Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Санкт-Петербургский клинический комплекс Северо-Западный региональный эндокринологический центр

Стратегия оценки риска персистирования дифференцированного рака щитовидной железы Слепцов И.В.

Динамика изменения заболеваемости ДРЩЖ и летальности (США, SEER database, 2008) Количество умерших от ДРЩЖ ничтожно мало

Динамика заболеваемости папиллярным раком с учетом распространенности (женщины) Речь идет о повышении качества диагностики, а не о реальном росте заболеваемости!

Заболеваемость в зависимости от возраста

Особенности дифференцированного рака широкая распространенностьширокая распространенность выявление у молодых пациентоввыявление у молодых пациентов медленное развитие опухолимедленное развитие опухоли крайне низкая летальностькрайне низкая летальность

Основные задачи при ведении пациентов с дифференцированным РЩЖ выявление и лечение местного рецидива опухоли, поражения лимфоузлов, отдаленных метастазоввыявление и лечение местного рецидива опухоли, поражения лимфоузлов, отдаленных метастазов выявление излеченных пациентоввыявление излеченных пациентов назначение и подбор оптимальной дозы терапии L-тироксиномназначение и подбор оптимальной дозы терапии L-тироксином

Когда пациент с ДРЩЖ может быть признан излеченным? неопределяемый уровень ТГ после отмены терапии L-тироксиномнеопределяемый уровень ТГ после отмены терапии L-тироксином отсутствие циркулирующих АТ к ТГотсутствие циркулирующих АТ к ТГ отсутствие признаков рецидива болезни при УЗИ шеиотсутствие признаков рецидива болезни при УЗИ шеи СРОК – 5 ЛЕТ

Клинический пример STOP

ВЫЛЕЧИТЬ НЕ ПЕРЕЛЕЧИТЬ

Комбинированное лечение рака ЩЖ Оперативное лечение Лечение радиоактивным йодом Супрессивная терапия L-тироксином

ЭТАП 1 ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Вероятность рецидива опухоли в зависимости от объема оперативного вмешательства и размера узла (52173 пациента, 1985–1998) Bilimoria Y. et al. Ann Surg September; 246(3): 375–384.

Зависимость кумулятивной выживаемости пациентов от объема оперативного вмешательства и размера узла (52173 пациента, 1985–1998) Bilimoria Y. et al. Ann Surg September; 246(3): 375–384.

Зависимость выживаемости пациентов и риска рецидива опухоли от объема оперативного вмешательства – мультивариантный анализ (52173 пациента, 1985–1998) Bilimoria Y. et al. Ann Surg September; 246(3): 375–384.

ЭТАП 2 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАЛЬНЕЙШЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

Стадия опухоли и риск персистирования стадия опухоли важна при ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ оценке вероятности персистирования заболевания, но не отражает динамику изменения состояния пациентастадия опухоли важна при ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ оценке вероятности персистирования заболевания, но не отражает динамику изменения состояния пациента риск персистирования определяется В ДАННЫЙ МОМЕНТи является параметром, влияющим на тактикуриск персистирования определяется В ДАННЫЙ МОМЕНТи является параметром, влияющим на тактику ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТОЛЬКО СТАДИРОВАНИЯ ПО TNM ОПАСНО ПЕРЕЛЕЧИВАНИЕМ ПАЦИЕНТА, ПОСКОЛЬКУ НЕ УЧИТЫВАЕТ ЕГО ТЕКУЩЕГО СОСТОЯНИЯ НЕ УЧИТЫВАЕТ ЕГО ТЕКУЩЕГО СОСТОЯНИЯ

Степени риска персистирования заболевания – оценка после операции и РЙТ (АТА) Низкий рискНеинвазивные опухоли без регионарного и отдаленного распространения, полностью удаленные, при первом сканировании всего тела с йодом – накопления вне ложа ЩЖ нет Промежуточный риск Микроскопические очаги инвазии опухоли, метастазы в шейные лимфоузлы, накопление йода вне ложа ЩЖ, агрессивные гистологические варианты опухоли Высокий рискМакроскопическая инвазия опухоли, неполная резекция опухоли, отдаленные метастазы, повышение ТГ крови, не коррелирующее с накоплением йода при сканировании всего тела

Вопросы при оценке риска угрожает ли заболевание В ДАННЫЙ МОМЕНТ пациенту смертью?угрожает ли заболевание В ДАННЫЙ МОМЕНТ пациенту смертью? угрожает ли заболевание В ДАННЫЙ МОМЕНТ пациенту потерей жизненно важных функций?угрожает ли заболевание В ДАННЫЙ МОМЕНТ пациенту потерей жизненно важных функций? имеется ли В ДАННЫЙ МОМЕНТ у пациента персистирование заболевания?имеется ли В ДАННЫЙ МОМЕНТ у пациента персистирование заболевания? «НЕТ», «НЕТ», «НЕТ» = НИЧЕГО НЕ ДЕЛАТЬ «ДА» ИЛИ «МОЖЕТ БЫТЬ» = ПРОДОЛЖАТЬ ЛЕЧЕНИЕ

Комбинированное лечение рака ЩЖ Оперативное лечение Лечение радиоактивным йодом Супрессивная терапия L-тироксином

Использование РЙТ в лечении пациентов с ДРЩЖ

Цели радийодтерапии устранение остаточной ткани ЩЖ и опухолевой ткани → снижение уровня ТГ крови и облегчение контроляустранение остаточной ткани ЩЖ и опухолевой ткани → снижение уровня ТГ крови и облегчение контроля получение сканограммы всего тела для уточнения стадии заболевания → определение тактикиполучение сканограммы всего тела для уточнения стадии заболевания → определение тактики снижение риска персистирования опухоли и повышение выживаемости пациентовснижение риска персистирования опухоли и повышение выживаемости пациентов

Показания к лечению I131 базируются на морфологических характеристиках опухоли (система TNM) + уровне тиреоглобулина, определенных после оперативного лечения

Показания к терапии радиоактивным йодом размер опухоли более 2 см (Т2 и более)размер опухоли более 2 см (Т2 и более) поражение капсулы железы (Т3)поражение капсулы железы (Т3) поражение регионарных лимфоузлов (N1)поражение регионарных лимфоузлов (N1) отдаленные метастазы (M1)отдаленные метастазы (M1) неблагоприятная гистология (высококлеточный, колонноклеточный, диффузно склеротический варианты папиллярного рака, широкоинвазивный фолликулярный рак)неблагоприятная гистология (высококлеточный, колонноклеточный, диффузно склеротический варианты папиллярного рака, широкоинвазивный фолликулярный рак)

Сканирование всего тела после терапии радиоактивным йодом Т 1 N 0 M 0

Сканирование всего тела после терапии радиоактивным йодом Т 3 N 0 M 0

Сканирование всего тела после терапии радиоактивным йодом Т 3 N 1a M х

Сканирование всего тела после терапии радиоактивным йодом Т 1 N х M х

Комбинированное лечение рака ЩЖ Оперативное лечение Лечение радиоактивным йодом Супрессивная терапия L-тироксином

Эффективность использования супрессивной терапии при лечении пациентов с ДРЩЖ Sugitani I, Fujimoto Y JCEM 2010;95:

Супрессивная терапия L-тироксином Вiondi B. et al.,2005

ЭТАП 3 КОНТРОЛЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ

Ложно-негативные результаты диагностического сканирования у пациентов с метастазами ДРЩЖ Mazzaferri E L et al. JCEM 2003;88: ©2003 by Endocrine Society

Сравнение определения уровня ТГ и диагностического сканирования всего тела Pachini F. et al., J. Nucl. Med., 1987 ТГ + СВТ – 11,8% ТГ - СВТ + 14,2% Лечебная доза I 131

Результаты наблюдения пациентов с ДРЩЖ, прошедших тиреоидэктомию и РЙТ Уровень ТГ<3 нг/мл при первом определении (на фоне гипотиреоза) Полная ремиссия 281/31589,2% Остаток ЩЖ 29/3159,2% Рецидив рака 2/3150,6% Смерть по другим причинам 3/3151% Средний срок наблюдения – 12 лет Pachini F. et al., JCEM, 2002

Уровень ТГ<3 нг/мл при первом исследовании после тиреоидэктомии и РЙТ позволяет предполагать полную ремиссию заболевания с точностью более 99% даже при наличии захвата РФП в ложе железы ИСКЛЮЧЕНИЕ: наличие высоких титров антител к тиреоглобулину в крови

Уровень стимулированного тиреоглобулина – наиболее важный показатель при наблюдении пациентов с ДРЩЖ Определяемый уровень ТГ (более 2 нг/мл) Вероятно наличие метастазов Лечебная доза I 131 Посттерапевтическое сканирование всего тела Неопределяемый уровень ТГ (менее 2 нг/мл) Высокая вероятность излечения (99,5%) Диагностическое сканирование всего тела

Распространенность носительства антитиреоидных антител в популяции Spencer C A et al. JCEM 1998;83: ©1998 by Endocrine Society

Динамика изменения титра антител к ТГ у пациентов с ДРЩЖ после хирургического лечения Spencer C A et al. JCEM 1998;83: ©1998 by Endocrine Society

Динамика изменения титра антител к ТПО и ТГ после операции по поводу РЩЖ Chiovato et al., Ann Intern Med, 2003: 139:

Рекомендуемая частота наблюдения пациентов Mazzaferri E L et al. JCEM 2003;88: ©2003 by Endocrine Society

Диагностическая значимость определения уровня тиреоглобулина крови у пациентов с ДРЩЖ (СЗРЭЦ, гг.) >2 нг/мл <2 нг/мл >2 нг/мл <2 нг/мл

Клинический пример ОПЕРАЦИЯ ТГ=0,36 ТТГ=112,3 АТ=N УЗИ без патологии pT1N0Mx 3 дня месяцев 1 год Риск рецидива менее 0,6% Заместительная доза LT4 ТТГ, Т4 св., ТГ, АТ к ТГ RESET

pT1N0Mx, риск 0 pT1N0M0, риск 1 pT4aN1aM0, риск 0 pT4N0M1, риск 0 pT3N0M0, риск 1 pT2N0M1, риск 0...

Северо-Западный региональный эндокринологический центр Спасибо за внимание!