Etica de la prescripción médica Ernesto Gil Deza Felipe Gustavo Gercovich Instituto Oncológico Henry Moore

Etica de la prescripción Que prescribimos Porque prescribimos Como prescribimos Para que prescribimos

Prescripción clásica I Hasta el siglo XI el médico no sólo diagnosticaba sino que seleccionaba, preparaba, indicaba y eventualmente administraba el medicamento.

Prescripción clásica I El mayor efecto era placebo y la palabra phármakon en la época hipocrática definía un “agente mágico” que restauraba el “divino orden de la naturaleza” Diego Gracia - Historia del medicamento

Prescripción clásica II Desde el siglo IX en el mundo árabe y desde el siglo XI en Europa se distinguen dos actividades: Diagnosticar y prescribir: médico Fabricar y comercializar medicamentos: boticario

Prescripción clásica III Hasta el siglo XX la producción de fármacos se hacía exclusivamente en farmacias y era de carácter artesanal. La única prescripción posible era magistral.

Circular de la Junta de Suprema de Sanidad Médica de España en 1846 “Profesor alguno de Medicina ni de Cirugía puede administrar por si medicamentos, sino prescribirlos por receta escrita en términos claros y precisos, en latín o castellano, de modo que pueda ser despachada por cualquier farmacéutico. Se expresará en ella el modo de usarla y la fecha, para evitar equivocaciones y abusos”

Prescripción clásica III En el siglo XX nace la fabricación industrial de fármacos y desde entonces se ha desarrollado una “industria farmacéutica” con medicamentos identificados por marcas.

Prescripción clásica IV Desde mediados del siglo XX comienza a decaer la prescripción magistral para dar lugar a la prescripción por marcas.

Prescripción clásica IV En 1978 en USA el 99 % de todas las prescripciones son drogas previamente preparadas (National Prescription Audit – Goodman y Gilman 1981-pag 1615) En 1978 FDA recomienda utilizar el producto de un sólo fabricante de fenitoína.

Modelos prescriptivos en pugna Marcario: prescripción por nombre de fantasía patentado por el fabricante. Genéricos: prescripción por principio activo, nombre no patentado o denominación común internacional.

Análisis ético modelo de Mario Bunge P (x, x’ / RUCD) C: condiciones D: finalidades R: respecto U: unidad social

Modelos prescriptivos en pugna Marcario Paternalismo médico Mercado es un bien mayor que la salud Genéricos Etica médica multidisciplinaria La salud es un bien mayor que el mercado

Modelo marcario Paternalismo médico Prescribe un medicamento

Modelo marcario Paternalismo médico Prescribe un medicamento Selecciona un productor Condiciona un circuito comercial Restringe la provisión Coloca al paciente ante un “todo o nada”

Argumentación Libertad prescriptiva

Argumentación Libertad prescriptiva ¿Qué es una prescripción? Una orden? – obligatorio Una indicación? - sanción Una sugerencia? - consejo Una opinión? - dictamen

Influencia en nuestra conducta Lo que creemos Quien lo dice Dónde lo dice Cómo lo dice Lo que recordamos Lo primero Lo llamativo Lo positivo Lo que otros hacen Lo que parece nuevo

10/05/2001

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31/05/2001

31/05/2001

02/06/2001

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13/06/2001

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24 horas después…

14/06/2001

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Quizás Imatinib fue una excepción Por eso…

Límites a la “libertad prescriptiva” – La ley. Ley de ejercicio profesional (17.132) Artículo 20: Queda prohibido Inciso 15: vender cualquier clase de medicamento. Inciso 19: inducir a los pacientes a proveerse en determinadas farmacias o establecimientos de óptica u ortopedia. Inciso 24: asosciarse a farmacéuticos.

Límites a la “libertad prescriptiva” – El código de ética para el equipo de salud I Art.-59 Los miembros del Equipo de Salud sólo deben utilizar o indicar productos de cualquier índole que sean de calidad garantizada y probada. Art.-60 Siendo la indicación de medicamentos parte de la consulta, los miembros del Equipo de Salud deben defender la libertad de prescripción dado que como “acto médico” asumen la responsabilidad ética y legal de los resultados de dicha actividad. Art.-61 El Equipo de Salud tiene el deber de colaborar con la administración pública en el cumplimiento de las disposiciones legales que se relacionen con su profesión en forma personal o a través de las organizaciones científicas o gremiales.

Límites a la “libertad prescriptiva” – El código de ética para el equipo de salud II Art.-67 Los miembros del Equipo de Salud son responsables de los riesgos, reacciones o resultados desfavorables, inmediatos o tardíos, de imposible o difícil previsión dentro del campo de la práctica médica al prescribir o efectuar procedimientos o tratamientos que no estén avalados científicamente. Art.-96 Los miembros del Equipo de Salud no confiarán sus enfermos para la aplicación de procedimientos de diagnósticos y/o terapéuticos, que no hayan sido sometidos previamente al control de las autoridades científicas reconocidas bajo el régimen de la Investigación Clínica (Libro III, Capítulo 23 ) Art.-100 Constituye grave falta ética la aplicación de procedimientos que requieren de la decisión personal del enfermo, sin que esta haya sido recabada tanto sean diagnósticas o terapéuticas y especialmente en instancias relacionadas con el comienzo y la finalización de la vida.

Límites a la “libertad prescriptiva” – El código de ética para el equipo de salud III Art.-122 Los miembros del Equipo de Salud deben comprometerse en la Gestión de Calidad, desarrollada en base al principio enunciado por la OMS sobre el derecho de cada ser humano para lograr “el más alto nivel de salud que sea posible alcanzar”, principio que debe incluirse en las leyes de cada país como responsabilidad legal y ética del Estado y de las organizaciones de salud. Art.-219 Los miembros del Equipo de Salud vinculados a instituciones de salud, deben defender su derecho a prescribir libremente. Por otra parte, tienen la obligación del uso racional de los medios de diagnóstico y tratamiento, evitando indicaciones desmesuradas o inútiles (Medicina innecesaria)

Límites a la “libertad prescriptiva” – El código de ética para el equipo de salud IV Art.-366 Se considera una falta grave a la conducta ética la inducción, por parte de empresas y/o laboratorios de productos medicinales, al uso de ciertos medicamentos o equipos biotecnológicos médicos prometiendo dádivas o recompensas. Art.-367 Los intermediarios que comercialicen productos para la Salud, son también responsables de la Calidad de dichos productos. Deben garantizar asimismo que el producto llegue con la misma calidad al paciente ( consumidor). Art.-369 Los miembros del Equipo de Salud, deberán abstenerse al margen de lo establecido por las disposiciones legales vigentes, de recibir privilegios o dádivas cualquiera sea su naturaleza, por el asesoramiento en la compra de material de uso médico o por recetar determinados productos médicos.

Límites a la “libertad prescriptiva” – El código de ética para el equipo de salud V Art.-374 Es ético y sería útil que las asociaciones sin fines de lucro que colaborasen en una permanente auditoria en vistas de que los mismos gobiernos pueden actuar deficientemente tanto en su función de control de las empresas privadas relacionadas con la salud, como procurando de que todos los habitantes, tengan iguales posibilidades de acceso a los bienes vinculados con ésta. Art.-375 Es conveniente que en función de mantener un sano equilibrio en esta compleja interacción, estas asociaciones sin fines de lucro tuviesen una proyección nacional e internacional, ya sea por su conformación en sí o bien por convenios entre asociaciones locales, de tal manera que tuviesen poder de acción tanto sobre las empresas nacionales como sobre las empresas transnacionales.

Límites a la “libertad prescriptiva” – El código de ética para el equipo de salud VI Art.-568 Cada vez que sea necesario todo Farmacéutico o Bioquímico tiene la obligación de aconsejar a sus clientes la consulta de un médico u odontólogo siempre que no mediare una asistencia médica u odontológica previa, además ningún Farmacéutico o Bioquímico puede modificar una prescripción si no es con el acuerdo expreso y previo de su autor. Nunca debe influenciar sobre los pacientes para el uso de determinados medicamentos. Art.-570 Los Farmacéuticos o Bioquímicos deben ser la Garantía de la Calidad de los productos que utilizan, elaboran o comercializan, no actuando nunca como simples intermediarios. Sus opiniones y acciones son de alto valor para la Salud de la población. Art.-571 En el caso de los medicamentos, los Farmacéuticos asumen la responsabilidad ante los pacientes no sólo de la Calidad del producto en origen sino que además deben tener conocimiento exacto de la Seguridad de los mismos durante su traslado, almacenamiento y distribución, como por ejemplo, los que necesitan una cadena de frío.

Hipótesis del modelo I Las distintas marcas reflejan distinta calidad de los productos.

Hipótesis del modelo II Las distintas marcas reflejan distinta calidad de los productos. Las marcas no son intercambiables

Hipótesis del modelo III Las distintas marcas reflejan distinta calidad de los productos. Las marcas no son intercambiables Las diferencias de precios reflejan diferencias de calidad

Hipótesis del modelo IV Las distintas marcas reflejan distinta calidad de los productos. Las marcas no son intercambiables Las diferencias de precios son por diferencias de calidad El cambio de marca es cambio de indicación médica y por tanto se altera el acto médico El cambio de marca altera la confianza del paciente en el médico

Hipótesis del modelo V Las distintas marcas reflejan distinta calidad de los productos. Las marcas no son intercambiables Las diferencias de precios son por diferencias de calidad El cambio de marca es cambio de indicación médica y por tanto se altera el acto médico El cambio de marca altera la confianza del paciente en el médico El médico es responsable de lo que prescribe y por tanto sólo puede ser responsable de la marca que prescribe.

Rol de los otros agentes Estado Libre mercado Patentes Control de calidad Universidad Sin injerencia Director técnico de laboratorio Farmacéutico Consumidor

Modelo por genéricos Responsabilidad médica de la indicación Responsabilidad del director técnico en la calidad del producto ofrecido Responsabilidad del farmacéutico en la calidad del producto adquirido Responsabilidad del consumidor en la decisión final

Hipótesis del modelo La calidad no es negociable Productos de la misma composición físico-química son similares Productos similares son intercambiables Productos con el mismo principio activo pero diferentes excipientes deben ser comparados

Rol de los otros agentes Estado Libre mercado Patentes Control de calidad Universidad Competencia y educación Director técnico de laboratorio Farmacéutico Consumidor

Muchas gracias