DATOS EXCLUSIVOS DEL CIME CHIAPAS FOTO ING. RICARDO ALBERTO GONZÁLEZ LÓPEZ PRESIDENTE DEL COLEGIO DE INGENIEROS MECÁNICOS Y ELECTRICISTAS DEL ESTADO DE CHIAPAS, A.C. P R E S E N T E Por su conducto, solicito mi ingreso al Colegio de Ingenieros Mecánicos y Electricistas del Estado Chiapas, A.C. como MIEMBRO ACTIVO. Declaro cumplir con los requisitos necesarios, para lo cual doy a continuación los siguientes datos y anexo copia de los documentos que comprueban mi situación académica y laboral. DATOS EXCLUSIVOS DEL CIME CHIAPAS No. de Socio Fecha de ingreso DATOS GENERALES Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) CURP RFC Tipo de sangre Sexo F/M Nacionalidad Lugar y fecha de nacimiento Estado Civil Nombre de su cónyuge Dirección particular Colonia o Fracc. Ciudad Estado Código postal Teléfono celular Correo electrónico Facebook DATOS ACADÉMICOS Pasante Licenciatura Maestría Doctorado Nombre de la Licenciatura Institución de egreso Título No. Cédula No. Especialidad Nombre de la Maestría Nombre del Doctorado Idiomas que domina Certificaciones profesionales

ACTIVIDADES O PRÁCTICAS PROFESIONALES DATOS LABORALES Nombre de la empresa donde labora Puesto que desempeña Dirección de la empresa Colonia o Fracc. Ciudad Estado Código postal Teléfono oficina Extensión Correo electrónico institucional ACTIVIDADES O PRÁCTICAS PROFESIONALES MOTIVOS POR LOS QUE DESEA PERTENECER AL CIME CHIAPAS SOCIOS COLEGIADOS QUE CONOCEN AL SOLICITANTE 1. 2. 3. Declaro bajo protesta de decir verdad que no he sido expulsado, suspendido ni pertenezco a ningún otro colegio afiliado a la Federación de Colegios de Ingenieros Mecánicos, Electricistas y Electrónicos de la República Mexicana, A. C. Recibo electrónicamente un ejemplar de los Estatutos que norman la actuación del colegio, con vigencia a la fecha de la presente solicitud, obligándome a su observancia en lo conducente. Firma del Solicitante DOCUMENTACIÓN REQUERIDA (USO EXCLUSIVO DEL CIME CHIAPAS) Oficio dirigido al Presidente del CIME del Estado de Chiapas, A.C. Formato de solicitud original y dos copias Cédula profesional original (para cotejo) y dos copias Título profesional original (para cotejo) y dos copias 1 fotografía t/infantil a colores pegada en el formato de solicitud Copia de identificación oficial. Comprobante de domicilio residencial en el Estado. Comprobante de pago de membresía como colegiado de nuevo ingreso $1,200.00