Anestesia y analgesia obstetrica IP Olivares Morales Arceli Gpe. Anestesia y analgesia obstetrica

ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTETRICAS La analgesia o anestesia obstétrica se refiere a múltiples técnicas útiles para aliviar el dolor que acompaña al trabajo de parto, parto o procedimiento quirúrgico.

COMPARACION DE LAS CALIFICACIONES DEL DOLOR DE MUJERES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PACIENTES DE UN CLINICA HOSPITALARIA 50 Cuestionario de Dolor de McGill 40 Amputación de un dedo Primíparas (sin entrenamiento) Primíparas (con entrenamiento) 30 Multíparas Dolor por cáncer 20 Machacamiento Dolor de dientes Artritis Fractura Laceración Desgarro 10

Valoración de la paciente obstétrica. Factores de riesgo anestesico: Obesidad notable. Edema importante o anomalias anatomicas de la cara o cuello. Dientes protuberantes o dificultad para abrir la boca. Corta estatura Asma u otras complicaciones medicas. Historia previa de complicaciones anestésica. Bocio Problemas médicos maternos graves Trastornos hemorrágicos Preeclampsia grave

PRINCIPIOS DE ALIVIO DEL DOLOR Sencillez Seguridad Preservación de la homeostasia fetal

CARACTERISTICAS DEL ANALGESICO IDEAL Seguridad materna y del feto Fácil administración Inicio rápido y predecible Control materno en el trabajo de parto Analgesia en todas las etapas Mantener el esfuerzo materno Facilitar el nacimiento sin procedimiento invasivos

Vías del Dolor durante el Trabajo de Parto. Fase inicial del primer periodo Vías aferentes viscerales del dolor entran a la médula espinal en T10-L1 (T11-T12) *Las vías MOTORAS uterinas salen a nivel de T7 y T8. *Las vías sensoriales viscerales del útero, cuello y la porción superior de la vagina  Ganglio de Frankenhäuser (por fuera del cuello uterino)  Plexo pélvico  Plexos iliacos internos medio y superior  cadena simpática lumbar y torácica inferior  Médula: niveles vertebrales T12-L1.

Vías del Dolor durante el Trabajo de Parto. Fase tardía de 1er periodo y 2º periodo Vías aferentes viscerales y somáticas del dolor (N. pudendo) entran a la médula espinal de S1-S5 (S2-S4). Contracción uterina Distensión y estrechamiento de las estructuras pélvicas (peritoneo pélvico, fascia, ligamentos y músculos). Presión de los nervios lumbares.

Vías del Dolor durante el Trabajo de Parto. TERCER PERIODO Las causas son las mismas que en el segundo periodo. Es usualmente bien tolerado con el alumbramiento espontáneo La analgesia puede ser necesaria para la extracción manual de la placenta.

Agentes parenterales para el dolor durante el trabajo de parto Meperidina (Demerol®) El más utilizado. Es más efectivo en las etapas iniciales del trabajo de parto. Nivel fetal pico de 2 a 4 h posterior a la aplicación IM. Puede suprimir la respiración en RN (Tx Naloxona). EA: hipotensión ortostática, náusea y vómito. Su uso también se ve reflejado en calificaciones neuroconductuales anormales. (APGAR)

Agentes parenterales para el dolor durante el trabajo de parto “Narcóticos pueden causar depresión respiratoria en el RN” Antagonistas de los narcóticos: NALOXONA: 5% de los pacientes Desplaza el narcótico de los receptores específicos en el SNC No se han reportado efectos adversos. ⌚ Su vida media es menor que la mayoría de los narcóticos.

Anestesia Local Se puede realizar de dos formas: Anestesia profunda Se anestesian las ramas de los nervios abdominogenital menor y genitocrural, que proporcionan ramas sensitivas a una parte de la vulva Anestesia superficial Mediante pulverización, con anestésico local.

Anestesia superficial Se consigue una disminución de los dolores producidos por el paso de la presentación fetal, al final del parto. Si se emplea lidocaína en forma de nebulizador habrán de aplicarse, de 3 a 5 minutos antes del expulsivo, unas 10-20 pulverizaciones como máximo sobre la mucosa vaginal, y otras tantas sobre el exterior del perineo y vulva. La dosis total será de 400 mg de lidocaína.

Anestesia Regional BLOQUEO PUDENDO Ventajas Bien aplicada la absorción sistémica es muy pequeña. Existen pocas posibilidades de que el fármaco afecte al feto. Fácil aplicación

Anestesia Regional BLOQUEO PUDENDO Complicaciones Toxicidad sistémica grave, por Inyección IV. Hematoma, por perforación vascular. Infección grave en el sitio de inyección. Diseminación a: Musculatura glútea Espacio detrás del músculo psoas mayor.

USO EN OBSTETRICIA: Dosis intratecal: (diferentes pautas) - Fentanilo (25 μg) + bupivacaína isobara (2,5 mg) - Sufentanilo (10 μg) - Fentanilo (25μg) - Meperidina (10 mg) - Sufentanilo (10μg) + bupivacaína isobara (1,25- 2,5mg)

Ventajas en obstetricia: 1. Versatilidad de manejo: en cualquier momento del parto Inicio y alivio inmediato Mayor satisfacción materna. 2. Deambulación en el parto: - Facilitación diuresis espontánea. - No demostrado que tasa partos instrumentales y cesáreas. - Ventajas potenciales: contracciones + intensas y menos frecuentes, menos dolor, aceleración 1ª etapa parto, mayor bienestar fetal, puntuaciones Apgar + altas.

Ventajas en obstetricia: 3. Estabilidad hemodinámica: - CSE con opioides +/- dosis bupivacaína bloqueo simpático mínimo. Ej.: Shennan et al, 2.5 mg bupivacaína + 25 μg fentanilo es insuficiente para provocar episodio hipotensivo clínicamente importante. 4. Dilatación cervical + rápida: - Tsen et al CSE vs epidural acelera significativamente 1ª etapa del parto en nulíparas. < dosis AL Causas adrenalina circulante tras analgesia

Inconvenientes: Efectos secundarios opioides intratecales madre: - náuseas, vómitos y prurito vs epidural (tras administración sufentanilo subaracnoideo: 33-95% incidencia). - Depresión respiratoria: vigilar a la paciente unos minutos tras punción. Efectos sobre el feto: - Clarck et al: sufentanilo intratecal FCF < 100 - Nielsen et al: no diferencias significativas FCF. - No aumenta el riesgo de cesárea. 3. Dificultad técnica: fracasos < 5%.

Inconvenientes: 4. Posición catéter: - Imposible determinar con certeza si el catéter está en el espacio epidural mientras dura bloqueo subaracnoideo. - Si urgencia y catéter no bien colocado Anestesia general 5. Riesgos asociados a punción dural: - Cefalea postpunción dural: estudios incidencia cefalea 0.13% (Withacre 27G) si no se punciona + de 2 veces. Opioides intratecales profilaxis CPPD Causas Aguja subaracnoidea pequeño calibre Catéter y AL presión espacio epidural

Inconvenientes: 5. Riesgos asociados a la punción dural (II): - Riesgo de infección (meningitis) - Extensión excesiva bloqueo subaracnoideo: No demostrado extensión clínicamente significativa tras CSE en gestantes a término.

ANESTESIA SUBARACNOIDEA VS EPIDURAL. VENTAJAS E INCONVENIENTES: SUBARACNOIDEO Técnica más compleja. Inicio acción lento. Técnica más simple y segura. Inicio inmediato. Alta variabilidad respuesta Dosis respuesta predecible Menos fiable anestesia segmentos sacros, por menor bloqueo L5-S1 Mejor anestesia en región sacra Mayor riesgo inyección intravascular y toxicidad sistémica Dosis bajas AL. Menor riesgo toxicidad sistémica. Intensidad y duración del bloqueo pueden ajustarse Requiere un poco más de tiempo de recuperación que bloqueo epidural

Contraindicaciones: ABSOLUTAS RELATIVAS Infección en el punto de punción Técnica única cirugías nivel >T10 Afecciones dermatológicas que impidan correcta asepsia Deformidades columna vertebral Septicemia o bacteriemia Predisposición a neuropatías Alergia a los AL, Shock o hipovolemia grave Tratamiento con IMAO Coagulopatías. Enfermedades degenerativas Cefaleas o dolor de espalda frecuentes Aumento de la presión intracraneal Afecciones neurológicas estabilizadas Negativa del paciente. Paciente poco colaborador. Psiquiátrico. Inestabilidad psíquica

3. ANESTESIA COMBINADA SUBARACNOIDEA-EPIDURAL (CSE) Material: Diferente longitud Agujas subarac.fino Bisel atraumático (Whitacre y Sprotte)

b) Técnica: - Aguja a través de aguja: Localizar espacio epidural Avanzar aguja subaracnoidea por interior aguja epidural Salida LCR Inyectar AL y/o fentanilo Retirar aguja subaracnoidea Introducir y fijar catéter

- Aguja subaracnoidea-epidural de doble luz: Aguja de doble luz Aguja epidural Aguja introductora Colocar catéter epidural antes de realizar punción subaracnoidea.

- Doble punción con dos agujas en el mismo espacio: - Punción en 2 espacios: Epidural 1º y después punción subaracnoidea en espacio más caudal

Ventajas: Adición o no de efectos secundarios de los dos bloqueos. Posibilidad de utilizar el catéter epidural para tratar el dolor (analgesia postoperatoria). dosis total anestésico riesgo toxicidad. hipotensión y más tardía. Vigilar para prevenir extensión de bloqueo.

Complicaciones: Cefalea postpunción dural. Pérdida de audición. Hemorragia cerebral. Posibilidad introducción catéter orificio duramadre (incidencia mínima o nula). Meningitis aséptica por introducción de partículas metálicas por roce de las 2 agujas.

Bibliografía Bernstein P. Obstetrics. MCCQE 2000 Review Notes and Lecture Series. pp. 42-3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22ª ed. 2006. pp. 473-494.