Alexandra Restrepo Henao, MD, master en epidemiología Evidencia científica y sus aplicación el promoción de la convivencia y prevención de la violencia experiencia de Medellín Alexandra Restrepo Henao, MD, master en epidemiología Congreso Latinoamericano de epidemiología. 28-30 nov/2012

Conceptos de resiliencia y desarrollo positivo Programas en el mundo Resultados estudios en Medellín: Test para medir la resiliencia Magnitud de la resiliencia Algunos factores asociados a la resiliencia Aplicaciones en Medellín Programa para promover el desarrollo en niños de 0 a 3 años Programa para promover el desarrollo en escolares Programa para promover la resiliencia en niños y adolescentes

Definición de desarrollo positivo Desarrollo de los niños Proceso continuo, dinámico, de etapas sucesivas, tendiente a una mayor diferenciación e integración de las funciones a lo largo de toda la vida. Particularmente trascendencia durante toda la existencia del individuo Desarrollo humano salud El mundo de la vida

Importancia de los primeros años de vida en desarrollo Adulto significativos Escuela Prevalencia comportamientos Crianza parto Edad niño

Pittsburgh: Male trajectories of physical aggression. Developmental Trajectories of Childhood Disruptive Behaviors and Adolescent Delinquency: A Six-Site, Cross-National Study. Broidy L, Nagin DS, Tremblay RE, Bates JE, et al. Developmental Psychology 2003, Vol. 39, No. 2, 222–245

Conductas de riesgo (7) Consumo de psicoactivos Enf Cardiovasculares Factores riesgo Abuso alcohol Accidentes de tránsito Agresión Lesiones Factores protección Consumo de tabaco Neoplasias Consumo de tabaco

Joven que tiene factores de riesgo No desarrolla conductas de riesgo Resiliencia Capacidad de la persona para navegar hacia recursos saludables y una condición por medio de la cual la familia del individuo, su comunidad y cultura tienen a disposición tales recursos de una forma que tenga sentido en la cultura (Ungar, 2006) Joven que tiene factores de riesgo No desarrolla conductas de riesgo Desarrollo social mas allá de los esperado Familia/escuela/barrio/contexto

Modelo ecológico Contexto: Barrio y Comunidad Relacional: Familia y pares Persona Informe mundial de violencia y salud. OMS. 2001

FACTOR DE PROTECCION O DE RIESGO FORMAS DE AGRESION INTERPERSONAL ROBO SIN ARMA EN LA VIDA ENGAÑO ESTAFA EN EL ULTIMO AÑO AGRESION FISICA SIN ARMA EN EL ULTIMO AÑO AMENAZAS EN EL ULTIMO AÑO AMENAZA SEVERA EN LA VIDA AMENAZA CON ARMA EN LA VIDA AGRESION FISICA CON ARMA EN LA VIDA CONFIANZA Y VIGILANCIA DE LA MADRE 0,51 (0,26 - 1,01) 0,30   (0,16 - 0,55) 0,33   (0,22 - 0,49) 0,53   (0,37 - 0,76) 0,10 (0,03 - 0,28) 0,07   (0,03 - 0,16) 0,17   (0,07 - 0,37) PERCEPCION DE PARTICIPACION DEL CONTROL SOCIAL EN EL BARRIO 0,34 (0,14 - 0,83) 0,46   (0,23 - 0,89) 0,50   (0,33 - 0,76) 0,36   (0,25 - 0,54)   PERCEPCION DE CUIDADO Y VIGILANCIA SOCIAL DEL BARRIO 2,91   (1,00 - 8,43) ACTITUD DE COLABORACION CON LA AUTORIDAD 0,76   (0,59 - 0,98) 0,54   (0,31 - 0,92) APROBACION DE ASESINATO PARA DEFENSA DE LA COMUNIDAD 1,47   (1,10 - 1,97) INDICE DE DESEMPLEO EN EL ULTIMO AÑO 1,41   (1,14 - 1,74) 1,39   (1,10 - 1,74) 2,02   (1,41 - 2,87) PERCEPCION DE QUE NO SE PODRAN SATISFACER LAS EXPECTATIVAS DE SOLIDARIDAD SOCIAL CONSIDERADAS PRIORITARIAS 4,72 (2,21-10,0) Razones de disparidad ajustadas a partir de modelos de regresión logística múltiple, incluidos edad y estrato económico y social. Habitantes del Valle de Aburra. 2003-2004

FACTOR DE PROTECCION O DE RIESGO FORMAS DE AGRESION INTERPERSONAL ROBO SIN ARMA EN LA VIDA ENGAÑO ESTAFA EN EL ULTIMO AÑO AGRESION FISICA SIN ARMA EN EL ULTIMO AÑO AMENAZAS EN EL ULTIMO AÑO AMENAZA SEVERA EN LA VIDA AMENAZA CON ARMA EN LA VIDA AGRESION FISICA CON ARMA EN LA VIDA DESCONFIANZA EN LOS DEMAS   2,08   (1,42 - 3,05) 1,64   (1,17 - 2,28) PERCEPCION DE QUE NO SE PODRAN SATISFACER LOS BIENES MATERIALES Y HEDONISMO CONSIDERADOS PRIORITARIOS 8,72   (1,85 - 40,9) PERCEPCION DE QUE NO SE PODRAN SATISFACER LAS EXPECTATIVAS DE EDUCACION SUPERIOR CONSIDERADAS PRIORITARIAS 1,89   (1,37 - 2,60) 1,96   (1,46 - 2,63) LEGITIMACION DE LA VIOLENCIA COMO MECANSMO DE PROTECCION O REACCION AL CONFLICTO 2,92   (1,49 - 5,68) 2,01   (1,26 - 3,20) 3,02   (1,45 - 6,28) LEGITIMACION DEL USO DE LA VIOLENCIA COMO METODO DE EDUCACION 3,23   (2,03 - 5,15) 2,71   (1,75 - 4,18)

FACTOR DE PROTECCION O DE RIESGO FORMAS DE AGRESION INTERPERSONAL ROBO SIN ARMA EN LA VIDA ENGAÑO ESTAFA EN EL ULTIMO AÑO AGRESION FISICA SIN ARMA EN EL ULTIMO AÑO AMENAZAS EN EL ULTIMO AÑO AMENAZA SEVERA EN LA VIDA AMENAZA CON ARMA EN LA VIDA AGRESION FISICA CON ARMA EN LA VIDA HOMBRE 1,46 (1,08 - 1,96) 2,09   (1,58 - 2,77) 0,53   (0,44 - 0,64)   3,80   (2,41 - 5,98) 3,07   (2,20 - 4,28) 5,22   (3,34 - 8,14) INDICE DE DESEMPLEO EN LA VIDA 1,66   (1,09 - 2,52) 2,98   (1,29 - 6,86) LEGITIMACION DEL USO DE LA VIOLENCIA PARA DEFENSA DE LA FAMILIA Y LA SOCIEDAD 2,59   (1,22 - 5,48) 1,85   (1,00 - 3,42) 3,24   (1,59 - 6,59) MALTRATO FISICO POR LA MADRE 2,05 (1,04 - 4,01) 3,06   (2,09 - 4,48) 3,35   (2,34 - 4,81) 2,77   (1,43 - 5,33) 2,23   (1,01 - 4,93) PADRE APLICABA CASTIGO FISICO 2,56   (1,04 - 6,28) 4,37   (0,92 - 20,7) ACTITUDES MACHISTAS  7,43 (3,91 – 14,1) 6,00   (3,15 - 11,4) 2,49   (1,61 - 3,85) 1,63   (1,07 - 2,49) 5,81   (2,61 - 12,9) 2,73   (1,38 - 5,40) APROBACION DE CONSEGUIR DINERO POR LAS VIAS NO LEGALES 14,0 (7,20 – 27,5) 8,13   (4,20 - 15,7) 2,83   (1,77 - 4,52) 7,75   (3,26 - 18,4) 7,17   (3,46 - 14,8) 7,52   (3,19 - 17,7) PERCEPCION DE VIOLENCIA EN EL BARRIO 4,69 (2,39 - 9,19) 6,40   (3,46 - 11,8) 4,57   (3,03 - 6,88) 4,26   (2,93 - 6,20) 13,2   (5,97 - 29,3) 7,07   (3,68 - 13,5) 6,84   (3,08 - 15,1)

Factores asociados al consumo de marihuana y alcohol en el ultimo año y cocaína en la vida Variables Consumo de licor hasta la embriaguez en el último año Consumo de marihuana en el último año Factores asociados al consumo de cocaína en la vida Frustración de la expectativa solidaridad social no satisfecha 2,2   (1,4-3,6) Desconfianza en los demás 2,5 (1,4-4,2) (1,5-5,1) Percepción de control social en el barrio 2,1 (1,2-3,6) Edad 0,97 0,96 0,99 (0,96-0,97) (0,94-0,96) (0,97-0,98) Sexo (referencia hombre) 0,4 0,3 0,2 (0,3-0,5) (0,2-0,4) (0,13-0,26) Legitimación del uso de la violencia para la defensa de la familia y la sociedad 12,1 6,2 (5,1-28,4) (3-12,8) Madre vigilante 0,17 0,22 (0,08-0,3) (0,13-0,38) Percepción de violencia en el barrio 12,73 12,00 (2,9-56,8) (3,5-41,5) Cardona J. Restrepo A. Segunda encuesta de violencia, consumo de psicoactivos, tabaco alcohol y sexualidad insegura en el Valle de Aburrá. 2007. PREVIVA

Magnitud de la resiliencia en jóvenes Principales víctimas y agresores Multiples estresores sociales, familiares y personales Estigma cultural Susceptibles a ingresar en combos y bandas Escasez de estrategias que promuevan el desarrollo positivo

Resultados Distribución total por sexo de los jóvenes agresores y resilientes. Medellín y Área metropolitana, 2007. Variable Grupos de estudio Jóvenes resilientes Jóvenes agresores severos Jóvenes con otras conductas de riesgo Sexo del joven Hombre 22,8 (20,0 - 25,7) 17,3 (14,8 - 19,9) 60,0 (56,7 - 63,2) Mujer 23,0 (20,2 - 25,9) 5,4 (4,0 - 7,1) 71,6 (68,5 - 74,6) Estrato social y económico Bajo 25,4 (22,7 - 28,3) 13,4 (11,3 - 15,8) 61,2 (58,0 - 64,3) Medio 20,6 (17,7 - 23,8) 9,4 (7,3 - 11,7) 70,0 (66,5 - 73,3) Alto 15,0 (8,6 - 23,5) 6,0 (2,2 - 12,6) 79,0 (69,7 - 86,5) Total 22,9 (20,9 - 24,9) 11,3 (9,9 - 12,9) 65,8 (63,5 - 68,0) N 407 202 1171

Test para medir la resiliencia en niños y jóvenes, CYRM Test de 7 preguntas La sensibilidad y especificidad de este modelo para diferenciar los resilientes de los agresores o controles fueron 92% y 83,6% (punto de corte: 0,12).

Modelos logísticos para determinar la probabilidad de ser resiliente Preguntas Regresión Logística por Máxima Verosimilitud Regresión Logística Boostrap β IC 95% ¿Crees que lo que tú haces ahora influye en lo que ocurrirá después en tu vida? 1,5278 (0,6708 / 2,3848) 1,7275 (0,8011 / 3,7158) ¿Comprendes los sentimientos de los otros? 1,6061 (1,5657 / 2,6464) 1,8375 (0,6365 / 4,4269) ¿Piensas que cada individuo es responsable de hacer del mundo un lugar mejor? 1,0006 (0,1403 / 1,8610) 1,1935 (0,096 / 3,3476) ¿La gente piensa que tú eres una persona divertida con quien estar? -1,9052 (-3,0219 / -0,7885) -2,1245 (-4,9505 / -0,871) ¿Te sientes apoyado (a) por tus amigos? -0,6786 (-1,4222 / 0,0650) -0,7490 (-1,9777 / 0,263) ¿Eres tratado (a) justicia en tu comunidad a pesar de lo que piensan de ti? -0,7779 (-1,5441 / -0,0116) -0,9595 (-2,5677 / -0,1374) ¿Tu familia y tu comunidad promueven soluciones no violentas para tratar con quien comete un crimen? -1,3096 (-2,0475 / -0,5716) -1,4855 (-2,7785 / -0,6991) Constante -1,1426   -1,5355

Curva ROC de la prueba para determinar la probabilidad e ser resiliente. Curva ROC de la prueba para determinar la probabilidad e ser resiliente obtenida por medio de la regresión boostrap.

Personalidad (test NEO-FI) Controles, resilientes y jóvenes con conductas de riesgo (%)

Relaciones con el padre en la infancia y la adolecencia Resultados Relaciones con el padre en la infancia y la adolecencia

Relaciones con el madre en la infancia y la adolescencia

Uso servicios(%)

Participacion en actividades (%)

Classification Function Coefficients – Discriminant Analysis Variable Groups Resilient Risk Behaviors Control Uso de los servicios Uso de servicios de salud mental -,157 ,381 ,030 Uso de servicios culturales y religiosos ,315 -,224 -,245 Uso de servicios mandatorios -,180 ,683 -,049 Participación en actividades del barrio ,723 -,890 -,433 Caracteristicas individuales Habilidades sociales y cognitivas -,053 1,011 -,290 Empatia y simpatía ,288 -1,739 ,299 Responsabilidad ,237 -,676 -,011 Legitimiacuón de la violencia -,401 1,347 -,051 Caracteristicas de los pares y la familia Pares con conductas de riesgo -,058 ,553 -,129 Conductas criminales en la familia -,113 ,652 -,107 Supervisión de la madre ,106 -,645 ,112 (Constant) -1,547 -4,103 -1,243 A discriminant analysis was conducted to understand which characteristics: individual, services, family and/or peers may be associated with being resilient. It was thus decided to conduct a discriminant analysis to understand the differences in each study group. We found that resilient young people make less use of mental health services compared with the control and risk behaviors groups. Resilient young people make more use of cultural or religious activities in the neighborhood and have a higher educational level. Antisocial behaviors in the family are found in greater proportion in young people with risk behaviors. Some individual competent skills or personality traits were higher in young resilient people such as responsibility and empathy. However, the construct of social and cognitive skills in young resilient people was less, which seems contrary to the evidence in the literature but in our context we have found that resilient young people consider that they are treated fairly in their community but that they are boring people lacking adequate social networks. This is mainly because in our culture, having purchasing power, the ability to take power in the gang or in the neighborhood, or the capacity to engage in illegal businesses is perceived highly, above values. Looking at peers, being resilient was negatively associated with having friends who are involved in risk behaviors. We must highlight that this is a case-control study in which both the explanatory variables and outcome variables are measured at the same time, so this is not a causal relationship, i.e., friends do not make young people resilient or at risk. Ungar and others have explained that young people with risk behaviors associate with young people who have similar characteristics and behaviors, whereas resilient young people tend to look for other young people with resilient behaviors.

Programa prevención temprana de conductas de riesgo PILAS! Mejores adultos, Mejores niños ¿Qué es PILAS!? Es el Programa de promoción de potencialidades personales y prevención de conductas de riesgo para la salud en preescolares y escolares

Descripción del programa PILAS! ¿Qué se quiere lograr con este programa? Disminuir la violencia y otras conductas de riesgo en preescolares y escolares. Agresión Matoneo (bullying) Consumo de psicoactivos Consumo de tabaco y abuso de alcohol, Sexualidad insegura, Fracaso escolar Incrementar las habilidades sociales y las competencias ciudadanas Reducir las creencias que legitiman la violencia

Descripción del programa PILAS! ¿Para quién es este programa? Está dirigido a docentes de los grados 0º a 5º Que educan niños entre los 5 y los 11 años Padres y madres de familia de estos niños Actividades directas con docentes, padres y madres

Temas de trajado Maestros Padres o cuidadores Ambiente en el aula Creencias que legitiman la violencia Empatía Autoridad El vínculo Psico-afectivo Factores protectores para la salud infantil Necesidades del niño según la etapa evolutiva Comunicación Pensamiento crítico Impulsividad y auto-regulación Supervisión parental Resolución de conflictos Manejo de conflictos entre padres - cuidadores y niños Cooperación y prosocialidad Las pérdidas Cierre y evaluación 12 6

Diseño estudio para evaluación del programa PILAS!. Medellín, 2010. Población niños escolarizados de 4 -11 años en la ciudad de Medellín Selección aleatoria 32 escuelas de la ciudad Aleatorización 16 control 16 intervenidas Aleatorización 870 niños intervenidos 870 niños no intervenidos

Programa de prevención de la agresión en niños de cero a tres años 1 Crianza para el éxito Objetivos: Disminuir los comportamientos agresivos en niños de cero a tres años, por medio de la capacitación a los padres en promoción de la salud y desarrollo infantil temprano. A largo plazo disminuye el abuso de alcohol y consumo de sustancias psicoactivas El programa consta de: Tres fases: Motivación: último trimestre de gestación Acompañamiento a las familias, desde el primer mes de nacido el bebé hasta los 36 meses. Seguimiento a los niños y las familias, a los 3.5 y 4 años de edad del niño Componentes. 1. Acompañamiento a las familias por los profesionales capacitados 2. Apoyo de PREVIVA a los profesionales capacitados para la implementación del programa por 10 meses 3. Seguimiento y evaluación al programa.

Asesoría del CDC de Atlanta

En desarrollo programa para promover la resiliencia en niño y jóvenes Las diez tareas que fortalecen la resiliencia en los jóvenes son: 1. ajustarse al cuerpo y a sentimientos sexuales maduros, 2. desarrollar y aplicar pensamiento abstracto, 3. desarrollar y aplicar un nivel complejo de toma de perspectiva, 4. desarrollar y aplicar nuevas habilidades sobre toma de decisiones, resolución de problemas y resolución de conflictos, 5. identificar estándares morales, valores y creencias de significación, 6. comprender y expresar experiencias emocionales complejas, 7. construir amistades que son mutuamente cercanas y de apoyo, 8. establecer los aspectos cruciales de identidad, 9. cumplir las exigencias procedentes de roles y responsabilidades cada vez más maduras 10. renegociar las relaciones con adultos en lo referente a los roles de paternidad y maternidad Simpson AR, Roehlkepartain JL. Asset Build in parenting practices and family life. 2003

Los cinco elementos básicos para la crianza de los jóvenes en la familia 1. afecto y comunicación, 2. supervisión del comportamiento y bienestar del hijo, 3. ofrecer orientación y fijar límites, 4. establecer modelos y brindar consejo y 5. proveer y buscar recursos para el crecimiento personal, incluidos otros adultos

GRACIAS! 33