SAOS

CONCEPTOS: APNEA: interrupción de la ventilación ≥ 10 segundos CENTRAL: suspensión del esfuerzo inspiratorio OBSTRUCTIVA: persiste el esfuerzo inspiratorio MIXTA: inicialmente detención del esfuerzo inspiratorio  persiste a pesar de que se reanude el esfuerzo respiratorio HIPOPNEA:Un evento respiratorio que dura ≥ 10 segundos con al menos un 30 % de reducción en los MovimientosToraco-Abdominales o en flujo de aire en comparación con el basal, y con una desaturación de Oxígeno de al menos un 4%. SAOS: Síndrome caracterizado por obstrucciones de la via aérea alta periódicas, parciales o completas durante el sueño. -Hipersomnolencia -Agresividad -Distracción DESPERTARES DESATURACIÓN O2 HIPERCAPNIA DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR

ÍNDICE DE APNEA/HIPOPNEA (IAH/h): Valores Normales: -IAH ≤5/h -IAH ≤ 10/h (edades avanzadas) IAH>10 clínicamente significativo IAH>15 umbral mínimo de enfermedad cuando no hay síntomas. APNEA + HIPOPNEA IAH = HORAS SUEÑO

EPIDEMIOLOGÍA Y PREVALENCIA: ALTERACIONES DE LA RESPIRACIÓN DURANTE EL SUEÑO 24% 9% SAOS 4% 2% FRECUENCIA: -Ancianos -Obesos

CLASIFICACIÓN: IAH Saturación O2 LEVE 5-19 80-89% MODERADO 20-49 70-79% SEVERO ≥50 ≤69%

PAUTAS PARA EL MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES CON SAOS: TABLA 1.Identificación y valoración de SAOS: A. Signos y síntomas clínicos que sugieren la posibilidad de SAOS B. Polisomnografía Tabla 2. Método de puntuación del SAOS: A.Severidad de la apnea del sueño basada en polisomnografía B.Invasividad de la cirugía y anestesia C.Requerimiento de opioides postoperatorios D.Estimación del riesgo perioperatorio

TABLA 1.Identificación y valoración de SAOS: A.SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS QUE SUGIEREN LA POSIBILIDAD DE SAOS: A.1.CARACTERÍSTICAS FÍSICAS PREDISPONENTES: IMC 35 Kg/m2 ( 95 percentil para la edad y sexo) Circunferencia del cuello 43 cm en varones y 40 cm en mujeres Malformaciones craneofaciales que afecten la vía aérea Obstrucción nasal anatómica Amígdalas cercanas o tocándose en la línea media A.2.HISTORIA DE OBSTRUCCIÓN APARENTE DE LA VÍA AÉREA DURANTE EL SUEÑO (≥ 2, si vive solo ≥ 1): Ronquido (lo suficientemente alto como para ser oído con la puerta cerrada) Ronquido frecuente Pausas respiratorias observadas durante el sueño Despertares durante el sueño Despertares frecuentes durante el sueño (arousal) Vocalización intermitente durante el sueño* Quejas de los padres de agitación nocturna, dificultad para dormir, o esfuerzos respiratorios importantes durante el sueño*. A.3. SOMNOLENCIA:(≥ 1): Somnolencia y fatiga frecuentes a pesar de un adecuado sueño. Quedarse dormido fácilmente en un ambiente tranquilo (viendo la TV, leyendo, conduciendo, paseando) a pesar de un sueño adecuado. Los padres o profesores comentan que el niño se duerme durante el día, se distrae fácilmente, es agresivo o tiene dificultad para concentrarse*. El niño tiene dificultad para despertarse a las horas habituales*2 ≥2 POLISOMNOGRAFÍA

SEVERIDAD SAOS IAH ADULTOS IAH NIÑOS NADA 0-5 LEVE 6-20 1-5 MODERADO B.POLISOMNOGRAFÍA: SEVERIDAD SAOS IAH ADULTOS IAH NIÑOS NADA 0-5 LEVE 6-20 1-5 MODERADO 21-40 6-10 SEVERO >40 >10

PUNTUACIÓN GLOBAL= puntuación A + > puntuación de B ó C Tabla 2. Método de puntuación del SAOS: A. SEVERIDAD DEL SAOS BASADA EN POLISOMNOGRAFÍA (o indicadores clínicos si el estudio del sueño no es posible). Puntuación (0-3):* - nada……………………………………………………………………..............................................0 - leve……………………………………………………………………...............................................1 - moderado…………………………………………………………………………………………….....2 - severo…………………………………………………………………………………………...……... 3 B. INVASIVIDAD DE LA CIRUGÍA Y ANESTESIA: Puntuación (0-3): -cirugía superficial bajo anestesia locorregional sin sedación………………………………….…..0 -cirugía superficial bajo sedación moderada o anestesia general………………………………….1 -cirugía periférica con epidural o raquianestesia (como mucho sedación moderada) …………..1 -cirugía periférica con anestesia general…………………………………………………………….. 2 -cirugía de la vía aérea con sedación moderada……………………………………………………..2 -cirugía mayor con anestesia general………………………………………....………………………3 -cirugía de la vía aérea con anestesia general…………………………………….…………………3 C.NECESIDAD DE OPIOIDES POSTOPERATORIOS: Puntuación (0-3): -nada………………………………………………………………………………………..…………….0 -dosis bajas orales………………………………………………………………………..……………. 1 -altas dosis orales, parenteral o neuroaxial………………………………………………..…………3 D. ESTIMACIÓN DEL RIESGO PERIOPERATORIO: Puntuación (0-6): Puntuación 4  RIESGO OPERATORIO AUMENTADO “ 5 Y 6  RIESGO OPERATORIO MUY AUMENTADO PUNTUACIÓN GLOBAL= puntuación A + > puntuación de B ó C

EVALUACIÓN PREOPERATORIA: 1.- HISTORIA CLÍNICA 2.- ENTREVISTA CON PACIENTE Y FAMILIARES 3.- EXAMEN FÍSICO 4.- ESTUDIOS DE SUEÑO 5.- Rx CABEZA Y CUELLO* SEVERIDAD SAOS INVASIBILIDAD CIRUGIA RIESGO QUIRÚRGICO ANALGESIA POSTOPERATORIA

CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS A SAOS: ASOCIACIÓN CIERTA: IMC HTA Medidas anormales cabeza ASOCIACIÓN POSIBLE: circunferencia cuello saturación O2 sueño Dificultad manejo vía aérea Malformaciones congénitas: -S.Down -Anomalias craneoencefalicas Enfermedades: -DB mellitus -Parálisis cerebral

CRITERIOS DE Dx DE PRESUNCIÓN DE SAOS EN AUSENCIA DE ESTUDIO DE SUEÑO: IMC ( NIÑOS: IMC > percentil 95 en función de la edad) circunferencia del cuello Ronquidos Anormalidades congénitas de la vía aérea somnolencia diaria Incapacidad para visualizar el paladar blando Hipertrofia amigdalina Apneas durante el sueño

EVALUACIÓN PREOPERATORIA: ¿DÓNDE?: -CONSULTA ANESTESIA -CIRUJANO ¿CÓMO?: -HISTORIA CLÍNICA: -Vía aérea difícil en anestesia previa -Problemas cardiovasculares -Estudios de sueño -Defectos congénitos y adquiridos -ENTREVISTA AL PACIENTE Y FAMILIA -Ronquidos -Apneas -Despertares -Cefaleas matutinas -Somnolencia diurna -EXAMEN FÍSICO Y PSÍQUICO: -Vía aérea -Características nasofaríngeas -Circunferencia del cuello -Tamaño amígdalas -Volumen lengua ¿SAOS? MANEJO BASADO EN CRITERIOS CLÍNICOS -ESTUDIO DE SUEÑO -EXAMINAR VÍA AÉREA -INICIAR TTO SAOS PREVIO A CIRUGÍA

EVALUACIÓN PREOPERATORIA MANEJO BASADO EN CRITERIOS CLÍNICOS RETRASAR CIRUGÍA

PREPARACIÓN PREOPERATORIA: PRESIÓN POSITIVA CONTINUA VÍA AÉREA (CPAP) VENTILACIÓN NO INVASIVA A P POSITIVA (NIPPV) PRESIÓN POSITIVA VÍA AÉREA A DOBLE NIVEL (BiPAP) DISPOSITIVOS ORALES/AVANCES MANDIBULARES MEDICACIÓN PREOPERATORIA PÉRDIDA DE PESO PREOPERATORIA RECOMENDACIONES: CPAP --si no se puede  NIPPV DISPOSITIVOS ORALES AVANCES MANDIBULARES si es factible PÉRDIDA DE PESO Manejo según los protocolos de Vía Aérea Difícil Considerar si debe practicarse cirugía ambulatoria o no

MANEJO INTRAOPERATORIO: 1.- ELECCCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA 2.- MANEJO DE LA VIA AÉREA 3.- MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE

1. ELECCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA: ANESTESIA LOCAL BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO ANESTESIA GENERAL RAQUIANESTESIA Y EPIDURAL ANESTESIA REGIONAL + ANESTESIA GENERAL

2. MANEJO VÍA AÉREA: EXTUBAR CUANDO ESTÉ COMPLETAMENTE DESPIERTO COMPROBAR REVERSIÓN BLOQUEO MUSCULAR ANTES DE DESPERTAR NO EXTUBACIÓN NI RECUPERACIÓN EN DC SUPINO DC LATERAL DERECHO USO DE CPAP O DISPOSITIVOS ORALES SI EL PACIENTE LOS USABA PREVIAMENTE -ANESTESIA GRAL CON VÍA AÉREA SEGURA >SEDACIÓN PROFUNDA -ANESTESIA GRAL CON VÍA AÉREA SEGURA (cirugía VRS)>SEDACIÓN PROFUNDA/SUPERFICIAL - ANESTESIA GENERAL CON VÍA AÉREA SEGURA vs SEDACIÓN MODERADA

3. MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE: -MONITORIZACIÓN CO2 EN SEDACIÓN MODERADA/PROFUNDA

MANEJO POSTOPERATORIO: ANALGESIA OXIGENACIÓN POSICIÓN DEL PACIENTE MONITORIZACIÓN La depresión postoperatoria puede ocurrir en el 3er/4º día postoperatorio cuando el patrón de sueño se reestablece

FACTORES DE RIESGO DE DEPRESIÓN RESPIRATORIA: 1.- ADMINISTRACIÓN DE OPIOIDES 2.- ADMINISTRACIÓN DE SEDANTES 3.- LUGAR E INVASIBILIDAD DE LA CIRUGÍA 4.- SEVERIDAD DEL SAOS

1. ANALGESIA: -LAS TÉCNICAS ANALGÉSICAS REGIONALES Y RAQUÍDEAS SIN OPIOIDES LAS RAM FRENTE A LOS OPIOIDES SISTÉMICOS. -LA UTILIZACIÓN DE AINES LAS RAM FRENTE A OPIOIDES. -AÑADIR INFUSIÓN BASAL DE OPIOIDES A UNA PERFUSIÓN CONTINUA LA INCIDENCIA DE HIPOXEMIA.(intentar prescindir de ellas) -SEDANTES (BZD,barbitúricos) riesgo de depresión respiratoria y obstrucción vía aérea. -OPIOIDES EPIDURALES vs OPIOIDES iv/im. -ANALGESIA OPIOIDE EN PERFUSIÓN vs ANALGESIA OPIOIDE iv/im. -EVITAR INFUSIÓN BASAL DE OPIOIDES LAS RAM.

2. OXIGENACIÓN: ADMON DE O2 POSTEXTUBACIÓN NIVELES Sat.O2: Administrar lo necesario para que la Sat. Arterial de O2 sea aceptable. Administrar de forma discontinua si los pacientes pueden mantener su Sat. Basal de O2 respirando aire ambiente. - CPAP/NIPPV TAN PRONTO COMO SE PUEDA SI EL PACIENTE LO USABA PREVIAMENTE.(La compliance aumenta si el paciente trae su propio equipo al hospital) - PACIENTES QUE RECIBIERON CPAP/NIPPV EN POSTOPERATORIO DEBEN TENER EL DISPOSITIVO MIENTRAS ESTÉN INGRESADOS.

3. POSICIÓN DEL PACIENTE: -EN LA RECUPERACIÓN DE NIÑOS Y ADULTOS DEBE EVITARSE EL DECÚBITO SUPINO (si es posible)

4. MONITORIZACIÓN: -LA PULSIOXIMETRÍA CONTINUA EN REA O TELEMETRÍA DE LA MISMA LA POSIBILIDAD DE COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS. -LA PULSIOXIMETRÍA DEBE APLICARSE HASTA QUE LA Sat. O2 SEA > 90% DURANTE EL SUEÑO. -NO SIRVE DE NADA LA PULSIOXIMETRÍA MONITORIZADA INTERMITENTEMENTE O DE FORMA CONTINUA EN LA CABECERA DEL PACIENTE SIN OBSERVACIÓN CONTINUA -LA MONITORIZACIÓN CONTINUA DEBE PERMANECER MIENTRAS PERMANEZCA EL RIESGO DEL PACIENTE. -MONITORIZACIÓN COMPLETA (ECG,pulsioximetría, ventilación) EN REA O PULSIOXIMETRÍA EN PLANTA VIGILADA POR UNA PERSONA ENTRENADA PARA ELLO. -PULSIOXIMETRÍA DEBE SER CONTINUAMENTE MONITORIZADA MIENTRAS LOS PACIENTES RECIBAN TTO OPIOIDE.

PACIENTES INGRESADOS vs AMBULATORIOS: FACTORES PARA INCLUIR/EXCLUIR EN CMA: 1.- Estado de su apnea del sueño 2.- Anormalidades anatómicas y fisiológicas 3.- Enfermedades coexistentes 4.- Tipo de cirugía 5.- Necesidad de opioides postoperatorios 6.- Edad del paciente 7.- Observación adecuada de familiares post-alta 8.- Tipo de anestesia 9.- Facilidades de la CMA CM

-CON ANESTESIA REGIONAL/LOCAL SE UTILIZAN LOS MISMOS CRITERIOS QUE PARA PACIENTES SIN SAOS. -NO PRACTIVAR CIRUGÍA DE LA VÍA AÉREA EN PACIENTES AMBULATORIOS. (amigdalectomías en niños < 3 años deben ingresarse). -Si se opta por hacer CMA : -EQUIPO PARA VÍA AÉREA DIFÍCIL DE EMERGENCIA -EQUIPO DE CUIDADOS RESPIRATORIOS: CPAP,nebulizadores, ventiladores,… -INSTALACIONES RADIOLÓGICAS:equipo de Rx portátil -ANÁLISIS CLÍNICOS (gasometría, iones) -TENER LA POSIBILIDAD DE HACER UN INGRESO -PACIENTES CON ≥ 5 PUNTOS EN LA TABLA DE PUNTUACIÓN DEL SAOS NO SON BUENOS CANDIDATOS.

CRITERIOS DE ALTA EN PACIENTES AMBULATORIOS: -VOLVER A LA Sat.O2 DE BASE RESPIRANDO AIRE AMBIENTE. -NO TENER HIPOXEMIAS NI OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA EN EL DESPERTAR. MONITORIZACIÓN DURANTE 7h DESDE EL ÚLTIMO EPISODIO DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA O DE HIPOXEMIA -MONITORIZACIÓN DURANTE 3h MÁS QUE SUS HOMÓLOGOS SIN SAOS ANTES DEL ALTA.

EL SAOS EN CIFRAS: 1.-COSTE ANUAL TOTAL EVALUACIÓN PREOPERATORIAS.........$ 30.000 2.-COSTE ANUAL TOTAL RECOMENDACIONES PREOPERATORIAS....$ 15.000 3.-COSTE DEL EQUIPO NECESARIO INTRAOPERATORIO..........$ 0 4.-COSTE ANUAL TOTAL RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS...$ 25.000 5.-COSTE PARA OFRECER UN CUIDADO ADECUADO DE LOS PACIENTES AMBULATORIOS.........................................$ 0 6.-COSTE ANUAL PARA LLEVAR A CABO LA CMA Y ALTAS DE CMA.$ 50.000