INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS) Curso de Urología Programa de Instrumentación Quirúrgica Clara María Restrepo Moreno Ginecóloga Docente Dpto de Obstetricia y Ginecología Facultad de Medicina 2018

Epidemiología 250 millones casos nuevos /año en el mundo 12 millones casos nuevos/año (USA) 25% ADOLESCENTES sex/activos c/año

Factores de riesgo prevalencia ITS en ser mujer pares prácticas sexuales de riesgo pornografía/ prostitución internet JAMA 2000 ser mujer uso inconsistente del condón inmunológicos otras ITS drogadicción abuso sexual situación de calle

(sobretodo en mujeres) incapacidad / reconocer psicológicos socio- culturales riesgo biológico Alta susceptibilidad en la adolescencia (sobretodo en mujeres) incapacidad / reconocer los síntomas abstenerse de asistir a la consulta médica

ITS Virales Bacterianas Ulcera Hepatitis Flujo vaginal Condiloma Uretritis - cervicitis VIH/SIDA

ITS Bacterianas Tratamiento al compañero sexual últimos 60 días Tratamiento etiológico vs tratamiento sindròmico ITS bacterianas Tratamiento etiologico vs tratamiento sindromico Tratamiento \a companero sexual ultimos 60 dias

Chlamydia trachomatis Es la ITS bacteriana más común Prevalencia en mujeres adolescentes= 18% (USA) Puede cursar sin síntomas y progresar a una EPI Secuelas: dolor pélvico crónico, embarazo ectópico e infertilidad

Cervicitis Uretritis Bartholinitis Orquiepididimitis prostatitis Perihepatitis Artritis Reactivas Sanfilippo 2009

Tratamiento: Diagnóstico: Azitromicina 1 gr dosis única vía oral inmunofluorescencia directa Tratamiento: Azitromicina 1 gr dosis única vía oral Doxiciclina = POS CDC. MMWR 2010 amplificación de ADN (en secreción cervical o en orina),

Neisseria gonorrhoeae Segunda ITS bacteriana más reportada Asintomática en las mujeres (80%) Sintomática en hombres Cuadro clínico y secuelas son similares a la Chlamydia Puede coexistir infección con Chlamydia (50%) Infección diseminada Gran prevalencia síntomas entre los hombres y las mujeres asintomáticas Es común la coinfección con chlamydia Alta resistencia a las quinolonas

Contagio del neonato por su paso a través del canal del parto Oftalmía neonatorum

Diagnóstico: Tratamiento: Cultivo específico Tamizaje anual a toda adolescente sexualmente activa Tamizaje a todas las embarazadas Tratamiento: Ceftriaxona 125 mg IM, DU Mas el tratamiento para Chlamydia CDC. MMWR 2010

Sífilis Treponema pallidum Alta prevalencia mundial en adolescentes Alto riesgo de sífilis congénita: en Antioquia prevalencia= 38.7 % en hijos de adolescentes

Sífilis Estadío primario Estadío secundario Neurosifilis: compromiso del SNC en cualquier etapa de la sífilis. Se debe realizar estudio del LCR en caso de : disfunción cognitiva, deficit senso-motor, sint. Oftalm- auditivos, paralisis N craneales, meningitis serologia + en sangre y LCR, LCR anormal (proteinas altas, celulas) PUEDE SER O NO SINTOMÁTICO

contagio mayor de un año Temprana: contagio menor de 1 año Tardía: contagio mayor de un año Indeterminado: No se sabe cuando fue… Estadío de latencia Sífilis

Aparecen décadas después: Sifilis, estadío terciario: Aparecen décadas después: graves manifestaciones óseas, cardiovasculares y neurológicas

Sífilis congénita: Triada de Hutchinson

Diagnóstico: Pruebas no treponémicas: inespecíficas, falsos positivos (VDRL y RPR) Pruebas treponémicas: son específicas en caso de duda diagnóstica (AFT-ABS y MHA-TP) Control postratamiento: P no treponémica El dignóstico definitivo se puede realizar con microscopía campo oscuro o determinación de anticuerpos por inmunifluorescencia directa de muestras de exudados o lesiones O presuntivo utilizando pruebas serológicas: no treponémicas ( venereal dasease research laboratory, rapid plasma reagin)y treponémicas ( fluorescent treponemal antibody absorbed, T pallidum particle agglutination) Las p no treponémicas miden la actividad de la enfermedad, CUANTITATIVO, un aumento de 4 veces los títulos = diagnóstico Las prueb. Treponémicas persisten positivasapesar del tratamiento o la actividad de la enfermedad. NO SIRVEN PARA EVALUAR RESPUESTA AL TTO CDC. MMWR 2010

Tratamiento: Penicilina Benzatínica: La dosis depende del estadio Alergía: Ceftriaxona El tratm. Es con P Benzatínica. La reacción de Jarisch-Herxheime: es la presentación de fiebre, cefalea, mialgia, en las primeras 24 horas de aplicada la penicilina Sífilis 1°, 2° o latente < 1 año : P. Benzatínica 2.4 millones IM DU y 50.000 U/kg IM. Se debe seguir con p. No treponémicas a los 6 y 12 meses. Si alos 6 meses no ha disminuido 4 veces los títulos = falla en el tto, se debe: evaluar VIH y LCR. Si esto es negativo: retratamiento con P benzat. 2.4 mill IM/sem/ 3 semanas En caso de alergia: Doxiciclina 100mg VO c/12hs x 14 días o Azitromicina 1 gr VO DU Alexander Fleming 1928

Trichomona vaginal Protozoario Flujo vaginal espumoso, abundante, color variable, mal olor Disuria, dispareunia y prurito vulvar “Colpitis en puntos” Las mujeres son casi siempre sintomáticas mientrrras que los hombres no El tratamiento es conMetronidazol 2 gr VO Du o con 500 mg VO c /12 hs durante 7 días (este último de elección si falla la DU) Embarazadas deben ser tratadas igual

Diagnóstico: Tratamiento: directo de flujo vaginal Metronidazol dosis única (2 gr VO) CDC. MMWR 2006

Papiloma virus humano (PVH): Adolescentes prevalencia 71% vs 31% en >29 años >10 compañeros 69% vs 1 compañero 20% Personas sex activas = 50% infectadas alguna vez Auto resolución en adolescentes: 90% infección viral más común del tracto reproductivo En el grupo de adolescentes se ha encontrado una prevalencia hasta el 50%. (Vermillion 2000)

Puede presentarse: Subclínica (citología cervico-vaginal anormal) Condilomas: genotipos 6 y11 Cáncer cervical: genotipos 16 y 18 Cáncer ano, pene, orofaringe

Contagio neonatal durante el parto Papilomatosis anogenital Papilomatosis laringea

Diagnóstico: Citología cervico–vaginal: Tamizaje 1-1-3 años Edad de inicio: 21-25 años Colposcopia en adolescentes: - LIE* de alto grado - Cel escamosas atípicas (ASC-H ) - Cel. Glandulares Atípicas (AGC) * Sin tto= autoresolución, igual, crecer y multiplicarse. Compañero sexual: no es necesario examinarlo, 17% de citologías anormales en adolescentes (USA) (60% de falsos negativos) LIE= lesión intra epitelial

Tratamiento: Lesiones visibles: Terapias locales con agentes químicos, físicos o inmunomoduladores Respuestas de 50% a 70% Recurrencias frecuentes Lesiones subclínicas: Citología PCR genotipos oncogénicos La vacuna anunciada contra el virus del PVH está compuesta por partículas virales no infecciosas, efectivas contra los genotipos 6, 11, 16 y 18. Los estudios han mostrado una eficacia cercana al 70% en la prevención de cáncer cervical y se espera que también protejan contra cáncer vulvar, vaginal y la aparición de condilomas. Idealmente debe aplicarse a mujeres entre los 9 y 26 años, antes de su iniciación sexual. Se espera que para este año pueda estar en el mercado en nuestro país. (WHO 2006)

Vacuna contra el PVH GARDACIL®: genotipos 6, 11, 16 y 18 Incluida en el PIA (gratuita) Eficacia: 90% Ideal en hombres y mujeres antes del inicio sexual (no es gratuita para hombres)

Virus Herpes Simplex (VHS) Infección crónica, altas recurrencias a lo largo de la vida Puede infectarse del tipo 1 o el 2 Tipo 2: 50 milliones infectados (USA) Tipo 1: incrementando (mujeres jóvenes y HSH*) La infección genital es la mayoría de las veces por el serotipo 2 las recurrencias son frecuentes hasta del 30% es una infección de por vida *HSH= hombres que tienen sexo con hombres

Virus Herpes Simplex El feto o el neonato pueden contagiarse a través de la placenta o del canal del parto si la madre tiene lesiones agudas El feto o el neonate puede contagiarse a travez de la placenta o del canal del parto si la madre tiene lesiones agudas

Tratamiento VHS genital: Antivirales sistémicos: Control parcial de signos y síntomas No erradican la infección ni previenen las recurrencias Antivirales tópicos: no beneficio clínico Indicado en primoinfección (severa y prolongada) 1° infección: Acyclovir 400mg VO 3/d o 200mg VO 5/d x 7-10 días Recurrencias: acorta la duración de las lesiones Continua:supresiva, reduce la frec de las recurrencias indicado en aquellos que tienen >6 episodios por año . Esquema: Acyclovir 400mg VO 2/d El compañero sexual si está infectado se maneja igual al paciente En compromiso severo (diseminado, neumonitis hepatitis, SNC) Acyclovir 5-10 mg/kg c/8hs por 2-7 días CDC. MMWR 2010

Consejería en VHS genital: Trasmisión= aún durante período asintomático Más frecuente con tipo 2 Contagiosidad= más frecuente primeros 12 meses (tipo 2) Abstinencia en prodromos y lesiones El condón no reduce 100% riesgo de trasmisión Riesgo incrementado de adquirir VIH

Inmunodeficiencia Humana (VIH/SIDA): 35 mill de infectados 2012 2.3 mill casos nuevos 2012 2.1 mill de adolescentes VIH + 2012 Trabajadoras sexuales= 13.5 mayor probabilidad VIH + ONUSIDA-OMS 2013 65 millones de personas infectadas y 25 millones de muertes. El 25% de los casos nuevos de infecciones que ocurren en mundo cada año, se presentan en menores de 22 años. (ONUSIDA-OMS 2005)

VIH/SIDA en Personas que viven con el VIH:150,000 Prevalencia en adultos (15-49 años): 0.5% ONUSIDA: Estimaciones sobre el VIH y el sida Colombia 2012

Espectro de la enfermedad: Va desde la infección asintomática hasta el desarrollo del SIDA El SIDA puede desarrollarse desde meses hasta más de una década después del contagio La infección aguda: cuadro muy inespecífico Se evidencian acs contra HIV 95% alos 3 meses

El diagnóstico temprano VIH es esencial en adolescentes Mayor capacidad de reconstrucción inmune Manejo multi e interdisciplinario El diagnóstico temprano VIH es esencial en adolescentes Tamizaje: ELISA Prueba confirmatoria: Western Blot Ventana inmunológica= Pruebas positivas (95%) sólo tres meses después del contagio Tamizaje: a toda embarazada CDC. MMWR 2010 Resolución 412 de 2000 MinSalud Colombia

VIH/SIDA y embarazo: Bajar la transmisión neonatal < 2% 0.22% de las gestantes son VIH + Fetos infectados: 1.8-25% Infectados x lactancia: 14% La infección neonatal: <de 2% utilizandoterapia antiretroviral, realizando cesárea electiva a la semana 38 y no lactando EN niños < 18 mese se establece el dx de VIH con dificultad pues los acs pasan la placenta, se debe realizar HIV en sangre+ cultivo tej+ ac nucléico+ antig deteccción Dar a la madre terapia anti retroviral, hacer cesárea electiva, impedir la lactancia Informe mundial de avances en la lucha contra el Sida. Colombia 2012

Tratamiento VIH/SIDA: Prevención VIH/SIDA: Tratamiento VIH/SIDA: Antirretrovirales: prolongan sobrevida Terapia específica cada infección Manejo con grupo multi / interdisciplinario

Hepatitis virales Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Crónica= 10% Falla hepatica= 10% Vacuna y gamaglob antivirales e interferón Crónica =80% Hepatitis crónica activa- cirrosis= 20% Falla hepatica= 20% No vacuna Auto limitada Falla hepatica= < 0.3% Prevención= vacuna gamaglobulina

(Para que nadie se infecte) Prevención primaria (Para que nadie se infecte) Educación sexual Hogar hogares Escuela integral clara temprana abierta

Servicios de salud para Prevención secundaria (Curar, rehabilitar y evitar propagación) Servicios de salud para adolescentes y jóvenes tratamientos oportunos/ eficaces accesibilidad confidencialidad disponibilidad

Con el ánimo de contribuir al ejercicio de una sexualidad responsable y segura, debemos educar a nuestros adolescentes acerca del valor y el significado de su cuerpo, el respeto por sí mismo y por los demás y la capacidad de decidir de forma autónoma e informada sobre sus encuentros sexuales