Arthroscopic Surgery Unit The Knee Anatomy and Function E.Adar Arthroscopic Surgery Unit E.Wolfson Medical Center Holon I S R A E L E.Adar MD 21-Nov-18

הפרק הגדול ביותר , המורכב ביותר והחכם ביותר בגוף האדם. פרק הברך : הפרק הגדול ביותר , המורכב ביותר והחכם ביותר בגוף האדם. נדרש לעמוד במשימות מנוגדות: יציבות, גמישות, תנועה. E.Adar MD 21-Nov-18

ה'שחקנים' במשימה המוטלת על פרק הברך הם: מבנים גרמיים (פמור, טיביה, פיקה, פיבולה). מניסקי ליגמנטים (מייצבים פסיביים) גידים ושרירים (מייצבים אקטיביים ומפעילי תנועה) שיתוף פעולה בין הנ"ל E.Adar MD 21-Nov-18

נתונים בסיסיים של הפרק: פרק בעל חלל סינוביאלי יחיד פרק בי-קונדילרי משטחים פירקיים אינם מתאימים (not congruent) E.Adar MD 21-Nov-18

Femur שני הקונדילים של הפמור קמורים מצד לצד ומלפנים לאחור במבט מהצד, הקונדילים בעלי צורה ספיראלית המתעגלת יותר בחלק האחורי, כשהקונדיל הלטראלי מקבל את ההשטחה מאחור לפנים מוקדם יותר מאשר המדיאלי. E.Adar MD 21-Nov-18

Tibia המשטחים הפרקיים של הטיביה הם האזורים המכוסים בסחוס על גבי הקונדילים הטיביאליים, המופרדים על ידי אזור אינטרקונדילרי. כל משטח שקוע במקצת במרכזו ומשתטח לכוון פריפרי (אזורים המכוסים על ידי מניסקוס). המשטח הפרקי הלטראלי של הטיביה הינו כמעט עגול וקטן יותר מהמדיאלי. המדיאלי הינו בעל צורה סגלגלה (Oval) עם הציר הארוך בכוון קדמי – אחורי. E.Adar MD 21-Nov-18

שני המשטחים הטיביאליים מורמים במקצת באזור המתקרב לקטע האינטרקונדילרי ומתרוממים חדות לכוון האמיננס (eminence) בחלק האחורי המשטח הלטראלי מתארך לכוון גב הקונדיל בהתאמה למהלך גיד הפופליטיאוס. לעומת זאת, בחלק הקדמי המשטח צמוד לגבול הקרן הקדמית של המנסיקוס וגולש במקצת אל השיפוע הקדמי של הקונדיל. E.Adar MD 21-Nov-18

l Femoro-Tibial Relations המשטח הפרקי של הקונדיל הלטראלי של הפמור מסומן מלפנים על ידי שקע הנוצר ממגע עם השוליים הקדמיים של המניסקוס הלטראלי במצב של יישור מלא של הברך (sulcus terminalis). המשטחים של הטיביה והפמור מותאמים יותר האחד לשני על ידי המניסקי הבנויים להגדלה של הקעור של המשטח הטיביאלי. המשטח במשולב של הקונדיל הפמוראלי הלטראלי והמניסקוס הלטראלי יוצרים משטח בעל קעור עמוק יותר מזה הנוצר בצד המדיאלי E.Adar MD 21-Nov-18

l Femoro-Tibial Relations כאשר מביטים על הקונדילים הפמוראליים מלמטה, הצורה של כל אחד מהקונדילים תואמת באופן כללי את הצורה של המשטח הטיביאלי המקביל. צורת הקונדיל הלטראלי כמעט עגולה ואילו זו של הקונדיל הפמוראלי גדולה יותר, מעט סגלגלה (oval) , מוארכת מכוון קדמי – אחורי, ומתקשתת במקצת עם קיעור פונה לטראלית. E.Adar MD 21-Nov-18

l Femoro-Tibial Relations משטחי הפמור והטיביה מגיעים להתאמה כמעט מלאה במצב של יישור מלא , (the position of close – packing) E.Adar MD 21-Nov-18

l Femoro-Tibial Motion - Gliding Rotation התנועה בין הפמור לבין הטיביה מבוקרת על ידי 'ציר' הבנוי על היחסים בין רצועה צולבת קדמית לבין רצועה צולבת אחורית, והתייחסות אל ה MCL וה-LC מאחר ולרצועות אורכים קבועים ונקודות אחיזה שונות התנועה מתבצעת סביב ציר משתנה הנוצר לפי Model of the Crossed Four-Bar Linkage E.Adar MD 21-Nov-18

Model of the Crossed Four-Bar Linkage הציור מראה שני מצבים של הברך ביישור וכפיפה . להבנת המנגנון יש לשים לב לתנועה של כל קו בנפרד כאשר הקו הישר מסמן את המיקום ביישור והקו המקווקו מסמן את המיקום בכפיפה ACL PCL MCL LCL E.Adar MD 21-Nov-18

Model of the Crossed Four-Bar Linkage ה-ACL וה-PCL מהווים את ציר התנועה ( PIVOT) , פעולתם מתבססת על פיטול בינם, ועל פיטול פנימי משולב בתנועה נפרדת של האלומה הקדמית והאחורית של כל אחד מהם ACL PCL E.Adar MD 21-Nov-18

Model of the Crossed Four-Bar Linkage ה-MCL וה-LCL מאפשרים תנועה קלה בלבד קדמית אחורית של הטיביה ביחס לפמור. כאשר ה-Pivot (המורכב מהרצועות הצולבות) תקין, תנועה סיבובית של הטיביה תיצור תנועה הפוכה של MCL ביחס לLCL MCL LCL E.Adar MD 21-Nov-18

l Patella הפיקה הנה עצם ססמואידית. בנויה מעצם קורטיקלית צפופה עם שכבות אופקיות במשטחה הקדמי . משכבה זו יוצאות קוריות בכוון רדיאלי אל המשטח הסחוסי. המבנה של המשטח הסחוסי מורכב בהתאם לאזורי המגע עם הפמור. תנועת הפיקה מול הטרוכליאה של הפמור הנה תנועה מורכבת תוך שינוי מתמיד של אזורי המגע, ולכן לא ניתן למצוא התאמה מלאה בין מבנה הפיקה לזה של הטרוכליאה. E.Adar MD 21-Nov-18

l Patello-Femoral Motion

l Patello-Femoral Motion - ‘The Actors” The Knee Anatomy: l Patello-Femoral Motion - ‘The Actors” 1)In extension with relaxed QCPS 4 Gravitation 2)Early flexion 4Stabilized by QCPS tension: 3)Vastus Intermedius 4 stabilization in sagital plane 4)Vastus Lateralis and Rectus Fem.4Prox-Lat. Direction 5)Patellar tendon 4 Distal – lat. Direction 4+ 5 = Q angle 44 Lateral Vector 6)Vastus Medialis 4 Rotational apical redirection!! + Medial stabilization + shift against Lateral Vector 7) Lateral Trochlea : Bony Stabilizer against Lat.Vector

l Fibula בדיון אנטומי על הברך חשיבות הפיבולה בהיות הקצה המקורב שלה נקודת אחיזה לטראלית למייצבי הברך (הדבר יידון בהמשך) E.Adar MD 21-Nov-18

The Knee Anatomy: l Menisci שני מבנים בעלי צורת 'ירח' (semilunar cartilages) המעמיקים את מבנה המשטח העליון של הטיביה במגעו עם הקונדילים של הפמור. החלק ההיקפי והמיוצב של המניסקוס עבה וקמור ואילו החלק הפנימי - הרופף היו קעור. E.Adar MD 21-Nov-18

l Menisci החלק ההיקפי והעבה של כל מניסקוס מוזן על ידי כלי דם מהקופסית ומהסינוביה, בו בזמן שהחלק הפנימי אינו מקבל אספקת דם. המשטח של המניסקוס חלק . חלקו העליון קעור ואילו חלקו הטיביאלי שטוח ומונח על גבי הטיביה. כל מניסקוס מכסה כ-2/3 היקפיים של המשטח הפרקי התואם. E.Adar MD 21-Nov-18

l Medial Meniscus חלקו האחורי עבה יותר מחלקו הקדמי. הקצה הקדמי מחובר לטיביה קדמית לACL, חלק מהסיבים של הקרן הקדמית המשכיים עם הTransverse ligament. E.Adar MD 21-Nov-18

l Medial Meniscus חלקו האחורי מחובר לאזור האחורי של המרווח האינטרקונדילרי של הטיביה. בין נקודות האחיזה של המניסקוס הלטראלי והרצועה הצולבת האחורית. היקף המניסקוס מחובר לקופסית ובצורה הדוקה לשכבה העמוקה של הMCL. E.Adar MD 21-Nov-18

l Lateral Meniscus צורתו כ- 4/5 של טבעת, מכסה שטח גדול יותר של משטח פרקי מאשר המניסקוס המדיאלי. עוביו אינו משתנה לכל אורכו. בחלקו האחורי יש 'פגם' בו עובר גיד הפופליטיאוס, ומפריד את המניסקוס מהליגמנט הלטרלי הקולטראלי. Probe LFC LFC LTP LM Popliteus LM LM E.Adar MD 21-Nov-18

LFC LFC LM LM Popliteus LFC LM E.Adar MD 21-Nov-18

הקצה הקדמי של המניסקוס מתחבר קדמית לintercondylar eminence אחורית ולטראלית ל-ACL תוך השתלבות חלק מסיבי המניסקוס לתוך הACL. החלק האחורי של המניסקוס מתחבר אחורית לIntercondylar eminence קדמית לאחיזה של הקרן האחורית של המניסקוס המדיאלי. Transverse Ligament ACL LTP MTP PCL LM MM E.Adar MD 21-Nov-18

בקרבת האחיזה האחורית של המניסקוס הלטראלי יוצאת אלומת סיבים חזקה (posterior meniscofemoral ligament) העוברת מהקרן האחורית של המניסקוס, מאחורי הPCL לכוון מדיאלי אל הקונדיל הפמוראלי המדיאלי. אלומה נוספת (anterior meniscofemoral ligament) מחברת את הקרן האחורית של המניסקוס הלטראלי אל הקונדיל הפמוראלי המדיאלי תוך מעבר קדמית לPCL שתי האלומות הללו מהוות לעיתים את האחיזה היחידה של הקרן האחורית של המניסקוס. Transverse Ligament ACL LTP MTP PCL LM MM E.Adar MD 21-Nov-18

חשוב להדגיש את העובדה שגיד ה-popliteus מפריד בין המניסקוס לבין הרצועה הקולטראלית הלטראלית. החלק המדיאלי של הגיד מתחבר אל המניסקוס הלטראלי (התנועה של הקרן האחורית של המניסקוס מבוקרת על ידיהליגמנט המניסקופמוראלי ועל ידי הפופליטיאוס). Transverse Ligament ACL LTP MTP PCL LM MM P E.Adar MD 21-Nov-18

בכ 80% של הברכיים ניתן למצוא ליגמנט המקשר בין המניסקוס לבין הפיבולה (meniscofibular lig) LFC Popliteus Popliteus Popliteo fibular lig Popliteo meniscal lig Popliteo fibular lig Menisco fibular lig E.Adar MD 21-Nov-18

l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C.L;Fibular C.L; Oblique and Arcuate popliteal; ACL;PCL; Transverse ligaments l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C.L;Fibular C.L; Oblique and Arcuate popliteal; ACL;PCL; Transverse ligaments מבנה מורכב מאד, בחלקו נצפים חסרים ובחלקו חיזוקים על ידי שלוחות של גידים. בחלקה האחורי הקפסולה מורכבת מסיבים בעלי מהלך ורטיקלי האוחזים בחלק הפרוקסימאלי בפמור ובשולי הintercondylar fossa, ואילו בחלק הרחיקני לשוליים האחוריים של משטח הטיביה. חלק זה של הקפסולה מתערבב עם ראשי הגסטרוכנמיוס כשביניהם חיזוק על ידי ה Oblique popliteal ligament (שלוחה של semimembranosus). E.Adar MD 21-Nov-18

l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C.L;Fibular C.L; Oblique and Arcuate popliteal; ACL;PCL; Transverse ligaments l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C.L;Fibular C.L; Oblique and Arcuate popliteal; ACL;PCL; Transverse ligaments בחלקה המדיאלי הקפסולה נאחזת בטיביה ובפמור מעבר למשטחים הפירקיים. הקפסית מתערבבת עם החלק האחורי של ה ליגמנט הקולטראלי המדיאלי (MCL). בין האפיקונדיל המדיאלי של הפמור לבין שוליים של המניסקוס קיימת התעבות של הקופסית המוגדרת כשכבה עמוקה של הMCL. E.Adar MD 21-Nov-18

l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C.L;Fibular C.L; Oblique and Arcuate popliteal; ACL;PCL; Transverse ligaments l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C.L;Fibular C.L; Oblique and Arcuate popliteal; ACL;PCL; Transverse ligaments בחלקה הלטראלי סיבי הקפסולה נאחזים בפמור מעל נקודת האחיזה של הפופליטיאוס, גולשים מעל הגיד לכוון השוליים הלטראליים של הטיביה וראש הפיבולה. הליגמנט הקולטראלי הלטראלי LCL מופרד בצורה ברורה מהקופסית על ידי רקמה שומנית ו כלי דם ועצב ( Lateral Genicular vessels and nerve) E.Adar MD 21-Nov-18

l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C.L;Fibular C.L; Oblique and Arcuate popliteal; ACL;PCL; Transverse ligaments l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C.L;Fibular C.L; Oblique and Arcuate popliteal; ACL;PCL; Transverse ligaments בחלקה הקדמי סיבי הקפסולה אינם עוברים מעל הפיקה. סיבי הקופסית מתערבבים בהדרגה עם סיבי המשך מVastus מדיאלי ולטראלי. השלוחות המשולבות מתחברות לשולי גיד הפיקה (ligamentum patella). השלוחות הנ"ל יוצרות את ה medial and lateral patellar retinacula. רטינקולום לטראלי מחוזק בנוסף על ידי ה iliotibial tract. E.Adar MD 21-Nov-18

l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C.L;Fibular C.L; Oblique and Arcuate popliteal; ACL;PCL; Transverse ligaments l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C.L;Fibular C.L; Oblique and Arcuate popliteal; ACL;PCL; Transverse ligaments בחלקה העמוק , בכל צד, הקופסית מתחברת אל המניסקוסים ומקשרת אותם אל הטיביה. חיבור זה נקרא לעיתים the coronary ligament E.Adar MD 21-Nov-18

l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C.L;Fibular C.L; Oblique and Arcuate popliteal; ACL;PCL; Transverse ligaments מדובר בהמשך של החלק האמצעי של גיד הקואדריספס המקשר בין הפיקה לטיביה. זה במבנה עבה וחזק באורך כולל של כ 8 ס"מ המחובר בחלק המקורב על ה-Apex של הפיקה ובחלק המרוחק אל הטוברוזיטי של הטיביה. הסיבים השטחיים של הליגמנט המשכיים מעל שטח הפיקה עם סיבי גיד הקואדריספס.החלק המדיאלי והלטראלי של גיד הקואדריספס נמשכים מצידי הפיקה עד לאחיזתם אל הטיביה משני הצדדים של הטוברוזיטי (הרטינקולום). החלק האחורי של הליגמנט מופרד מהסינוביה על ידי רקמת שומן (Fat pad), ומהחלק הקדמי של הטיביה על ידי בורסה. E.Adar MD 21-Nov-18

l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C.L;Fibular C.L; Oblique and Arcuate popliteal; ACL;PCL; Transverse ligaments רצועה שטוחה ורחבה בצד מדיאלי- מדיאלי/אחורי של הברך. מתחברת לפמור בצד מדיאלי מתחת לadductor tubercle ונמשכת לכוון הטיביה לאחיזה על הצד הפנימי של גוף הטיביה. החלק הקדמי של הרצועה שטוח באורך כ 10 ס"מ ניתן להפרדה קלה מהקופסית הממוקמת מתחתיו. לעיתים קרובות יש בורסה אחת או יותר המפרידות את הרצועה מהקפסולה והמניסקוס. החבור הטיביאלי הינו גבוה יותר על הטיביה ככל שמתקדמים לאחור. E.Adar MD 21-Nov-18

l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C.L;Fibular C.L; Oblique and Arcuate popliteal; ACL;PCL; Transverse ligaments בחלק הדיסטאלי הרצועה מוצלבת על ידי גידי סרטוריוס, גרציליס, וסמיטנדינוזוס תוך יצירת בורסה בין הרצועה לבינם. החלק העמוק של הרצועה מכסה על Medial inferior genicular vessels and nerve ועל חלק קדמי של הסמיממברנוזוס תוך התערבבות בין חלק מסיביהם. E.Adar MD 21-Nov-18

l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C.L;Fibular C.L; Oblique and Arcuate popliteal; ACL;PCL; Transverse ligaments רצועה חזקה , עגולה, המתחברת בחלקה העליון אל האפיקונדיל של הפמור, צמוד ומעל לשקע של גיד הפופליטיאוס, ובחלק הרחיקני אל אל ראש הפיבולה קדמית לאפקס. במקום זה הרצועה מוסתרת על ידי גיד הביספס שחלקו מתחבר אליה. עמוק לרצועה עובר גיד הפופליטיאוס ו- Inferior lateral genicular vessels and nerve. הליגמנט אינו מתחבר אל המניסקוס הלטראלי. popliteus biceps E.Adar MD 21-Nov-18

l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C.L;Fibular C.L; Oblique and Arcuate popliteal; ACL;PCL; Transverse ligaments Oblique popliteal ligament מהווה המשך של התפצלות סיבים מהסמיממברנוזוס. ההתפצלות בגובה המשטח הטיביאלי , מתערבת חלקית עם הקופסית של הפרק תוך מהלך לכוון פרוקסימלי אל הצד הלטראלי של השקע האינטרקונדילרי של הפמור. העורק הפופליטיאלי עובר צמוד לרצועה זו. E.Adar MD 21-Nov-18

l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C.L;Fibular C.L; Oblique and Arcuate popliteal; ACL;PCL; Transverse ligaments Arcuate popliteal ligament בנוי מקבוצת סיבי קופסית המאורגנים בצורת Y שזרועה התחתית מחוברת אל ראש הפיבולה. הזרוע המדיאלית עוברת בקשת מעל גיד הפופליטיאוס ומתחברת על החלק האחורי של השקע האינטרקונדילרי של הטיביה. הקרן הקדמית (חסרה לפעמים) נמשכת לכוון חבור אל האפיקונדיל הלטראלי של הפמור. היא מתאחדת במקום זה עם הגסטרוכנמיוס ונקראת לפעמים short lateral ligament popliteus E.Adar MD 21-Nov-18

l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C l Ligaments – Fibrous capsule; Ligamentum patellae; Tibial C.L;Fibular C.L; Oblique and Arcuate popliteal; ACL;PCL; Transverse ligament הרצועות מקשרות בין שני המניסקי .הרצועה הקדמית שונה בעוביה בין ברכיים שונות. לפי הספרות רצועה זו חסרה בכ- 40 % מהמקרים. הרצועה האחורית מדווחת בפחות מ-20% מהמקרים. Transverse Ligament ACL LTP MTP PCL LM MM E.Adar MD 21-Nov-18

l Anterior Cruciate Ligament – A.C.L פועלת למניעת תנועת גלישה פטולוגית קדמית של הטיביה בייחס לפמור. E.Adar MD 21-Nov-18

l A.C.L מתחברת אל החלק המדיאלי של האזור האינטרקונדילרי של הטיביה תוך התערבבות חלקית בסיבים קדמיים של המניסקוס הלטראלי. מנקודת האחיזה היא פונה לכוון אחורי לטראלי לאחיזה על החלק האחורי של הצד המדיאלי של הקונדיל הפמוראלי הלטראלי. MFC PCL ACL E.Adar MD 21-Nov-18

l Posterior Cruciate Ligament פועל למניעת תנועת גלישה פטולוגית אחורית של הטיביה בייחס לפמור. E.Adar MD 21-Nov-18

l P.C.L רצועה חזקה יותר מהקדמית, מסלולה פחות אלכסוני בהשואה לזה של הקדמית. היא מתחברת אל החלק האחורי של השקע האינטרקונדילרי של הטיביה ואל הזרוע האחורית של המניסקוס הלטראלי. הרצועה פונה לכוון פרוקסימלי – קדמי, לאחיזה בשטח רחב של הצד הלטראלי של הקונדיל הפמוראלי המדיאלי. E.Adar MD 21-Nov-18

l P.C.L and A.C.L additional data כל רצועה בנויה מסיבים רבים הנמתחים כל אחד בתורו תוך כדי תנועה, אך בחלוקה 'בגדול' ניתן להבחין בכל אחת מהרצועות שתי אלומות עיקריות : פוסטרולטראלית (עיקרית) ואנטרו מדיאלית (קטנה יותר). בכל רצועה קיים אפקט של spiralization תוך כדי התנועה. מידות ממוצעות: acl באורך 38ממ וברוחב 11 ממ ו-pcl 38 ממ אורך ו-13 ממ רוחב. שתי הרצועות ממוקמות אקסטראסינוביאלית כאשר ה-acl משוקעת על ידי קפלים של הסינוביה בין סיבי הרצועה. E.Adar MD 21-Nov-18

l synergism/antagonism בשמירה על יציבות הברך תוך כדי התנועה יש חשיבות רבה לסינרגיזם בין המייצבים הסטטיים לבין המייצבים הדינאמיים. המייצבים הסטטיים (הליגמנטים ) פועלים לייצוב רק כאשר הם מתוחים (מייצבים פסיביים). מתח זה אינו נשמר לאורך כל טווח התנועה. המייצבים האקטיביים שסיביהם משתלבים אל תוך המייצבים הפסיביים מותחים את המייצבים הפסיביים במצב בו מבחינת התנועה הם אינם במתח התקין (dynamization of the ligaments). לדוגמה: פעילות סמיממברנוזוס על הMCL ועל הקופסית האחורית. E.Adar MD 21-Nov-18

l Medial Stabilizing Complex MCL המחוזק על ידי הקופסית בחלקו האחורי (סטטי) ועל ידי סיבים של סמיממברנוזוס (דינאמי). Medial patellar retinaculum (דינאמי+ סטטי) סרטוריוס, גרציליס, סמיטנדינוזוס (דינאמי) Medial patellar retinaculum E.Adar MD 21-Nov-18

l Postero-Medial Stabilizing Complex מניעה של תנועה פטולוגית סבובית של הטיביה בכוון מדיאלי אחורי ביחס לפמור מבוקרת בעיקר על ידי Medial patellar retinaculum (דינאמי+ סטטי), בשילוב עם MCL וקופסית אחורית . פעילותם התקינה תלויה בתקינות ה- PIVOT E.Adar MD 21-Nov-18

l Antero-Medial Stabilizing Complex מניעה של תנועה פטולוגית סבובית של הטיביה בכוון מדיאלי קדמיי ביחס לפמור מבוקרת על ידי MCL מחוזק על ידי קופסית אחורית (סטטי) ועל ידי סמיממברנוזוס (דינאמי), ובשיתוף אקטיבי של סרטוריוס, גרציליס וסמיטנדינוזוס. בייצוב זה משתתף גם הACL פעילותם התקינה תלויה בתקינות ה- PIVOT E.Adar MD 21-Nov-18

l Lateral Stabilizing Complex ביציבות לטראלית משתתפים בעיקר ה-LCL. ה- Lateral patellar retinaculum Fascia Lata וליגמנט פופליטיאו-פיבולרי E.Adar MD 21-Nov-18

l Postero-Lateral Stabilizing Complex מערכת מניעה תנועה פטולוגית של סבוב לטראלי אחורי של הטיביה בייחס לפמור הינו מן המבנים המורכבים בפטולוגיות של הברך הנושא יידון בהרחבה בפרק הדן על PLRI Postero-lateral- rotational instability משתתפים בייצוב: LCL, פופליטיאוס, ליגמנט מניסקופמוראלי, arcuate lig, ליגמנט פופליטיאו פיבולרי ועוד. פעילותם התקינה תלויה בתקינות ה- PIVOT E.Adar MD 21-Nov-18

l Antero-Lateral Stabilizing Complex מניעת תנועה פטולוגית של סבוב קדמי לטראלי של הטיביה ביחס לפמור נעשה על ידי קופסית אחורית עם ה arcuate lig (סטטי) ועל ידי ביספס ו-fascia lata פעילותם התקינה תלויה בתקינות ה- PIVOT E.Adar MD 21-Nov-18

תפקוד מוטורי של פרק הברך: בדיון על הפעילות המוטורית סביב הברך יש להבדיל בין כוון הפעולה של השרירים לבין ה’תוצר התפקודי’. מבחינה אנטומית פעילות של השרירים מוגדרת על ידי התנועה שהם מייצרים על החלק הרחיקני של הפרק. בפועל השרירים לא תמיד יותרים תנועה ולעיתים מהווים רק ‘בולם’ של התנועה הנגדית. E.Adar MD 21-Nov-18

כדי להבין זאת יש להגדיר את המושגים: closed chain ו- open chain. אינה מיוצבת מול משטח כל שהוא. Closed chain - תנועת הברך עם כף הרגל כנגד משטח. E.Adar MD 21-Nov-18

פעילות שרירים במצב של Open chain: QCPS - מיישר את הברך על ידי הנעה קדמית של הטיביה. Hamstrings - מכופפים את את הברך על ידי הנעה אחורית של הטיביה. מסובבים את הטיביה מדיאלית ולטראלית בהתאמה E.Adar MD 21-Nov-18

פעילות שרירים במצב של Closed chain: QCPS - בולם את הברך מפני קריסה לפנים. הרפיה הדרגתית של המתח שלו יוצרת כפיפה. היישור מושג על ידי Vector אחורי המורכב מפעילות של שרירי הסובך (המושכים את הפמור הטיביה לאחור) ומשרירי ה-Hamstrings , בשילוב עם שרירי הגלוטיאוס המושכים את הירך לאחור תוך כדי ייצוב מרכז הכובד מעל הרגל. E.Adar MD 21-Nov-18

אי אפשר לסיים את הדיון על תפקוד הברך בלי להתייחס לחשיבות תנודות מרכז הכובד. הבאת מרכז הכובד מעל כף הרגל מאפשרת שימוש בפחות מאמץ בעת קימה = יישור הברך (תמונה שמאלית) בהשוואה לכוח הנדרש במצב בו מרכז הכובד נמצא מאחורי נקודת המשען בכף הרגל ( תמונה ימנית). E.Adar MD 21-Nov-18

סיכום בדיקה קלינית קפדנית הינה תנאי לאבחנה נכונה וקביעת הטפול אבחון קליני נכון מותנה בהכרה של האנטומיה והפיזיולוגיה של האבר הנבדק הכרת האנטומיה התקינה מהווה בסיס לאבחון האנטומיה הפגועה. E.Adar MD 21-Nov-18

Thank you for your attention