RP2 SOLICITUD DE RESIDENCIA PROFESIONAL I N S T I T U T O T E C N O L Ó G I C O S U P E R I O R D E N U E V O C A S A S G R A N D E S Organismo Público Descentralizado de Gobierno del Estado de Chihuahua ESCOLARIDAD Carrera FOTO b/n o a color DATOS DE LA EMPRESA / ORGANISMO Nombre completo de la empresa/ organismo P. Física P. Moral Teléfono (s) EXCLUSIVO DIVISIÓN DE VINCULACIÓN Solicitud aceptada No Si , Nombre del asesor interno__________________________________ Comentarios: Nombre División de Vinculación Alumno solicitante RP2 Es empleado actual de alguna empresa No Sí. Días y horario de trabajo Ave. Tecnológico No. 7100 C.P. 31789 A.P. 430 Tels: (636) 692 95 00 Fax: (636) 692 95 25 Nuevo Casas Grandes, Chihuahua, México DATOS PERSONALES Fecha Nombre completo Edad 06/0114 F-GT-03 Empresa donde labora Correo electrónico Cel. Domicilio (calle, número, colonia) Ciudad Municipio C.P Especialidad No. Control Semestre Créditos aprobados (%) Período de la R.P Extensión Domicilio (Calle, número, colonia, C.P) Área deseada para hacer la R.P Horario de asesoría Proyecto de R.P Nombre completo del Representante Legal (Ing. Lic., Sr., etc..): Nombre completo del Propietario (Ing. Lic., Sr., etc..): Nombre del asesor externo (Incluir si es Ing. Lic., etc..) Titular de la Empresa / organismo Teléfono fijo Correo electrónico asesor externo