1 Dra. Lucía Díez Gañán Dpto. de Medicina Preventiva y Salud Pública de la UAM UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública Medicina Preventiva y Salud Pública Curso 2004/2005 Epidemiología, Prevención y Control del consumo de Tabaco

2 PARTE I: Epidemiología PARTE II: Prevención y Control Prevalencia (evolución, difusión, consumo actual) Prevalencia (evolución, difusión, consumo actual) Morbilidad Morbilidad Mortalidad Mortalidad Medidas de Prevención y Control Medidas de Prevención y Control Niveles de intervención Niveles de intervención Políticas. Plan Nacional Políticas. Plan Nacional Dra. Lucía Díez Gañán.

3 Un gran problema de Salud Pública 1 Dra. Lucía Díez Gañán.

4 Un gran problema de Salud Pública Nos podemos hacer muchas preguntas Algunos aspectos clave: Es un producto tóxico. Es un producto fuertemente adictivo reduce libertad. Enorme impacto para la salud (evitable). Graves y grandes (magnitud) consecuencias: enfermedades, muertes atribuibles ( acumulado 78-92, en 1998, en Banegas JR, Díez-Gañán L et al, 1998 y 2001). Elevada prevalencia: 42% H, 27% M (España. ENSE, 2001) Elevado coste económico: millones de dólares. Principal causa de morbimortalidad y discapacidad prematuras evitables (países desarrollados). Reducción consumo, la más importante y costo-efectiva medida de SP (OMS-Europa). Dra. Lucía Díez Gañán.

5 Consumo actual, Evolución del Consumo, Difusión del Consumo. ¿Qué es el Tabaquismo? ¿Qué es el cigarrillo? ¿Cómo actúa?. O 2, CO y la afinidad del CO por la Hemoglobina (250 veces >) La Dependencia, la Adicción ¿Qué es la dependencia a la nicotina?. DSM-IV (Academia Americana de Psiquiatría), Russell, Fagerström. ¿A qué edad se convierte uno en adicto? ¿Cuántos cigarrillos es necesario fumar para convertirse en adicto? ¿Por qué empezamos a fumar? ¿Por qué seguimos fumando? La industria, la manipulación, la publicidad. La composición del cigarrillo Tabaquismo 1 de 2 Dra. Lucía Díez Gañán.

6 Los cigarrillos Light, Ultralight, Suaves, Ultrasuaves, Bajo en nicotina. El Tabaquismo Pasivo Las enfermedades, los trastornos, las patologías. La mortalidad Las soluciones: Medidas de Prevención y Control. Publicidad, Precio, Política Sin Humos El Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo El Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud Tabaquismo 2 de 2 Dra. Lucía Díez Gañán.

7 Soluciones 2 Principio fundamental: la Protección de la Salud Dra. Lucía Díez Gañán.

8 Prevención y Control Medidas de Prevención y Control Niveles de intervención Políticas. Plan Nacional Dra. Lucía Díez Gañán.

9 ¿Cuál es el objetivo? Objetivo de los programas y actuaciones de control y prevención 2 Reducir la mortalidad y la morbilidad causadas por el consumo del tabaco Dra. Lucía Díez Gañán.

10 Uno de los principales obstáculos 3 Dra. Lucía Díez Gañán.

11 El negocio La industria del tabaco La publicidad Dra. Lucía Díez Gañán.

12 VENTA DEL PRODUCTO Hay que considerar todos los aspectos (Think globally, act locally) La industria explica los efectos del tabaco: placer, libertad, crecimiento personal, socialización, signo de identidad del adulto (¿cómo se ha llegado a interiorizar?) … mediante campañas publicitarias en las que invierte más de millones de Euros/año La industria anuncia: Campañas masivas, campañas intensivas, estímulo continuo, mensajes individualizados: para hombres, para mujeres, para jóvenes, para niños La industria oculta: composición del tabaco, las consecuencias del consumo. Dra. Lucía Díez Gañán.

13 INDUSTRIA: INVERSIÓN ANUAL PUBLICIDAD (Año 2000, Fuente: Federal Trade Commission EEUU) 9,57 Billones de $ > Millones de EUR >1,6 Billones de ptas. Dra. Lucía Díez Gañán.

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21 Amoniaco Arsénico Polonio-210 DDT... Benzeno Benzo(a)pyreno... Etc, etc Ác. cianhídrico Más de sustancias tóxicas Acetona Cadmio Nitrosaminas CO Filtro Acetaldehido Hidroquinona Fenoles Nicotina Dra. Lucía Díez Gañán.

22 VENTA DEL PRODUCTO Hay que considerar todos los aspectos (Think globally, act locally) 4. La industria niega: efectos deletéreos del tabaco (hasta los más evidentes: adicción, respiratorios), asociación del tabaco con la morbimortalidad. 5. La industria manipula: la información, la composición del producto. 6. La industria acompaña y refuerza al fumador en todas la etapas del proceso. Dra. Lucía Díez Gañán.

Ni un solo caso de irritación de garganta!! Dra. Lucía Díez Gañán.

La nicotina no es adictiva El tabaquismo pasivo tiene un efecto protector frente al cáncer de pulmón La gente se siente bien fumando. Es el estilo americano 7 CEOS Declaración Jurada ante el Congreso de los EEUU (Abril, 1994) James Johnston, RJ REYNOLDS TADDEO, US Tobacco TISCH, Lorillard Tobacco Co. HORRIGAN, Presidente Liggett Group Donald Johnston, American Tobacco Co. SANDEFUR, Brown & Williamson Campbell, PHILIP MORRIS Dra. Lucía Díez Gañán.

25 Gro Harlem Brundtland Directora General de la Organización Mundial de la Salud El Tabaquismo es una enfermedad que se transmite por la publicidad y el marketing Dra. Lucía Díez Gañán.

26 Gro Harlem Brundtland Directora General de la Organización Mundial de la Salud El Tabaquismo es una enfermedad que se transmite por la publicidad y el marketing Para atraer a los nuevos fumadores, las compañías tabacaleras venden el tabaco como un estilo de vida, sano, saludable. Juventud, naturaleza, deportes, aire fresco… Todo ello es utilizado para camuflar los verdaderos efectos letales del tabaco. Dra. Lucía Díez Gañán.

27 Gro Harlem Brundtland Directora General de la Organización Mundial de la Salud El Tabaquismo es una enfermedad que se transmite por la publicidad y el marketing Para atraer a los nuevos fumadores, las compañías tabacaleras venden el tabaco como un estilo de vida, sano, saludable. Juventud, naturaleza, deportes, aire fresco… Todo ello es utilizado para camuflar los verdaderos efectos letales del tabaco. La industria necesita nuevos fumadores cada día para reemplazar las pérdidas por defunción. Cada día unos adolescentes y niños empiezan a fumar o mascar tabaco. Dra. Lucía Díez Gañán.

28 Soluciones 2 Principio fundamental: la Protección de la Salud Dra. Lucía Díez Gañán.

29 Prevención y Control Medidas de Prevención y Control Niveles de intervención Políticas. Plan Nacional Dra. Lucía Díez Gañán.

30 ¿Cuál es el objetivo? Objetivo de los programas y actuaciones de control y prevención 2 Reducir la mortalidad y la morbilidad causadas por el consumo del tabaco Dra. Lucía Díez Gañán.

Marco general: Niveles de intervención: Poblacional, Individual (terapéutico). Objetivos: Disminuir iniciación, Aumentar cesación/Prevención primaria, Prevención 2 aria Estrategias: Disminuir oferta, Disminuir demanda Medidas (tipos de): educativas, asistenciales- terapéuticas y políticas-legislativas Ámbitos de intervención: centros educativos, medio sanitario, medio laboral, ocio, lugares públicos/de uso común, familia/hogar. PREVENCIÓN Y CONTROL DEL TABAQUISMO Hay que considerar todos los aspectos (Think globally, act locally) Dra. Lucía Díez Gañán.

32 PREVENCIÓN Y CONTROL DEL TABAQUISMO Hay que considerar todos los aspectos (Think globally, act locally) Población diana: definir (por ejemplo, jóvenes de años; profesorado; personal sanitario…). Necesidad de individualizar Intervenciones concretas: – –Prohibición de la publicidad. – –Tratamiento/Abordaje del tabaquismo en Atención Primaria: PAPPS. – –Abordaje en otros niveles (otros niveles asistenciales Unidades Especializadas, Ámbito laboral, …). Dra. Lucía Díez Gañán.

33 PREVENCIÓN Y CONTROL DEL TABAQUISMO Hay que considerar todos los aspectos (Think globally, act locally) PARA REDUCIR LA DEMANDA: Subir el precio final, no marcas baratas (mayor fiscalidad, impuestos). Más información (etiquetado, educación sanitaria, campañas medios comunicación). Regulación/Limitación/Restricción Publicidad Acceso a tratamiento para fumadores (ejemplo de Navarra). Ambientes libres de humo: Limitaciones en el consumo (centros sanitarios, educativos, establecimientos con alimentos, áreas laborales con embarazadas, transporte públicos, aviones, teatros y otros recintos cerrados dedicados al ocio o actividades deportivas). Protección prioritaria: tabaquismo pasivo y declarar tabaco sustancia nociva. MEDIDAS DE CONTROL DEL TABAQUISMO (INTERVENCIONES CONCRETAS) Dra. Lucía Díez Gañán.

34 PREVENCIÓN Y CONTROL DEL TABAQUISMO Hay que considerar todos los aspectos (Think globally, act locally) PARA REDUCIR LA DEMANDA: Subir el precio final, no marcas baratas (mayor fiscalidad, impuestos). Más información (etiquetado, educación sanitaria, campañas medios comunicación). Regulación/Limitación/Restricción Publicidad Acceso a tratamiento para fumadores (ejemplo de Navarra). Ambientes libres de humo: Limitaciones en el consumo (centros sanitarios, educativos, establecimientos con alimentos, áreas laborales con embarazadas, transporte públicos, aviones, teatros y otros recintos cerrados dedicados al ocio o actividades deportivas). Protección prioritaria: tabaquismo pasivo y declarar tabaco sustancia nociva. MEDIDAS DE CONTROL DEL TABAQUISMO (INTERVENCIONES CONCRETAS) PROHIBICIÓN EN GENERAL Dra. Lucía Díez Gañán.

35 PREVENCIÓN Y CONTROL DEL TABAQUISMO Hay que considerar todos los aspectos (Think globally, act locally) PARA REDUCIR LA OFERTA/ACCESO: Limitaciones en la venta (menores de 18 años; en centros educativos y sanitarios; en máquinas automáticas). Limitar subsidios a los productores y buscar alternativas: transformación de la actividad, sustitución de cultivos. Restricciones al comercio de tabaco a nivel internacional. Medidas eficaces de control del contrabando. Limitar niveles máximos de nicotina y alquitrán…y otros productos!! IMPORTANTE: NO HAY NINGÚN NIVEL SEGURO MEDIDAS DE CONTROL DEL TABAQUISMO (INTERVENCIONES CONCRETAS) Dra. Lucía Díez Gañán.

36 1) 1)El problema del tabaquismo no es de naturaleza moral. Se trata de un problema de salud, que origina un elevado número de muerte e invalidez prematuras y evitables. 2) 2)Los problemas prioritarios son 2: (A) PROTEGER A LOS MÁS JÓVENES (especial atención mujeres). Ayudar a no empezar a fumar, (B) Ayudar a los fumadores a dejar de fumar. 3) 3)La protección a los niños y adolescentes constituye un objetivo prioritario y suscita el mayor consenso social. Y lleva a enfrentarse directamente con la intensa e intensiva promoción de la industria tabaquera. Lleva a enfrenarse a más de millones de Euros al año (1,6 Billones ptas). Federal Trade Comission. EEUU, PREVENCIÓN Y CONTROL DEL TABAQUISMO Hay que considerar todos los aspectos (Think globally, act locally) Dra. Lucía Díez Gañán.

37 4) 4)En la medida en que disminuye el número de adultos fumadores y se amplían los espacios sin humo, cambia la percepción social del tabaquismo por los menores: si la norma social no es fumar, es más fácil que los adolescentes no se inicien en el hábito tabáquico. 5) 5)La adicción a la nicotina es muy intensa. Tanto como la adicción a la cocaína o a la heroína. 6) 6)Poblacionalmente, son muchos los fumadores que se encuentran en fase de precontemplación, y necesitan un detonante para iniciar un intento de cesación, La existencia de espacios sin humo, tanto en el entorno personal como el laboral, contribuye notablemente al proceso. PREVENCIÓN Y CONTROL DEL TABAQUISMO Hay que considerar todos los aspectos (Think globally, act locally) Dra. Lucía Díez Gañán.

38 7) 7)En el medio sanitario, identificar a los pacientes fumadores y proporcionarles la intervención adecuada (desde consejo mínimo, hasta tratamiento farmacológico) debería ser parte de la atención rutinaria: III Congreso CNPT: CARTERA DE SERVICIOS!!! PAPPS: HC con indicios de intervención, < que otros FR. Y el 7,6% de los fumadores aconsejados dejaron de fumar. 8) 8)Quienes precisan un ayuda más intensa son una pequeña fracción del total de fumadores (mayores riesgos, mayor dependencia). Ámbito más clínico. Importancia de las medidas poblacionales. PREVENCIÓN Y CONTROL DEL TABAQUISMO Hay que considerar todos los aspectos (Think globally, act locally) Dra. Lucía Díez Gañán.

39 9) 9)Hace 15 años casi todos los fumadores señalaban que nadie les aconsejaba dejar de fumar. En la actualidad, el 50% indica que su médico se lo ha recomendado. 10) 10)Aún mucho por recorrer. PREVENCIÓN Y CONTROL DEL TABAQUISMO Hay que considerar todos los aspectos (Think globally, act locally) Años ENSE, años Encuesta sobre Drogas en la Población Escolar, Plan Nacional sobre Drogas H M Dra. Lucía Díez Gañán.

40 POLÍTICAS PRIORITARIAS PARA LA PREVENCIÓN 1) 1)Precio. POLÍTICA FISCAL Gobierno Central Modificar la carga impositiva de modo que su impacto sobre el precio final de venta sea mayor. Subida lineal. 2) 2)Publicidad. REGULACIÓN (¿PROHIBICIÓN?) DE LA PUBLICIDAD Y OTRAS FORMAS DE PROMOCIÓN Gobierno Central Campañas masivas a todos los grupos de edad, Muestras gratuitas, financiación eventos deportivos 3) 3)Productos. REGULACIÓN PRODUCTOS TÓXICOS Y ENVASES DE TABACO Gobierno Central La existencia de ingredientes en los cigarrillos que no figuran en las especificaciones es inaceptable. Advertencias sanitarias: 35-45% superficie, letra gruesa negras sobre fondo blanco. ¿Fotos? Canadá. Dra. Lucía Díez Gañán.

41 POLÍTICAS PRIORITARIAS PARA LA PREVENCIÓN 4) 4)Purchasing. REGULACIÓN DE LA VENTA La regulación de la venta a menores es un imperativo ético. La única forma de acceso al tabaco ha de ser su compra por un adulto en un establecimiento con licencia en los términos legalmente previstos. 5) 5)Política Sin Humos. ESPACIOS SIN HUMO Humo de Tabaco: cancerígeno Grupo 1 (IARC) Tabaquismo pasivo: un problema mayor aún subestimado. Tabaquismo pasivo: Efectos deletéreos sobre la salud en todas las fases del desarrollo. 700 muertes atribuibles. Sistemas de aire acondicionado: sólo enfrían el vapor. Sistemas de extracción: extracción insuficiente. Derecho a la protección de la salud. Sectores prioritarios: niños, mujeres embarazadas, ancianos, enfermos. Centros escolares, de ocio, sanitarios, estaciones, transporte, administraciones públicas… Dra. Lucía Díez Gañán.

42 Raising the Price of Tobacco Price is probably the single most powerful factor influencing short-term tobacco consumption Price is probably the single most powerful factor influencing short-term tobacco consumption Price plays an important role in determining the number of young people who start smoking Price plays an important role in determining the number of young people who start smoking Tax should represent two-thirds of the selling price Tax should represent two-thirds of the selling price

43 Cigarette Price and Consumption in 22 European Countries Hungary Turkey France USSR Romania Greece Spain Portugal Italy Netherlands Belgium Cz Iceland Ireland Switzerland Finland Sweden Denmark Norway GDR GFR UK Price of 20 cigarettes (US$) Cigarettes per adult per year Townsend, 1998

Year Smoking prevalence (%) Real cigarette price index Teenage smoking Real tobacco price index Real cigarette prices and cigarette smoking prevalence among Canadians aged 15–19 years Mélihan-Cheinin P & Hirsch A, 1997 Impact of Increasing Price on Smoking Among Canadian Teenagers. Canada.

45 Acciones políticas más destacadas. Últimos años (1). Primera Conferencia Europea sobre Política del tabaco. Madrid, Carta Europea contra el tabaco. Real Decreto 192/1988 sobre limitaciones en la venta y uso del tabaco para la protección de la salud de la población en España. II Conferencia Europea y I Iberoamericana sobre Tabaco o Salud. Canarias, Ratificación de la Carta de Madrid. Congresos Nacionales de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo (CNPT). I CNPT. Sevilla, Ratificación de la Carta de Madrid. II CNPT (Madrid, 2002). III CNPT (Zaragoza, 2003). IV CNPT (Barcelona, 2004). Ratificaciones CMT. Dra. Lucía Díez Gañán.

46 Acciones políticas más destacadas. Últimos años (2). Oficina Regional Europea de la OMS: Salud para Todos Objetivo 16. Reducción del hábito de fumar. Salud 21. Objetivo 12. (12.1) Para el año 2015 la proporción de no fumadares debe ser al menos el 80% de las personas > de 15 años y prácticamente el 100% de los < de 15 años. Sesión 52 del Comité Regional Europeo. Copenhague, Resolución: Estrategia Europea para el Control del Tabaquismo. Marco estratégico de referencia para el control del tabaquismo en la región de Europa (UE y no UE). Medidas que deben ser contempladas en los Planes Nacionales. Acorde con la estrucutra del CMT. Dra. Lucía Díez Gañán.

47 Acciones políticas más destacadas. Últimos años (3). OMS: Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMT). Instrumento jurídico internacional para el control mundial del tabaquismo. Publicado en 1996 (Resolución WHA 49.17). Adopciones: desde Asamblea Mundial de : 168 firmantes de los 192 estados miembros. España, 16 de Junio de UE: Recomendaciones y Directivas que han de ser transpuestas a las normativas nacionales. Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo. Aprobado por el Pleno del Consejo Interterritorial en su Sesión del 13 de Enero de Impulso y coordinación de todas las acciones para prevenir y controlar el tabaquismo en España. Inspirado en el CMT. Inicio de la transposición de las directivas UE y OMS (CMT). Dra. Lucía Díez Gañán.

48 Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo Aprobado por el Pleno del Consejo Interterritorial en su Sesión del 13 de Enero de 2003 Dra. Lucía Díez Gañán.

49 Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo Algunos objetivos en el Calendario 1- Disminuir la prevalencia tabáquica: 1.1. Previniendo la incorporación de nuevos fumadores y fumadoras Facilitando el abandono de la dependencia tabáquica. Para el año 2007 la prevalencia global ( 16 años) habrá disminuido hasta el 28% y la del grupo de años habrá disminuido hasta el 36% Dra. Lucía Díez Gañán.

50 Algunos objetivos en el Calendario 2. Proteger la salud de la población del Aire Contaminado por Humo de Tabaco (ACHT): 2.1 Evitando la exposición de la población al ACHT Potenciando los espacios sin humo Fomentando la norma social de no fumar Cumplimiento de la Legislación vigente Cumplimiento de la Legislación vigente Regulación para todos los centros laborales de atención al público Regulación para todos los centros laborales de atención al público Regulación en todos los lugares de trabajo Regulación en todos los lugares de trabajo. Dra. Lucía Díez Gañán. Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo

51 Las Campañas de la O.M.S. Convenio Marco de la O.M.S. (Organización Mundial de la Salud) Dra. Lucía Díez Gañán.

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53 Día Mundial Sin Tabaco: 31 de Mayo

54 El Convenio Marco de la OMS