PARASIMPÁTICAS PREGANGLIONARES. – CONDUCEN IMPULSOS A VÍSCERAS TÓRAX Y ABDOMEN – RECIBE FIBRAS DE N. VESTIBULARES  CINETOSIS N. MOTOR VENTRAL DEL VAGO ( AMBIGUO ): – TRANSLADAN IMPULSOS VISCERALES EFERENTES A MÚSCULOS DE FARINGE Y LARINGE Afifi A, Bergman R. Neuroanatomia funcional. Texto y atlas. 2da edicion. Editorial Mc Graw Hill Interamericana Neuroanatomía snell 6 edición editorial panamericana

NUCLEOS AFERENTES  N. FASC. ESPINAL DEL TRIGÉMINO:  RECIBE FIBRAS DEL OÍDO EXTERNO, CAE, TIMPANO  NEURONAS LOCALIZAN EN EL G. SUPERIOR  N. SOLITARIO :  RECIBE 2 TIPOS DE AFERENTES:  VISCERALES GENERALES : FARINGE, LARINGE, TRÁQUEA Y ESÓFAGO.  VISCERALES ESPECIALES: GUSTO DE EPLIGLOTIS Afifi A, Bergman R. Neuroanatomia funcional. Texto y atlas. 2da edicion. Editorial Mc Graw Hill Interamericana Neuroanatomía snell 6 edición editorial panamericana

NERVIO MIXTO, RELACIONA CON 4 NÚCLEOS MEDULARES: EFERENTES: – N. AMBIGUO – N. SALIVAL INFERIOR AFERENTES: – N. FASCÍCULO ESPINAL DEL TIGÉMINO – N. SOLITARIO IX PAR : GLOSOFARINGEO Afifi A, Bergman R. Neuroanatomia funcional. Texto y atlas. 2da edicion. Editorial Mc Graw Hill Interamericana Neuroanatomía snell 6 edición editorial panamericana

NUCLEOS EFERENTES N. AMBIGUO: – INERVAN MUSC. ESTILOFARÍNGEO ( ELEVA FARINGE ) N. SALIVAL INFERIOR : – GRUPO DE NEURONAS, FIBRAS VISCERALES PREGANGLIONARES INERVAN A G. PARÓTIDA Afifi A, Bergman R. Neuroanatomia funcional. Texto y atlas. 2da edicion. Editorial Mc Graw Hill Interamericana Neuroanatomía snell 6 edición editorial panamericana

NUCLEOS AFERENTES NUCLEO FASCICULO ESPINAL DEL TRIGÉMINO: – RECIBE INFORMACIÓN DE REGIÓN RETROAURICULAR NUCLEO SOLITARIO : RECIBE 2 TIPOS DE FIBRAS: – GENERALES: TACTO, DOLOR, TEMPERATURA DEL 1/3 POST. LENGUA, AMIGDALAS Y T. EUSTAQUIO – ESPECIALES: GUSTATIVAS DEL 1/3 POST. LENGUA. Afifi A, Bergman R. Neuroanatomia funcional. Texto y atlas. 2da edicion. Editorial Mc Graw Hill Interamericana Neuroanatomía snell 6 edición editorial panamericana

CENTROS REGULADORES NÚCLEO SOLITARIO, SE RELACIONA DIRECTAMENTE CON LAS FUNCIONES DE CARDIORRESPIRATORIA Y GUSTATIVA. ZONAS ROSTRAL Y MEDIAL. Afifi A, Bergman R. Neuroanatomia funcional. Texto y atlas. 2da edicion. Editorial Mc Graw Hill Interamericana Neuroanatomía snell 6 edición editorial panamericana

IRRIGACIÓN ARTERIAS VERTEBRAL ESPINAL ANTERIOR ESPINAL POSTERIOR ARTERIA CEREBELOSA INFEROPOSTERIOR TERRITORIOS VASCULARES PARAMEDIANO OLIVAR LATERAL DORSAL Afifi A, Bergman R. Neuroanatomia funcional. Texto y atlas. 2da edicion. Editorial Mc Graw Hill Interamericana Neuroanatomía snell 6 edición editorial panamericana

TERRITORIOS VASCULARES PARAMEDIANO- A VERTEBRAL, ESPINAL ANTERIOR O AMBAS. OLIVAR- VERTEBRAL(INCONSTANTE) LATERAL – VERTEBRAL (CONSTANTE) Y CEREBELOSA INFERIOR ANTERIOR (VARIABLE) DORSAL- CEREBELOSA INFERIOR ANTERIOR Y ESPINAL POSTERIOR Afifi A, Bergman R. Neuroanatomia funcional. Texto y atlas. 2da edicion. Editorial Mc Graw Hill Interamericana Neuroanatomía snell 6 edición editorial panamericana

Si hay oclusión de ramas paramedianas = Sx mediales o paramediales. Oclusión de las ramas circunferenciales= Sx de tallo laterales. – Ocasionalmente los síndromes laterales del tallo son observados con oclusiones unilaterales de la arteria vertebral.

Sindrome bulbar lateral de Wallenberg Arteria cerebelosa posteroinferior (rama de la arteria vertebral) Núcleo ambiguo: Disfagia y disartria por parálisis de músculos palatinos y laríngeos. Núcleo y tracto espinal del Nervio trigémino: Analgesia y termoanestesia homolateral del rostro. Núcleos vestibulares: vértigo, nausea, vómito y nistagmus. Pedúnculo cerebeloso inferior: Ataxia de la marcha y extremidades. Lemnisco espinal/ tracto espinotalámico: pérdida de la sensibilidad y termoalgesia contralateral.

Síndrome bulbar medial Porción medial del bulbo raquídeo está irrigada por la arteria vertebral. Tracto piramidal: hemiparesia contralateral Lemnisco medial: alteración contralateral del sentido de posición y movimiento y discriminación táctil. Nervio hipogloso: parálisis homolateral de los músculos de la lengua con desviación al lado paralizado al protruir la lengua.

Las 4 estructuras mediales y sus déficits La vía MOTORA o tracto corticoespinal: hemiparesia contralateral. El lemnisco MEDIAL: Pérdida de la sensibilidad a la vibración y propiocepción del hemicuerpo contralateral. El Fascículo Longitudinal MEDIAL: Oftalmoplejía internuclear ipsilateral (falla en la aducción del ojo ipsilateral hacia la nariz y nistagmo en el ojo contralateral mientras mira lateralmente) Los Núcleos MOTORES y nervios: Pérdida de la función de los nervios craneales afectados (3,4,6 o 12)

Las 4 estructuras lateral y su déficits Tracto spinocerebeloso: ataxia del hemicuerpo ipsilateral Tracto espinotalámico: alteración de la sensibilidad termo-algésica contra- lateral afectando el brazo, la pierna y raramente el tronco. Núcleo sensitivo del V: alteración termo- algésica ipsilateral de la cara en la distribución del V nervio craneal. (Es una estructura larga verticular que se extiende la cara lateral del puente hasta el bulbo. La vía simpática: síndrome de Horner ipsilateral.

Bibliografía Afifi, Adel K. Neuroanatomía funcional. 2ª edición, Mc Graw Hill. México, DF, 2005.