Neumonía asociada a la ventilación mecánica TUTOR: DR ANWAR MIRANDA DISERTANTE: DRA PAOLA CUADROS

CONCEPTO: Es una complicación que ocurre en los pacientes en ventilación mecánica por más de 48 horas. El riesgo de neumonía es mayor los primeros días de ventilación mecánica; 3% al día durante los primeros 5 días, 2% entre el 5º y 10º día y 1% adicional, diariamente, de allí en adelante.   Clasificación según tiempo de presentación: Neumonía de comienzo temprano: ocurre dentro de los primeros días de hospitalización. De mejor pronostico. Causada por bacterias que colonizan la orofaringe entre ellos el Streptococcus pneumoniae, haemophyllus influenzae, staphylococcus aureus sensible a meticilina. Neumonía de comienzo tardío: se produce luego del 5º dia de hospitalización. Causada por germenes multirresistentes entre ellos el staphylococcus aureus resistente a meticilina, acinetobacter sp, pseudomona aeruginosa, klepsiella pneumoniae.

Mecanismos de infección: Aspiración de secreciones: desde la orofaringe o en forma secundaria por reflujo gástrico. Por inhalación del aire o aerosoles contaminados: los circuitos del respirador se colonizan rápidamente con bacterias. El agua que se condensa dentro de los circuitos puede tener recuento alto de bacterias. Los intercambiadores de calor y humedad no se asocian con la presencia de condensaciones dentro del circuito del respirador y pueden tener la capacidad de filtración que inhibe el ingreso de bacterias. Actualmente se prefiere el uso de intercambiadores al de humidificadores. Los broncoscopios, guantes y manos del personal Diseminación hematógena de otros focos infecciosos (urinario, vascular, etc)

Criterios clínico-radiológicos establecidos por Johanson y cols incluyen: Infiltrados en la radiografía de tórax asociados al menos a dos de los siguientes signos: - Fiebre o hipotermia - leucocitosis o leucopenia - secreciones traqueo-bronquiales purulentas Ante la sospecha clínica de una NAVM es imperativo tomar cultivos e iniciar un tratamiento antimicrobiano empírico. En NAVM, uno de los factores determinantes en el pronóstico favorable del paciente es el tratamiento antimicrobiano apropiado precoz.

Estrategias diagnósticas en NAVM No existe actualmente un método diagnóstico ideal.   Técnicas invasoras Cepillo protegido (CP) mediante fibrobroncoscopia Lavado broncoalveolar (LBA) por fibrobroncoscopia. Biopsia pulmonar Técnicas no invasoras Cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal Cultivo simple de aspirado endotraqueal. Clinical Pulmonary Infection Score Otras técnicas Hemocultivos: Se ha propuesto utilizar como criterios de referencia (verdaderos positivos) aquellos casos de NAVM documentados por hemocultivos, cultivo de líquido pleural, de tejidos, o mediante estudio histológico.

Puntuación varia de 0 a 12 puntos, a partir de 6 indica alta probabilidad de neumonía asociada a la ventilación mecanica

Microorganismos patógenos en NAVM Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae (pacientes con EPOC y los que presentan NAVM poco después del ingreso) Stenotrophomonas maltophilia. (de baja ocurrencia, tiende a ocurrir en pacientes en ventilación mecánica por largo tiempo. Se adquiere habitualmente de fuentes exógenas) Aspergillus sp. (pacientes con EPOC, con cirrosis hepática o usuarios de corticoesteroides) Herpesvirus simplex tipo 1 (ocurre en pacientes con serología IgG positiva, indicando una reactivación, y también se asocia al uso previo de corticosteroides). Podría indicar sólo una reactivación asociada al estrés del paciente y no implicar necesariamente un rol patogénico. Candida spp. (coloniza frecuentemente la vía aérea en pacientes en VM que reciben corticosteroides o antimicrobianos). Su presencia en vía aérea se asocia a un mal pronóstico, con mayor mortalidad, estadía en UCI o al desarrollo posterior de neumonía por P. aeruginosa.

FACTORES DE RIESGO:

FORMAS DE PREVENCIÓN: Profilaxis general • Medidas generales de control de infección: Educación del personal, lavado cuidadoso de manos. Desinfección de manos con soluciones con alcohol 70% antes y después de tomar contacto con cada unidad/paciente Controlar la posición de la cabeza y aspirar el lago faríngeo Adecuada relación entre el número de enfermeros y kinesiólogos por paciente Medidas de aislamiento para evitar infecciones cruzadas con patógenos multiresistentes Higiene oral y nasal. Pueden utilizarse para tal fin ungüentos y antisépticos orales   • Vigilancia de infecciones nosocomiales en UTI: Identificación y cuantificación de patógenos endémicos y nuevos, con una guía de antibioticoterapia empírica revisada periódicamente relacionada con la epidemiología local

Intubación y ventilación mecánica • Siempre que esté indicado, debe utilizarse la ventilación no invasiva • Para prevenir la sinusitis nosocomial es preferible la intubación oro traqueal a la naso traqueal. • La presión del manguito debe ser medida en forma sistemática debiendo ser la suficiente para prevenir el pasaje de microorganismos alrededor del tubo y no superar los 25 cm H2O para evitar la injuria • Se debe controlar cuidadosamente que no exista liquido condensado en los circuitos del ventilador • Utilizar protocolos para el destete, intentando acortar los tiempos de ventilación • Utilizar aerosolterapia y/o soluciones nebulizadas en el circuito sólo cuando estén indicadas. Su utilización amplia y no justificada aumento la manipulación y como consecuencia los riesgos de contaminación

Aspiración , posición del paciente y alimentación enteral • No cambiar los circuitos del ventilador o los circuitos de aspiración cerrados (en linea) salvo que esten visiblemente sucios o funcionen mal • La cabecera de la cama siempre deber estar, excepto contraindicación, elevada a más de 30º, aún durante el transporte más que en supina sobre todo mientras reciben alimentación para prevenir aspiración • No se deben utilizar HME (Humidificadores Artificiales) en pacientes con abundantes secreciones o hemoptisis. • Los HME se pueden cambiar cada 48 horas. En pacientes con muy escasas secreciones se pueden dejar hasta 7 días, excepto cuando se observan secreciones que ocluyen los mismos. • En caso de alimentación enteral considere monitorear el residuo gástrico para evitar la regurgitación.

A TENER EN CUENTA PARA EL TRATAMIENTO: 1. El antibiótico debe ser administrado inmediatamente 2. La elección del antibiótico puede ser elegida, en algunos casos, por la tinción de Gram 3. La prescripción del antibiótico debe ser modificada con los resultados microbiológicos 4. La prolongación del tiempo con tratamiento antibiótico no previene las recurrencias 5. Los pacientes con EPOC o con una semana de intubación deben recibir una combinación de antibióticos, debido al riesgo de NAV por Pseudomonas aeruginosa 6. El SASM es muy frecuente en pacientes comatosos. No se debe sospechar la presencia de SARM en ausencia de antibioterapia previa 7. No se requieren antifúngicos aun en presencia de colonización por Candida spp. 8. La administración de vancomicina en la NAV por gram positivos se asocia a mal pronóstico 9. La elección específica de cada agente debe basarse en la exposición previa a antibióticos 10. Las guías de tratamiento deben ser actualizadas regularmente y ajustarse a los parámetros locales de sensibilidad

Requisitos para considerar un antibiótico adecuado Inicio 1.- Inmediato (en menos de una hora desde la sospecha clínica) 2.- De amplio espectro Administración 1.- Dosis adecuada 2.- Tiempo de infusión adecuado 3.- Penetración adecuada en el órgano diana Elección 1.- Según la exposición previa a otros agentes 2.- Según las comorbilidades presentes 

Cefepima: 1-2 g cada 8-12 hs Ceftazidima: 2 g cada 8hs Ceftriaxona: 2g cada 24 hs Imipenem: 500 mg cada 6hs o 1g cada 8hs Meropenem: 1g cada 8hs  Piperacilina tazobactam: 4,5 g cada 6 hs Gentamicina: 7mg/kp/dia Amikacina: 20 mg/kp/dia Levofloxacina: 750 mg/dia Ciprofloxacina: 400 mg cada 8hs Vancomicina: 15 mg/kp hasta 1 g cada 12hs Linezolide: 600 mg cada 12hs Ampicilina sulbactam: 1,5 gr cada 6hs (para haemophyllus influenzae o S. meticilino sensible) y 3g cada 6hs para Acinetobacter baumanii

En pacientes con riesgo elevado de organismos multirresistentes recomiendan se incluya una combinación de un β-lactámico antipseudomonas junto con un aminoglucósido o una fluoroquinolona antipseudomonas. Además de vancomicina o linezolid cuando se sospecha fuertemente en SAMR. Se ha encontrado que estos esquemas disminuyen la morbilidad y mortalidad siempre y cuando no se encuentren microorganismos resistentes a los antibióticos prescritos. Se recomienda la monoterapia cuando se cuente con sensibilidad de los microorganismos. Una cobertura microbiológica apropiada en el esquema inicial de tratamiento es fundamental en el pronóstico de la NAVM.

MUCHAS GRACIAS!!