Hallazgos en radiografía de torax VIRUS DE LA GRIPE A H1N1: Hallazgos en radiografía de torax

CRISTINA CÁRDENAS VALENCIA JAVIER FERNÁNDEZ JARA MANUEL MARTÍNEZ PEREZ FRANCISCA SÁNCHEZ ORTEGA BELEN MARTÍNEZ MONDEJAR JOSE RAMÓN CAMINO TEJADO

OBJETIVOS Introducción – comienzo de la enfermedad Primer caso detectado infección por virus gripe A(H1N1) en México en abril 2009 (11) 27 abril en ESPAÑA – primer caso confirmado infección por virus gripe A(H1N1) en Europa, en viajero a la vuelta de México (7, 10) Junio 2009 – OMS nivel de alerta 6 de pandemia (11)

OBJETIVOS VIRUS GRIPE A(H1N1) Virus gripe importante patógeno humano , responsable de epidemias estacionales y pandemias ocasionales. 1918 pandemia por virus gripe A(H1N1) – 50 millones (6, 9) Virus gripe A(H1N1) 2009 “gripe porcina”: secuencias genética de virus de la gripe humana, aviar y porcina de Europa y Norte América (6, 9) Datos epidemiológicos sugieren baja virulencia en comparación con cepa del 1918 (6, 9)

OBJETIVOS Introducción – Extensión en España A fecha 30 de diciembre de 2009 según el Ministerio de Sanidad y Política Social: 1 224 452 casos confirmados de infección por gripe A(H1N1) en España (8) 271 fallecimientos relacionados con la gripe A(H1N1) en España (8)

OBJETIVOS Introducción – Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas variadas, incluyen síntomas gripales como fiebre, tos, dolor de garganta, cefalea, mialgia y malestar general. También se describen náuseas, vómitos y/o diarrea.

OBJETIVOS El OBJETIVO de nuestro estudio es revisar los hallazgos en radiografía simple de tórax en pacientes con infección por virus A(H1N1) confirmados mediante RT – PCR.

MATERIAL Y MÉTODOS Revisión retrospectiva de: Radiografía de tórax Formulario de notificación oficial Hª clínica de pacientes con infección por virus gripe A(H1N1)

MATERIAL Y MÉTODOS GRUPO DE ESTUDIO El servicio de Medicina Preventiva de nuestro hospital nos facilita todos los pacientes con infección por virus gripe A(H1N1) desde junio de 2009 a final de diciembre de 2009, confirmada mediante frotis nasofaríngeo y detección del virus por RT-PCR

MATERIAL Y MÉTODOS GRUPO DE ESTUDIO RT-PCR es solicitada por pediatra / médico urgencias de nuestro hospital, en pacientes con signos y síntomas de sospecha de gripe A, así como la decisión de no ingreso, ingreso hospitalario o ingreso en UCI, siguiendo recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Política Social, que han ido variando desde junio hasta diciembre de 2009

MATERIAL Y MÉTODOS GRUPO DE ESTUDIO Se realiza revisión retrospectiva de las radiografías de tórax INICIAL* de todos los pacientes con RT- PCR + para gripe A(H1N1), Los pacientes con RT-PCR + a los que no se les realizó radiografía de tórax son EXCLUIDOS del estudio * Radiografía de tórax hasta 3 días después del inicio de los síntomas (proyección AP / PA en la mayoría de los casos )

MATERIAL Y MÉTODOS Análisis estadístico de los datos realizado con software SPSS (versión 15.0) Se calcula: Media ± desviación estándar de la media y rango para variables CUANTITATIVAS. Número de individuos y porcentajes en variables CATEGÓRICAS.

MATERIAL Y MÉTODOS GRUPO DE ESTUDIO

REVISIÓN RADIOGRAFÍAS TORAX 2 radiólogos especializados en tórax revisan radiografías de tórax INDEPENDIENTEMENTE y en orden ALEATORIO Conocían que eran pacientes con infección por virus gripe A(H1N1), pero desconocían otros datos de la Hª clínica Se volvieron a revisar 24 radiografías por ambos radiólogos en las que no había un acuerdo absoluto, llegándose a un consenso en todas

EVALUACIÓN RADIOGRAFÍAS TORAX * Incluye patologías crónicas no asociadas con la enfermedad

CONSOLIDACIÓN Aumento de densidad parenquimatosa localizado, de contorno irregular y mal definido, que puede variar desde densidades tenues algodonosas, que no borran estructuras vasculares a imágenes francas de condensación del espacio aéreo, eventualmente con broncograma aéreo Rx de tórax PA de una hombre de 19 años con consolidación unilateral en campo inferior pulmonar izquierdo (retrocardíaca)

ENGROSAMIENTOS PERIBRONCOVASCULARES Densidades de predominio perihiliar que provocan borrosidad de estructuras broncovasculares, habitualmente con engrosamientos reconocibles de la pared de los bronquios centrales (patrón más habitual en pediátricos) Rx de tórax AP de un niño de 2 años con engrosamientos peribroncovasculares

PATRÓN DIFUSO DE PREDOMINIO ALVEOLAR Afectación pulmonar bilateral con densidades mal definidas, con tendencia a la confluencia, que pueden variar desde zonas tenues de densidad algodonosas a áreas francas de condensación pulmonar, eventualmente con broncograma aéreo

PATRÓN DIFUSO DE PREDOMINIO ALVEOLAR Rx de tórax AP de una mujer de 37 años con un patrón difuso alveolar confluente. Rx de tórax PA de gestante de 23 semanas con un patrón de predominio alveolar bilateral localizado en campos medio e inferior

PATRÓN DIFUSO DE ASPECTO NODULAR Afectación pulmonar bilateral con densidades reconocibles de aspecto nodular de pequeño tamaño (en torno a 5 mm.), habitualmente de contornos no bien definidos Rx de tórax PA de un varón de 48 años VIH + con patrón de aspecto nodular bilateral que afecta a todos los campos pulmonares

SUPERIOR / MEDIO / INFERIOR Dividimos la radiografía de tórax AP / PA en tercios superior, medio e inferior (no atendiendo a lóbulos pulmonares) Rx de tórax AP de una mujer 32 años con áreas multifocales de consolidación en campo medio izquierdo e inferior derecho

FOCAL / MULTIFOCAL FOCAL Aumento de densidad localizado en un área concreta del parénquima pulmonar Rx de tórax de un niño de 6 años con consolidación unilateral focal en campo pulmonar inferior izquierdo

FOCAL / MULTIFOCAL MULTIFOCAL Aumentos de densidad localizados en diversas áreas del parénquima pulmonar distinguibles unas de otras Los patrones pulmonares difusos se han excluido a efectos estadísticos del análisis focal / multifocal Rx tórax en decúbito supino de un varón de 69 años con consolidación bilateral multifocal en campos pulmonares superior e inferior

ANOMALÍAS ASOCIADAS DERRAME PLEURAL Rx de tórax AP en decúbito supino de una niña de 1 año con consolidación unilateral en campo inferior pulmonar izquierdo y presencia de derrame pleural

ANOMALÍAS ASOCIADAS ADENOPATÍAS Ensanchamiento de uno o más de MEDIASTÍNICAS: Ensanchamiento de uno o más de los contornos mediastínicos que no impresionan de origen vascular ni de aumento del tejido adiposo HILIARES: Aumento de tamaño y opacidad del hilio, con contorno hiliar lobulado

ANOMALÍAS ASOCIADAS ADENOPATÍAS MEDIASTÍNICAS: HILIARES: Rx de tórax AP de un varón hepatópata con una consolidación unilateral multifocal en campos pulmonares superior y medio y ensanchamiento mediastínico sugerente de adenopatías mediastínica Rx de tórax AP en decúbito supino de un niño de 5 años con consolidación bilateral multifocal en campos pulmonares medio e inferior y engrosamiento hiliar sugerente de adenopatías hiliares

NEUMOMEDIASTINO / NEUMOTÓRAX ANOMALÍAS ASOCIADAS NEUMOMEDIASTINO / NEUMOTÓRAX Rx de tórax PA en bipedestación de un varón de 19 años con consolidación unilateral focal en campo pulmonar inferior izquierdo, presencia de neumotórax apical derecho (flecha) y neumomediastino (punta de flecha)

RESULTADOS SEXO 60 MUJERES (52,2%) 55 VARONES (47,8%)

RESULTADOS SEXO 34 PEDIÁTRICOS 81 ADULTOS 58,8% mujeres (20) 41,2% varones (14) 81 ADULTOS 50,6% mujeres (41) 49,4% varones (40)

RESULTADOS EDAD Media de edad NIÑOS 3,26 Desviación típica ± 3,86 Rango (3 meses-13 años) Media edad ADULTOS 38,67 Desviación típica ± 16 Rango (15 -74 años)

RESULTADOS INGRESO INGRESAN 50,4% (58) NO INGRESAN 41,7% (48) INGRESAN UCI 7,8% (9)

RESULTADOS EDAD E INGRESO 34 Niños 81 Adultos Ingresan 85,3% (29) No ingresan 5,9% (2) Ingresan UCI 8,8% (3) 81 Adultos Ingresan 35,8% (29) No ingresan 56,8% (46) Ingresan UCI 7,4% (6)

RESULTADOS EDAD Y RX TÓRAX 34 PEDIÁTRICOS 81 ADULTOS Rx tórax normal 47,1% (16) Rx tórax patológica 52,9% (18) 81 ADULTOS Rx tórax normal 60,1% (56) Rx tórax patológica 30,9% (25)

INGRESO Y RX DE TÓRAX -PEDIÁTRICOS RESULTADOS INGRESO Y RX DE TÓRAX -PEDIÁTRICOS 34 PEDIÁTRICOS: - No ingreso : - Rx Normal 50% (1) - Rx Patológica 50% (1) - Ingreso Planta : - Rx Normal 51,7% (15) - Rx Patológica 48,3% (14) - Ingreso UCI: - Rx Normal 0% (0) - Rx Patológica 100% (3)

INGRESO Y RX DE TÓRAX - ADULTOS RESULTADOS INGRESO Y RX DE TÓRAX - ADULTOS 81 Adultos: - No ingreso : - Rx Normal 82,6% (38) - Rx Patológica 17,4% (8) -Ingreso Planta : - Rx Normal 58,6% (17) - Rx Patológica 41,47% (12) -Ingreso UCI: - Rx Normal 16,7% (1) - Rx Patológica 83,3% (5)

PATRÓN PULMONAR - ADULTOS RESULTADOS PATRÓN PULMONAR - ADULTOS No ingreso : - Consolidación 88,9% (8) - P. difuso engrosamiento peribroncovascular 11,1% (1) Ingreso Planta: - Consolidación 8 ( 72,7%). - P. difuso de predominio alveolar 18,2% (2) nodular 9,1% (1) Ingreso UCI: - Consolidación 80% (4) alveolar 20% (1)

PATRÓN PULMONAR - PEDIÁTRICOS RESULTADOS PATRÓN PULMONAR - PEDIÁTRICOS No ingreso: - Consolidación 100% (1) Ingreso Planta: - Consolidación 78,6% (11) - P. difuso engrosamiento peribron- covascular 21,4% (3) Ingreso UCI : - Consolidación 66,7% (2) - P. difuso predominio alveolar 66,7% (1)

RESULTADOS LOCALIZACIÓN ADULTOS PEDIÁTRICOS

LOCALIZACIÓN - PEDIÁTRICOS RESULTADOS LOCALIZACIÓN - PEDIÁTRICOS No ingresan : - Afectación unilateral 100% (1) Ingresan Planta : - Afectación unilateral 50% (7) - Afectación bilateral 50% (7) Ingresan en UCI: - Afectación bilateral 100% (3)

LOCALIZACIÓN - ADULTOS RESULTADOS LOCALIZACIÓN - ADULTOS No ingresan : - Afectación unilateral 55,6% (5) - Afectación bilateral 44,4% (4) Ingresan Planta : - Afectación unilateral 27,3% (3) - Afectación bilateral 72,7 % (8) Ingreso UCI -Afectación unilateral 20% (1) -Afectación bilateral 80% (4)

DISTRIBUCIÓN - ADULTOS RESULTADOS DISTRIBUCIÓN - ADULTOS 14 PEDIÁTRICOS No ingreso: - Focal 100% (1) Ingreso Planta: - Focal 63,6% (7) - Multifocal 36,4% (4) Ingreso UCI: - Multifocal 100% (2)

DISTRIBUCIÓN - PEDIÁTRICOS RESULTADOS DISTRIBUCIÓN - PEDIÁTRICOS 20 ADULTOS No ingreso : - Focal 62,5% (5). - Multifocal 37,5 % (3) Ingreso : - Focal 37,5% (3). - Multifocal 62,5 % (5) Ingreso UCI: - Focal 25 % (1). - Multifocal 75 % (3).

RESULTADOS ANOMALÍAS ASOCIADAS ANOMALÍA ASOCIADAS Nº PACIENTES SIN ANOMALÍAS ASOCIADAS 96,5% (111) DERRAME PLEURAL 0,9% (1) ADENOPATÍAS MEDIASTÍNICAS / HILIARES 1,7% (2) NEUMOMEDIASTINO / NEUMOTÓRAX

RESULTADOS EVOLUCIÓN PEDIÁTRICOS ADULTOS 34 Niños - Recuperación 97,1% (33) - Muerte 2,9% (1) 81 Adultos: - Recuperación 98,8% (80) - Muerte 1,2 % (1)

CONCLUSIONES Más de la mitad y casi la mitad de las Rx Tórax iniciales en adultos y niños con infección por virus de la gripe A(H1N1) son NORMALES en este estudio. No discrepancia con estudios recientemente publicados (1, 2,) Cuando la Rx de tórax inicial es anormal el patrón más común es la CONSOLIDACIÓN FOCAL (multifocal en un porcentaje ligeramente menor) en población pediátrica y la CONSOLIDACIÓN MULTIFOCAL en adultos, con predomino de afectación de campos pulmonares inferiores. Este patrón está descrito en infecciones por virus influenza (4) y en series de casos de infección por virus de la gripe A(H1 N1) (1, 3)

CONCLUSIONES En los pacientes más graves el patrón radiológico inicial más frecuente es la CONSOLIDACIÓN MULTIFOCAL BILATERAL tanto en pediatría como en adultos. Similares hallazgos son descritos en estudios recientes (1,3) Como hallazgo insólito se ha identificado un caso de PATRÓN DIFUSO DE ASPECTO NODULAR La presencia de adenopatías, derrame pleural y neumotórax en la Rx de tórax inicial son hallazgos infrecuentes en este estudio y en otros publicados últimamente (1, 2)

CONCLUSIONES En este estudio el patrón de ENGROSAMIENTOS PERIBRONCOVASCULARES no es muy frecuente en población pediátrica a diferencia de lo publicado en estudios recientes sobre este tema (2) y en estudios sobre infecciones virales en niños (5) Estas alteraciones son inespecíficas y no permiten hacer un diagnóstico diferencial con otras infecciones pulmonares. La importante alteración inicial de la Rx de tórax puede servir de ayuda para la valoración de infecciones severas.

CONCLUSIONES Los hallazgos radiológicos se describen en un periodo concreto (tres primeros días desde el inicio de los síntomas) fundamentalmente para no enmascarar otras sobreinfecciones. Esta situación puede excluir del estudio hallazgos radiológicos del propio virus que aparecen más tardíamente en el transcurso de la enfermedad. El número reducido de pacientes graves (ingreso en UCI) no permite una valoración estadística de las imágenes en este subgrupo.

BIBLIOGRAFÍA (1) Galit Aviram, Amir Bar-Shai, Jacob Sosna, et al. H1N1 Influenza: Initial Chest Radiographic Findings in Helping Predict Patient Outcome, abril 2010. Radiology 2010; 255 (1): 252 – 259. (2) Lee Edward Y, McAdam Alexander J, Chaudry Gulraiz, et al. Swine-Origin Influenza A (H1N1) Viral Infection in Children: Initial Chest Radiographic Findings. Radiology 2010; 254 (3): 934 – 941. (3) Agarwal Prachi, Cinti Sandro, Kazerroni Ella. Chest Radiographic and CT Findings in Novel Swine-Origin Influenza A(H1N1) Virus (S-OIV) Infection. AJR 2009; 193: 1488 – 1493. (4) Kim Eun A, Lee Kyung Soo, Prinack Steven L. et al. Viral Pneumonias in Adults: Radiologic and Pathologic Findings. Radiographics 2002; 22: S137 – S149. (5) Bramson Robert T, Griscom N. Thorne, Cleveland Robert H. Interpretation of Chest Radiographs in Infants with cough an fever. Radiology 2005; 236: 22 – 29. (6) Guo H. Henry, Sweeney Robert T, Regula Donald, et al. Best Cases from the AFIP. Fatal 2009 Influenza A(H1N1) Infection Complicated by Acute Respiratory Distress Syndrome and Pulmonary Interstitial Emphysema. Radiographics 2010; 30: 227-333. (7) Perez-Padilla Rogelio, De la Rosa-Zamboni Daniela, Ponce De León Samuel, et al. Pneumonia and Respiratory failure from Swine-Origin Influenza A(H1N1) in Mexico. N Eng J Med 2009; 361: 680-9 (8) Informe de situación sobre la Pandemia por gripe A(H1N1) junio-diciembre 2009. Ministerio de Sanidad y Política Social de España.http://www.msps.es/servCiudadanos/alertas/ informesGripeA/home.htm (9) Gunderman Richard B, Brown Brandon P. Pandemic Imfluenza. Radiology 2007; 243: 629-632 (10) Surveillance Group for New Inluenza A(H1N1) Virus Investigation and Control in Spain. New Influenza A(H1N1) Virus Infections in Spain abril-mayo 2009. Eurosurveillance mayo 2009; 14 (19): 1-3 (11) Global alert and response: pandemic (H1N1) 2009. World health Organization Web site. http://www.who.int/csr/don/2009_09_04/en/index.html. Accesed September 7, 2009.

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN