CURRICULUM VPH y Cáncer Cervical UICC

Slide Capítulo 1 Histología de NIC y Cáncer de Cuello Cervical y Anogenital Prof. Dr. W. Kühn, MD Jefe de Citologia y Morfologia Ginecologica Charité - Universitätsmedizin Berlin Berlin, Alemania 01 El tratamiento de cáncer de cuello cervical y sus precurores, estadios tempranos, condiciones anogenitales precáncerosas y carcinomás (vagina, vulva, region peri-anal y ano) ha visto un cambio de paradigma en la decada previa. El entendimiento de cambios moleculares en cánceres, especialmente cambios del virus VPH que resultan en cánceres anogenitales e informacion cientifica que permiten no solo nuevas maneras de prevencion sino también manejo clínico más sofisticado que en el pasado. Conisacion por reflejo inmediatamente que se documente un Papanicolaou fuera de lo normal o histerectomia Wertheim para cáncer invasivo, irrespectivamente del estadio y prognostico histológico, son cosa del pasado. Los procedimientos “a ciegas” y operaciones basadas solo en el estadio del tumor han dado paso al tratamiento quirurgico individualizado y procedimientos que se determinan basandose en histologia, de tal manera que muchas mujeres son libradas de operaciones radicales sin necesidad, se les ofrece vidas más larga con mejor calidad y la oportunidad de conservar la vitalidad sexual y fertilidad con la oportunidad en el futuro de tener embarazos exitosos. Sin la posibilidad de histologia especializada, la cual requiere entrenamiento especial el patologia ginecologica por parte del patologo y in laboratorio calificado con tecnologias de diagnóstico especiales incluyendo imunohistologia y patologia molecular, la terapias modernas de hoy en dia no son posibles. Para poder escribir un reporte histológico de buena calidad, el patologo necesita informacion clinica, al igual que el tejido sea marcado adecuadamente en el quirofano en orden de darle al colposcopista, al cirujano y al medico especializado en radioterapia la informacion morfologica esencial para el manejo clínico optimo. Por su parte, los medicos clínicos y por consecuencia las pacientes se benefician de estas conferencias multi disciplinarias posibles hoy en dia gracias a la técnica modera como telemedicina, telepatologia y conferencias por video, donde se pueden familiarizar con los detalles del diagnóstico histológico diferencial y diagnóstico morfológico.

02 Zona de Transformación (Zona T) Slide La zona T es el area entre el cruce fetal u original escamoso- columnar y el mismo tejido en la mujer adulta El epitelio columnar en el borde del cruce escamoso columnar es reemplazado por epitelio imaduro metaplástico El epitelio imaduro metaplástico se desarrolla en metaplasia madura y despues en epitelio glicogenado normal La accion que da inicio al proceso de metaplasia es el estrógeno y el bajo del pH de la vagina En infecciónes con VPH que persisten, el proceso de maduración de epitelio metaplástico a epitelio escamoso maduro es interrumpido La zona T es el area donde se desarrolla la infección con VPH, NIC y cáncer del cuello uterino En la mujer joven, la transicion de epitelio escamoso a epitelio columnar en el cuello (zona escamosa-columnar) exhibe ectropion en la supercifie del cuello. En las mujeres mayores, esta zona no es visible a traves de la vagina, y se ubica en el canal del cuello, como a un centimetro del orificio externo del cuello. La region entre la zona original y la zona en las mujeres mayores representa la zona de transformación, zona T. La zona T es muy importante en el desarrollo de neoplasias del cuello, NIC. El tejido escamoso columnar de la zona escamosa-columnar es reemplazada por tejido escamoso metaplisto inmaduro aun en ausencia de infección con VPH. Normalmente, estas células inmaduras se desarrollan hasta convertirse en tejido escamoso maduro metaplástico. Este desarrollo continua con el recogimiento de glicogeno a epitelio escamoso maduro. histológicamente, el origin metaplástico de epitelio ya no es reconozible. Muchos factores, como estrogeno, el pH acidico de la vagina, anti conceptivos que contienen progesterona, y también trauma, y los aparatos intra uterinos son responsables del desarrollo de metaplasia y por consecuencia del cambio continuo de la zona escamosa-columnar y de la zona T en el transcurso de la vida de la mujer. En evento de una infección del epitelio columnar or epitelio metaplástico en la zona escamosa-columnar or zona T y si la inflamacion persiste, la madurez y el desarrollo del epitelio metaplástico a epitelio maduro escamoso se suspende. La zona T es la region donde el NIC y cáncer de cuello se desarrolan en el evento de que una infección de VPH progrese. Los cambios NIC se riegan de la zona escamosa-columnar de manera centrifugal, lateral a la zona escamosa-columnar jevenil, al mismo tiempo que se disminuye en seriedad. El resultado es NIC II/III en el area central que avenecina el canal del cuello cervical, entre que la zona T lateral solo presental NIC I. In the young woman the transition from the squamous epithelium to the columnar epithelium of the cervix (squamocolumnar junction, SCJ) exhibits ectropion at the cervical surface. In older, postmenopausal women the SCJ is generally no longer visible vaginally, being located in the cervical canal approximately 1 cm from the external orifice of the cervix. The region or area between the original SCJ and the SCJ of the older woman constitutes the transformation zone (T-zone). The T-zone is highly significant in the development of cervical preneoplasias (CIN). The columnar epithelium of the SCJ is replaced by immature metaplástica epithelium even in the absence of HPV infection. Normally, these immature cells develop to become mature metaplástica epithelium. This development continues with the uptake of glycogen into mature squamous epithelium. histológically, the metaplástica origin of this epithelium is no longer recognisable. Various factors such as oestrogen, the acidic vaginal pH, progestogen-containing contraceptives, but also trauma and the intrauterine device (IUD) are responsible for the development of metaplasia and thus for the continual change of the SCJ and T-zone in the course of a woman's life. In the event of an infection of the columnar epithelium or metaplástica epithelium at the SCJ or T-zone and should the inflammation persist, the maturation and development of the metaplástica epithelium to mature squamous epithelium is arrested. The T-zone is the region in which CIN and cervical carcinoma develop in the event of progressive HPV infection. The CIN then spreads from the adult SCJ in a centrifugal manner lateral to the juvenile SCJ, at the same time decreasing in severity, however. The result is a high-grade CIN (CIN II/III) in the central area neighbouring the cervical canal, whereas in the lateral T-zone it presents only as a CIN I.

Nueva zona esamosa columnar en una mujer de 30 anos (conización) Slide La Zona de Transformación (Zona T) 03 Nueva zona esamosa columnar en una mujer de 30 anos (conización) Zona Escamosa-Columnar Original en el adulto Metaplasia madura La imagen a la izquierda (colposcopia) demuesta tanto la zona escamosa-columnar original or embrion, como la del adulto. En este caso, la metaplasia es un proceso fisiologico. En la imagen de la derecha (espécimen de conizacion) la demarcacion entre la zona escamosa-columnar o metaplasia y el epitelio maduro escamoso se reconocen con claridad si se abre el canal del cuello con las pinzas. La zona escamosa-columnar juvenil se ubica más lateral y no es visible. Ya con la fuerza de cambios macroscopicos, sin histologia, el patologo sospecha que el cirujano ha hecho una reseccion que incluye epitelio escamoso saludable en el margen dorsal mientras que la conizacion al frente presenta solo un margen estrecho de epitelio escamoso normal.

Slide La Zona T con epitelio escamoso y metaplástico, e islas glandulares con aperturas crípticas 04 Criptas cervicales Epitelio escamoso Islas glandulares y aperturas crípticas It is not always possible to accurately distinguish the entire T-zone between the early and adult SCJ macroscopically. In the adult woman the former metaplástica epithelium, now mature squamous epithelium, is frequently interrupted by small gaps, where cervical crypts merge with their ducts. Whereas the crypt openings are lined with typical columnar epithelium (top left), the ducts at the merging point show metaplástica epithelium (lower right). On close macroscopic examination with a magnifying glass, but also clinically by colposcope, the glandular ducts are noteworthy by their “punched-hole” appearance (lower left). Apertura críptica Metaplasia

Epitelio metaplástico Slide Zona de Transformación (Zona T) 05 células de reserva Epitelio metaplástico se produce con la multi nucleacion y diferenciamiento de las células de reserva Epiteliciazion Epitelio metaplástico En la zona escamosa-columnar y la zona T, la células de reserva tienen un papel particular en aumentar el desarrollo del epitelio metaplástico. están son células muy pequeñas, con núcleo oscuro localizadas directamente por debajo del epitelio columnar en la zona escamosa-columnar (imagen izquierda de arriba). Se reproducen y pueden llegar hasta ser hiperplastica (células de reserva hiperplastica) y seguir desarrollandose en epitelio metaplástico (imagen izquierda, abajo), la cual llega a madurarse en epitelio escamoso. La células de reserva son un tipo de células primordiales en que se pueden desarollar en una gran variedad de tejidos. En terminos moleculares, a veces demuestran caracteristicas de especies de células muy diferente. también pueden ser responsables de algunos tumores malignos raros. En estos casos, el carcinoma se desarrolla no de epitelio metaplástico o escomoso, o columnar, pero directamente de estas células pequeñas sin diferenciacion (células pequeñas y neuro endocrines, carcinoid y tumores mixtos, etc). En la zona T un fenomeno más que metaplasia se detecta a veces a nivel histológico. Epitelio metaplástico o escamoso en el proceso de madurar, empuja al epitelio columnar a la superficie, subiendoloe como lenguas (imagen derecha, de abajo). Este tipo de “epiteliciazion” a veces se puede recononcer a nivel macroscopico o por colposcopia. El epitelio columnar es empujado y remplazado (epiteliciazion)

06 Infección con VPH de la Zona T Slide Koilocitos Pequeñas células queratóticas En infección con VPH que persiste, el epitelio escamoso tiene caracteristicas clasica. En la capa de arriba (generalmente en la del intermedio), células de tamaño mediano con núcleo más oscuro y algo irregular están presente, bordeadas de citoplasmo brillante (foto de arriba). Estas células también se pueden ver en citologia (Pap) y se les toma como criterio fuerte de infección con VPH. No son patoneumonicas de infección con VPH oncogenico y pueden verse en condiloma acuminata. Otra caracteristica de la infección con VPH es la presencia de células pequeñas, generalmente en la capa escamosa de en medio. Esta es una capa de epitelio escamoso queritonizado (foto de abajo) y una manifestacion de queratinizacion perturbada o de un proceso de madurez inadecuado del epitelio a epitelio escamoso maduro con glicogeno.

07 Infección VPH y la Zona T Slide La células infectadas en la zona T son epitelio columnar y metaplástico La infección resulta en El paro de la maduración del epitelio escamoso Paraqueratosis Células queratóticas Koilocitos No mitosis No atipia más que koiliocitos y células pequeñas queratoticas, areas de queretanizacion con varios tipos de gruesor so encuentran en el caso de infección con VPH (hiperkeratosis) y se encuentran en el caso de la infección con VPH a veces exhibiendo células con núcleos (parakeratosis). Ya que la arquitectura del epitelio esta intacta y que no hay atipia célular o de núcleo o figuras mitóticas que se puedan identificar, NIC no esta presente todavía a pesar de la infección con VPH.

Slide Histologia de infección de epitelio escamoso o metaplástico con VPH persistente 08 El epitelio escamoso infectado con VPH demuestra hiperplasia del epitelio basal y koilocitos NIC I demuestra signos de epitelio metaplástico o escamoso infectado con VPH y células con atipia y mitosis en la baja tercera parte del epitelio El epitelio imaduro metaplástico demuestra atipia y mitosis (metaplasia inmadura con atipia [MIA]) MIA tiene el potencial de desarrollarse en NIC de alto grado Con la infección VPH persistente más cambios del epitelio metaplástico y escamoso se encrentran al nivel histológico. La células basales, que usualmente ocupan la capa más baja del epitelio escamoso en una fila y se encuentran inmediatamante encima de la membrana de base, se reproducen para formar una capa ancha con consiste de varias filas de células. Este tipo de hiperplasia basa no es todavía NIC. Solo cuando, en hiperplasia basal (la cual comprende la parte baja tercera del epitelio) y atipia de las células especialmente el núcleo o figuras mitóticas están presentes se ve NIC I. El diagnóstico histológico es dificil si la atipia y figuras mitóticas se ven en epitelio inmaduro metaplástico. Esto a veces comprende algunas capas de células ya que como resultado de infección con VPH, el proceso de madurar del epitelio escamoso se ha parado. Esta condicion se conoce como “metaplasia inmadura con atipia” (MIA). El diagnóstico es dificil y estudios imnohistológicos se necesitan para determinar si MIA constituye un riesgo de NIC de alto grado o de cáncer de cuello cervical.

NIC con hiperkeratosis Slide Parakeratosis, hiperkeratosis, y cuerpos de keratina en el epitelio escamoso infectado con VPH y NIC 09 Epitelio escamoso infectado con VPH NIC con hiperkeratosis En la foto de la izquierda, en epitelio escamoso con much estructura se ve histológicamente, demostrando senales tipicas de infección con VPH, con una capa ancha (hiperkeratosis) y ocasionalmente células con núcleos (parakeratosis). Algunos “cuerpos keratin” se ven en el epitelio escamoso. Ya que todavía no hay atipia ni figuras mitóticas, todavía no hay NIC. Desde un punto morfológico, una biopsia se recomienda siempre cuando se enfrenta un diagnóstico clínico como hiperkeratosis, ya que no infrecuentemente el epitelio demuestra atipia y figuras mitóticas, testificando a la presencia de NIC (foto de la derecha, con NIC III y keratinización). Parakeratosis Cuerpos de keratina Hiperkeratosis

10 Histologia de epitelio escamoso infectado con VPH a b Slide Koilocitos en el epitelio de arriba b La infección con VPH a veces se asocia con otras caracteristicas fuera de las características clásicas como kiolocotosis (foto de arriba). En el epitelio escamoso saludable, hay una estratificación característica del epitelio dependiendo de la localidad (más baja, medio o la más alta tercera parte) de las células. En el epitelio infectado con VPH, la arquitectura no está completamente intacta debido al proceso fallado de maduración. Usualmente hay una densidad más grande de células y núcleos (células y núcleos por unidad de area) y el axis del núcleo no esta arreglado de acuerdo a la leyes matematicas. Esto se concoce como pérdida de polaridad del núcleo de la célula (fotos de abajo). Ya que no hay mitosis o atipia, NIC no esta presente todavía. Pérdida de polaridad de las células, sin atipia y mitosis

11 Epitelio escamoso infectado con VPH Slide EL ADN del VPH se puede identicar directamente en el epitelio infectado por patologia molecular. Al combinar este método con inmunohistologia, el virus papilloma humano (VPH) se puede ver asignado a células especificas por medio de senales que se ven con manchar las laminillas. Esta foto demuestra en epitelio escamoso poco notorio con estradificacion tipica a la izquierda. A la derecha de la foto, se ve en epitelio escamoso infectado con VPH que no se ha desarrollado en su totalidad, aun sin atipia. Las células infectadas se ven por su color café despues de hibridización en situ. Células infectadas con VPH marcadas en café (hibridización in situ)

Células basales y parabasales células metaplásticaa Slide Epitelio escamoso infectado con VPH 12 Hemoragia submucosa Células basales y parabasales células metaplásticaa Erosión El criterio de una infección de VPH en el cuello se ve más que todo en el epitelio escamoso y metaplástico de la zona T. Muchas veces también se ven cambios inflamatorios severos en la estroma. La foto demuestra a la derecha, por encima de cambios de infección con VPH en el epitelio escamoso (hiperplasia basal célular), sangrado sub mucoso, células inflamatorias en la estroma y erosion a la izquierda. A veces la destrucción displastica de la capa de células esta tan avanzada que las células NIC no se ven o casi no se ven en una biopsia o cono. En el caso presente, con un Pap que demostro displasia (de alto grado), el diagnóstico de NIC II/III no se puede confirmar histológicamente en el cono con certeza, ya que la zona de displasia se ha destruido y solo queda erosion. La zona escamosa-columnar y zona T están destruidas por erosión y hemorragia a nivel de la estroma. -Note algunas células metaplásticas aun no destruidas. -Proliferacion de la células basales del epitelio escamoso -No hay atipia, no mitosis, no NIC -VPH-16 positivo

Hiperplasia basal célular Sin atipia y sin mitosis Slide NIC y diagnóstico diferencial 13 NIC I NIC II NIC III NIC I NIC se califica en tres niveles de severidad, I, II, III dependiendo de la extension de atipia y figuras mitóticas en el epitelio escamoso. Esto se demuestra de forma esquemática arriba, izquierda. Limitación de atipia y figuras mitóticas al nivel más bajo (tercera parte) del epitelio indica NIC I (arriba, derecha). Progresión de atipia y figuras mitóticas al 2/3 partes del epitelio indica NIC II y la invasión completa del epitelio escamoso por células atipicas es NIC III. Hiperplasia célular basal (foto de abajo) parece a primera vista sugerir NIC II o NIC III. A una magnificacion más alta, no se ven células con atipia o motosis. Hiperplasia basal célular Sin atipia y sin mitosis

Slide NIC alto grado (1) 14 En NIC III, el epitelio demuestra células pequeñas con núcleo oscuro por toda su anchura. Generalmente, miden solon 10 micrometros en diametro (1 micrometro=1/1000 mm) y tienen axes nuclear y célular diferente. La densidad de las células y los núcleos (el numero de células por unidad de area) es más que el del epitelio escamos normal. NIC III con células pequeñas, oscuras y con pérdida de polaridad

p16INKA4a un marcador sustituto de NIC alto grado Slide NIC alto grado (2) 15 a b NIC de alto grado no se limita a la superficie del epitelio o zona escamosa-columnar o zona T. Por medio que progresa el grado de severidad de NIC I a NIC II/III, las criptas cervicales se alinean más de epitelio escamoso y metaplástico inmaduro. En NIC III, las criptas más profundas en el cuello se ven afectadas por cambios displasticos. Esta foto en la izquierda demuestra las criptas columnares normales al lado de un foco de NIC de alto grado con células pequeñas con núcleos oscuros y pérdidad de polaridad. Clasicamente, NIC se ve en la punta de papilas cervicales inmediatamente adyecente a la zona escamosa-columnar (foto de la derecha). Aqui vemos epitelo escamoso con caracteristicas histológicas de NIC o epitelio metaplástico inmaduro (MIA). En el ultimo caso para poder determinar si los cambios tienen el potencial de NIC III, la técnica inmunohistológical que demuestra p16INKA4a ha probado tener valor. Este es un oncogene supresor que es altamente regulado por un momento de crecimiento en algunos tipos oncogénicos de VPH (E6 y E7). Ya que p16 se encuentra en la células de NIC de alto grado, aunque está mutado y sin forma, ya no es capaz de ejercitar sus funciones protectivas. más p16 se forma de manera reactiva y se sobreexpresa como NIC II/III y MIA. De tal manera que la presencia de p16 en MIA sirve como marcador indirecto de NIC de alto grado. p16INKA4a un marcador sustituto de NIC alto grado NIC III con células pequeñas, oscuras (10 µ diameter) y con pérdida de polaridad

en la superficie y cripta cervical (b) Slide NIC alto grado (3) 16 a b c NIC III en criptas cervicales (a, c) en la superficie y cripta cervical (b) En la foto de la izquierda de arriba, el epitelio escamoso de la superficie está intacto sin signos de NIC. Una de las criptas cerca de la superficie se ve alineada en parte por NIC. La foto de la derecha demuestra NIC III superficial dentro de la cripta cervical. El la foto de abajo, las criptas cervicales esta alineadas de NIC III profundo en el campo glandular cervical (profundidad de aproximadamente 5-6 mm). El conocimiento de la severidad y la extensión de NIC, especialmente del campo glandular cervical, determina la terapia quirurjica a tomar.

17 NIC alto grado (4) a b c Slide NIC III en la superficie de una cripta cervical (a) pérdida de polaridad de las células (b) Atipia a todos los niveles del epitelio y figuras mitóticas (b, c) La foto de arriba, izquierda, demuestra NIC tanto en la superficie como en la cripta cervical. La foto de la derecha de arriba enseña una figure mitótica en forma de estrella que se reconoce a mitad del epitelio con magnificación alta microscópica. En la foto de abajo, izquierda, se ven núcleos con atipia, muy oscuros (hipercromáticos) y conspicuos. También tienen tamaño diferente con axes nucleares irregulares (aniosakariosis).

18 NIC III en un espécimen quirúrgico Slide La seccion de gruesor completo de un espécimen quirurjico a traves de todo el cuello demuestra el canal del cuello corriendo longitudinal al centro de la foto. El NIC (con flechas) se extiende como tubo a las criptas del campo glandular del cuello. Los detalles histológicos de NIC no se reconocen por culpa de la magnificacion baja microscópica.

19 Atipia inmadura p16-positiva (MIA) b a Slide La foto de la izquierda demuestra metaplasia inmadura con atipia (MIA). El grado de atipia es bajo y no hay figuras mitóticas. Basándose solo en la histologia sencilla, no es posible establecer histológicamente si la lesión tiene el potencial de NIC o si es inofensiva. La técnica imunohistológica demuestra el antígeno supresor p16 en el mismo sitio. Un teñido café intenso se ve en las células. Esto es un cambio con un riesgo alto de desarollarse en NIC III en corto tiempo. Focos de NIC II o III se encuentran a veces en la vecindad inmediata de MIA con positividad para p16. MIA (a) tiene el potencial de NIC de alto grado con positividad de p16 (b, con células epiteliales color cafe)

20 Antígeno Ki-67 en epitelio normal Slide La detección imunohistológica del antígeno Ki-67, una proteina en el núcleo de la célula, a veces puede ayudar en hacer una medida objectiva del grado de NIC. El antígeno reconoce células que no están descansando (fase R0) en el ciclo de las células, pero que se han infiltrado en el ciclo de células activas (G1, S, G2 y fase de mitosis). En el epitelio escamoso normal, solo las células de la capa parabasal, que son responsables de la proliferacion regular del epitelio, se tiñen (flechas). La demostración se lleva a cabo con un anticuerpo monoclonal en contra del antígeno Ki-67. El antígeno Ki-67 detecta células en fase activa del ciclo y se expresa normalmente en las células parabasales de epitelio escamoso

21 Antígeno Ki-67 en NIC a b Slide Inmunotinción de Ki-67 Ayuda a distinguir entre NIC de alto grado (a: NIC II; b: NIC III) y atrofia cervical (células negativas por Ki-67) a b Aunque en el epitelio escamoso normal el antígeno Ki-67 reconoce solo algunas células parabasales, en presencia de NIC II las dos terceras partes del epitelio responden a la inmunotinción (foto de arriba). En NIC III, todas o casi todas las células se tiñen (foto de abajo).

22 Capilarias en NIC de alto grado Slide El uso de inmunotinción provée una mejor detección de las capilarias y su trayectoria en presencia de NIC, mientras que no son siempre visibles con tinción convencional. Moléculas específicas (CD 31) en las células endoteliales de los vasos vasculares se pueden ver. En NIC III, capilarias largas se ven inmediatamente por debajo de la membrana de base. Este fenómeno es evidente no solo en NIC al lado de la zona escamosa-columnar y la zona T, sinó también al lado de dos criptas cervicales alineadas con NIC III (flechas). En la foto de abajo, de la izquierda, se ven dos criptas conspicuas alineadas de epitelio columnar típico. No se ve neovascularización aqui. Capilarias estirads debajo de la membrana basal son típicas de displasia de alto grado (criptas cervicales con NIC III) - inmunohistoquímica (CD 31) -

23 NIC III con Micro-invasión a b Slide Micro-invasión Una vez el NIC III interrumpe la membrana de base, y no se excede una profundidad de invasión y de extensión horizontal esablecida, se trata de un cáncer micro-invasor. La extension de la invasión determina el TNM y clasificación FIGO. La foto de arriba demuestra NIC III con un foco de células atipicas quebrando la membrana de base. Ya que la invasión es solo de pocas célula, es de poca invasión. Es el estadío más bajo de cáncer invasor, IA1. La invasión microscópica no siempre puede ser detectada con tinción convencional. Algunas técnicas de tinción pueden mostrar de mejor manera la destrucción de la membrana basal. En la foto de abajo, se puede ver una itnción con plata a nivel histológico. La membrana de base de NIC se puede reconocer como una linea definida, pero esta ya no es detectable al nivel de las flechas. Este representa un foco micro-invasor. Los micro carcinomás se pueden diagnosticar histológicamente solo con un espécimen quirúrgico. El diagnóstico clínico no es posible. Membrana basal destruida

cáncer cervical (histerectomia) Slide Histologia de cáncer cervical 24 a c b cáncer cervical (histerectomia) d ACIS No todos los cánceres del cuello son escamosos (keratinisador, foto izquierda de arriba) y no ketatinisador (foto de abajo, izquierda). A veces se encuentran adenocarcinomás (foto derecha de arriba), la forma temprana de estos es adenocarcinoma en situ (ACIS). En la foto de abajo, derecha, una area pequeña de ACIS con un epitelio columnar multi-estratificado demuestra atipia con figuras mitóticas que se pueden ver en el campo cervical glandular. Las criptas al lado esta alineadas de epitelio columnar normal. Muchos adenocarcinomás están asociados con NIC or con un cáncer invasor escamoso. a: cáncer escamoso invasor keratinisador; b: no-keratinisador; c: adenocarcinoma invasor; d: adenocarcinoma no invasivo (ACIS)

25 Histologia de adenocarcinoma cervical Slide 7% de cánceres del cuello son adenocarcinomás Mayoría de tipo mucinoso Tipo endometrioide Rara vez de tipo células claras Tipo seroso Tipos especiales Precursores de adenocarcinomás son atipia glandular y adenocarcinoma en situ (ACIS) En la mayoría de los casos, los adenocarcinomás son mucinosos o endometriodes. Ocasionalmente, pueden parecerse a la mucosa intestinal, cuando demuestran células calciformes, “goblet cells” (adenocarcinoma mucinoso tipo intestinal). El conocimiento de los varios tipos histológicos de adenocarcinomás más raros es importante porque se diferencian de manera significativa con respecto al pronóstico y la terapia (estos incluyen adenocarcinoma seroso del cuello y viloglandular). Si existen atipias leves que no llenan el criterio de ACIS, y se encuentran en el epitelio columnar, esto se define como atipia glandular. La OMS menciona en la nomenclatura histológica otro grupo importante de cáncer cervical que no se puede clasificar como escamoso o adenocarcinoma. Estos son los cánceres de cuello neuroendocrinos, donde los marcadores neuroendocrinos (sinaptofisin, cromogranin A) se pueden ver a nivel inmunohistológico. El origin de estos cánceres es posiblemente las células multipotenciales que se encuentran en la vecindad de la zona escamosa-columnar inmediatamente por debajo de la células del epitelio columnar.

Slide Carcinomás asociados con VPH y precursores de la vagina, vulva y region anogenital 26 a b c NIV son más que todo de tipo verrugoso (a) o basaloide. Un quinto de NIV esta asociado con micro-invasión (b) o cáncer invasivo y NIC, NIAV, NIA y cáncer anogenital, y en 70% es multi-focal (c) La incidencia de neoplasias intraepiteliaesl de VPH que afectan la vagina, la vulva y el area anal está aumentando, sobre todo entre mujeres jóvenes. En las mujeres mayores, las neoplasias no asociadas con el VPH son más prevalentes. La mujeres con deficiencias inmunologicas como el VIH, o que están bajo tratamientos que suprimen el sistema inmunologico (transplante de rinon), fumadoras fuerte, y mujeres con antecedente de NIC o cáncer de cuello, se encuentran a riesgo de desarrollar neoplasias intreepitelial de la vagina, vulva o del area anal. Las neoplasia intraepiteliales de la region anogenital demuestran focos multiples en uno o varios organos (foto de abajo, izquierda). La histologia se parece a la de NIC, muchas veces con areas verrugosas (foto de arriba, izquierda). En muchos casos, toma años para que un cambio micro-invasor se desarrolle en uno o más de estos focos (foto de la derecha).

Slide 27 Gracias Esta presentación está disponible en www.uicc.org/curriculum Gracias por su atencion. Esta presentacion se puede ver en el website de UICC.