Mesa de preguntas y respuestas: NEUTROPENIA FEBRIL Viernes 13 de Octubre de 2006 Hora: de 13.15 a 14.30

Dr. Santiago Mintegi ¿cuáles son los signos de gravedad en el paciente neutropénico febril?

signos de gravedad en el paciente neutropénico febril Episodios de bajo riesgo Infección bacteriana significativa Hemocultivo (+) Complicaciones médicas UCI Episodios de alto riesgo Muerte

signos de gravedad en el paciente neutropénico febril Clínicos Analíticos: Grado y duración de la mielosupresión Clásicamente, grado de neutropenia Importancia de la bacteriemia

signos de gravedad en el paciente neutropénico febril 72 niños con cáncer. 115 episodios consecutivos de fiebre y neutropenia< 500/microL. 24 bacteremias (21% de los episodios). Factores predictivos más importantes: temperatura y recuento de monocitos Puntos de corte: Bajo riesgo (recuento≥100) 17% Riesgo intemedio (Tª<39ºC y recuento<100) 65% Alto riesgo (Tª≥39ºC y recuento<100) 18% Rackoff WR. Gonin R. Robinson C. Kreissman SG. Breitfeld PB. Predicting the risk of bacteremia in childen with fever and neutropenia. J Cl Oncol. 14(3):919-24, 1996 Mar

signos de gravedad en el paciente neutropénico febril CONCLUSIÓN: se definen 3 niveles de riesgo para bacteremia usando el recuento absoluto de monocitos y la temperatura a la hora de la admisión en niños con fiebre y neutropenia. Queda pendiente de definir si se pueden identificar niños susceptibles de recibir terapias menos agresivas y un manejo ambulatorio. Rackoff WR. Gonin R. Robinson C. Kreissman SG. Breitfeld PB. Predicting the risk of bacteremia in childen with fever and neutropenia. J Cl Oncol. 14(3):919-24, 1996 Mar

signos de gravedad en el paciente neutropénico febril Rackoff WR. Gonin R. Robinson C. Kreissman SG. Breitfeld PB. Predicting the risk of bacteremia in childen with fever and neutropenia. J Cl Oncol. 14(3):919-24, 1996 Mar

signos de gravedad en el paciente neutropénico febril Madsen, K., Rosenman, M., Hui, S. & Breitfeld, P.P. (2002) Value of electronic data for model validation and refinement: bacteremia risk in children with fever and neutropenia. Journal of Pediatric Hematology and Oncology, 24, 256–262

signos de gravedad en el paciente neutropénico febril Klaassen RJ. Goodman TR. Pham B. Doyle JJ. "Low-risk" prediction rule for pediatric oncology patients presenting with fever and neutropenia. Journal of Clinical Oncology. 18(5):1012-9, 2000 Mar.

signos de gravedad en el paciente neutropénico febril Validación prospectiva A group in Dallas has consistently shown that a sustained increase in the WBC count, ANC, absolute phagocyte count (ANC + monocyte count), and/or platelet count is an early indicator of bone marrow recovery and that patients with rising counts are at low risk for recurrent fever and bacteremia. 13,28 A rising monocyte count has been well described as a predictor of imminent recovery from neutropenia. 29 Most patients do not have regular differential counts before presentation with fever and neutropenia. Therefore, it is impractical to use increasing blood counts in the clinic or emergency department as an indicator. It is likely that the monocyte count acts as a surrogate marker of early bone marrow recovery. Klaassen RJ. Goodman TR. Pham B. Doyle JJ. "Low-risk" prediction rule for pediatric oncology patients presenting with fever and neutropenia. Journal of Clinical Oncology. 18(5):1012-9, 2000 Mar.

signos de gravedad en el paciente neutropénico febril Los pacientes oncológicos pediátricos con fiebre y neutropenia tienen un riesgo más bajo de IBG y pueden ser considerados para una terapia inicial menos agresiva si: no ingresados recuento inicial de monocitos ≥100 no comorbilidad o RX de tórax anormal This is the first study of fever and neutropenia in pediatric oncology patients that prospectively derived and validated its “low-risk” prediction rule. Klaassen RJ. Goodman TR. Pham B. Doyle JJ. "Low-risk" prediction rule for pediatric oncology patients presenting with fever and neutropenia. Journal of Clinical Oncology. 18(5):1012-9, 2000 Mar.

signos de gravedad en el paciente neutropénico febril This is the first study of fever and neutropenia in pediatric oncology patients that prospectively derived and validated its “low-risk” prediction rule. Santolaya, M.E., Alvarez, A.M., Becker, A., Cofre, J., Enriquez, N., O'Ryan, M., Paya, E., Pilorget, J., Salgado, C., Tordecilla, J., Varas, M., Villarroel, M., Viviani, T. & Zubieta, M. (2001) Prospective, multicenter evaluation of risk factors associated with invasive bacterial infection in children with cancer, neutropenia, and fever. Journal of Clinical Oncology, 19, 3415–3421

signos de gravedad en el paciente neutropénico febril This is the first study of fever and neutropenia in pediatric oncology patients that prospectively derived and validated its “low-risk” prediction rule. Santolaya, M.E., Alvarez, A.M., Becker, A., Cofre, J., Enriquez, N., O'Ryan, M., Paya, E., Pilorget, J., Salgado, C., Tordecilla, J., Varas, M., Villarroel, M., Viviani, T. & Zubieta, M. (2001) Prospective, multicenter evaluation of risk factors associated with invasive bacterial infection in children with cancer, neutropenia, and fever. Journal of Clinical Oncology, 19, 3415–3421

signos de gravedad en el paciente neutropénico febril Hoy en día, es posible identificar un subconjunto de pacientes con fiebre y neutropenia con bajo riesgo para presentar complicaciones en los cuáles la duración de la hospitalización y la intensidad de la terapia se pueden reducir con seguridad. Chisholm, Julia C.; Dommett, Rachel The evolution towards ambulatory and day-case management of febrile neutropenia. British Journal of Haematology. 135(1):3-16, October 2006

signos de gravedad en el paciente neutropénico febril Chisholm, Julia C.; Dommett, Rachel The evolution towards ambulatory and day-case management of febrile neutropenia. British Journal of Haematology. 135(1):3-16, October 2006

signos de gravedad en el paciente neutropénico febril Bajo riesgo: Pacientes ambulatorios No comorbilidad médica importante Evidencia de que la médula ósea se está recuperando Chisholm, Julia C.; Dommett, Rachel The evolution towards ambulatory and day-case management of febrile neutropenia. British Journal of Haematology. 135(1):3-16, October 2006

Dr. Santiago Mintegi 2. ¿cuál es la estrategia diagnóstica y terapéutica en el paciente con sospecha de tiflitis?

estrategia diagnóstica y terapéutica en el paciente con sospecha de tiflitis Sospecha clínica Confirmación diagnóstica

estrategia diagnóstica y terapéutica en el paciente con sospecha de tiflitis Clásicamente: Triada: dolor abdominal, fiebre, neutropenia Diagnóstico: evidencia indirecta de inflamación del colon ascendente (RX o enema) Hoy en día: Clínica Adultos: grosor de la pared del colon>0.3 cms en la TAC o ECO

Sospecha clínica McCarville MB. Adelman CS. Li C. Xiong X. Furman WL. Razzouk BI. Pui CH. Sandlund JT. Typhlitis in childhood cancer. Cancer. 104(2):380-7, 2005 Jul 15

Sospecha clínica McCarville MB. Adelman CS. Li C. Xiong X. Furman WL. Razzouk BI. Pui CH. Sandlund JT. Typhlitis in childhood cancer. Cancer. 104(2):380-7, 2005 Jul 15

Sospecha clínica McCarville MB. Adelman CS. Li C. Xiong X. Furman WL. Razzouk BI. Pui CH. Sandlund JT. Typhlitis in childhood cancer. Cancer. 104(2):380-7, 2005 Jul 15

Sospecha clínica Edad>16 años Tratamientos combinados y las interacciones entre drogas dificultan saber qué droga está más relacionada con el desarrollo de tiflitis McCarville MB. Adelman CS. Li C. Xiong X. Furman WL. Razzouk BI. Pui CH. Sandlund JT. Typhlitis in childhood cancer. Cancer. 104(2):380-7, 2005 Jul 15

Confirmación diagnóstica TAC sólo 27 Eco + TAC 24 Eco sólo 46 Depende de la experiencia de cada centro McCarville MB. Adelman CS. Li C. Xiong X. Furman WL. Razzouk BI. Pui CH. Sandlund JT. Typhlitis in childhood cancer. Cancer. 104(2):380-7, 2005 Jul 15

Confirmación diagnóstica Relación duración de la clínica-grosor por ECO, no por la TAC No sólo colon ascendente Fallos de la triada clásica: Dolor abdominal 9% Fiebre 16% Neutropenia 12% McCarville MB. Adelman CS. Li C. Xiong X. Furman WL. Razzouk BI. Pui CH. Sandlund JT. Typhlitis in childhood cancer. Cancer. 104(2):380-7, 2005 Jul 15

Tratamiento Multidisciplinario: ABC Oncólogo, cirujano, intensivista ABC Antibióticos de amplio espectro rápidamente Reposo intestinal Considerar cirugía

Dr. Santiago Mintegi 3. ¿es posible el tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril?

tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril Fiebre+ neutropenia en pacientes con cáncer = situación potencialmente fatal. La hospitalización y la terapia antibiótica empírica inmediata da lugar a la resolución segura, satisfactoria del episodio de fiebre y neutropenia en más del 95% de casos. Clásicamente: neutropenia febril = hospitalizar al paciente y administrar un tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro por vía parenteral hasta la resolución de la fiebre y de la neutropenia. ¿es posible el tratamiento ambulatorio?

tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril

tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril Objetivos: comparar la eficacia de los antibióticos por vía oral versus IV en los pacientes con cáncer y neutropenia febril Vidal, L; Paul, M; Ben-Dor, I; Pokroy, E; Soares-Weiser, K; Leibovici, L Group Name Cochrane Gynaecological Cancer Group. Oral versus intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients. Source Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2006. A version of this review was published in the Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2004;54(1):29-37

tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril Vidal, L; Paul, M; Ben-Dor, I; Pokroy, E; Soares-Weiser, K; Leibovici, L Group Name Cochrane Gynaecological Cancer Group. Oral versus intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients. Source Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2006. A version of this review was published in the Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2004;54(1):29-37

tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril Vidal, L; Paul, M; Ben-Dor, I; Pokroy, E; Soares-Weiser, K; Leibovici, L Group Name Cochrane Gynaecological Cancer Group. Oral versus intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients. Source Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2006. A version of this review was published in the Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2004;54(1):29-37

tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril Tratamiento antibiótico oral puede ofertarse a niños y adultos Hemodinámicamente estables Buena tolerancia oral No: Fallo orgánico Neumonía infección de una vía central Infección severa de tejidos blandos No leucemia aguda Vidal, L; Paul, M; Ben-Dor, I; Pokroy, E; Soares-Weiser, K; Leibovici, L Group Name Cochrane Gynaecological Cancer Group. Oral versus intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients. Source Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2006. A version of this review was published in the Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2004;54(1):29-37

tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril No ofrece un tratamiento antibiótico específico, aunque se sugiere la combinación de una quinolona y una droga activa frente a Gram (+) Limitación: Definición de los pacientes a los que se debe ofrecer el tratamiento oral Vidal, L; Paul, M; Ben-Dor, I; Pokroy, E; Soares-Weiser, K; Leibovici, L Group Name Cochrane Gynaecological Cancer Group. Oral versus intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients. Source Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2006. A version of this review was published in the Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2004;54(1):29-37

tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril Fiebre, neutropenia Criterios de bajo riesgo Ingreso 24-36 horas en el Hospital Manejo ambulatorio Manejo intrahospitalario Evaluación diaria Ceftriaxona IV + teicoplanina IV Si buena evolución, al 3º día cambio a cefuroxima oral Santolaya ME, Alvarez AM, Aviles CL, Becker A, Cofre J, Cumsille MA, O'Ryan ML, Paya E, Salgado C, Silva P, Tordecilla J, Varas M, Villarroel M, Viviani T, Zubieta M. Early hospital discharge followed by outpatient management versus continued hospitalization of children with cancer, fever, and neutropenia at low risk for invasive bacterial infection. J Clin Oncol. 2004 15;22(18):3784-9.

tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril Santolaya ME, Alvarez AM, Aviles CL, Becker A, Cofre J, Cumsille MA, O'Ryan ML, Paya E, Salgado C, Silva P, Tordecilla J, Varas M, Villarroel M, Viviani T, Zubieta M. Early hospital discharge followed by outpatient management versus continued hospitalization of children with cancer, fever, and neutropenia at low risk for invasive bacterial infection. J Clin Oncol. 2004 15;22(18):3784-9.

tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril Santolaya ME, Alvarez AM, Aviles CL, Becker A, Cofre J, Cumsille MA, O'Ryan ML, Paya E, Salgado C, Silva P, Tordecilla J, Varas M, Villarroel M, Viviani T, Zubieta M. Early hospital discharge followed by outpatient management versus continued hospitalization of children with cancer, fever, and neutropenia at low risk for invasive bacterial infection. J Clin Oncol. 2004 15;22(18):3784-9.

tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril El manejo ambulatorio en pacientes seleccionados es Seguro Coste-efectivo Mejora la calidad de vida Disminuye las resistencias a los Ab Disminuye las infecciones nosocomiales Santolaya ME, Alvarez AM, Aviles CL, Becker A, Cofre J, Cumsille MA, O'Ryan ML, Paya E, Salgado C, Silva P, Tordecilla J, Varas M, Villarroel M, Viviani T, Zubieta M. Early hospital discharge followed by outpatient management versus continued hospitalization of children with cancer, fever, and neutropenia at low risk for invasive bacterial infection. J Clin Oncol. 2004 15;22(18):3784-9.

tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril

tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril Que se trate de un episodio febril de bajo riesgo: que no haya foco infeccioso (excepto si procede de un catéter o de vías urinarias) que no haya criterios de sepsis grave (hipoperfusión cutánea, datos clínicos o biológicos de disfunción de un órgano, hipotensión o acidosis láctica). Que las condiciones sociales del paciente permitan realizar un tratamiento ambulatorio: residencia cercana al hospital teléfono en el domicilio cuidador responsable las 24 h del día capacidad de entender y seguir las indicaciones médicas Es posible con una serie de condicionantes Batlle M, Lloveras N. Management of low-risk febrile patients with neutropenia Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005 Dec;23 Suppl 5:30-4.

tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril Ciprofloxacino Mullen CA, Petropoulos D, Roberts WM, Rytting M, Zipf T, Chan KW, Culbert SJ, Danielson M, Jeha SS, Kuttesch JF, Rolston KV. Outpatient treatment of fever and neutropenia for low risk pediatric cancer patients. Cancer. 1999 Jul 1;86(1):126-34. Ciprofloxacino y amoxicilina Park JR, Coughlin J, Hawkins D, Friedman DL, Burns JL, Pendergrass T. Ciprofloxacin and amoxicillin as continuation treatment of febrile neutropenia in pediatric cancer patients. Med Pediatr Oncol. 2003 Feb;40(2):93-8. Ampicilina/clavulánico y ciprofloxacino Escalante CP, Weiser MA, Manzullo E, Benjamin R, Rivera E, Lam T, Ho V, Valdres R, Lee EL, Badrina N, Fernandez S, DeJesus Y, Rolston K. Outcomes of treatment pathways in outpatient treatment of low risk febrile neutropenic cancer patients. Support Care Cancer. 2004 Sep;12(9):657-62. ……

tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril Estudio multicéntrico randomizado Ab IV versus Ab oral Definición del mejor régimen de tratamiento ambulatorio

tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril Sung L, Feldman BM, Schwamborn G, Paczesny D, Cochrane A, Greenberg ML, Maloney AM, Hendershot EI, Naqvi A, Barrera M, Llewellyn-Thomas HA. Inpatient versus outpatient management of low-risk pediatric febrile neutropenia: measuring parents' and healthcare professionals' preferences. J Clin Oncol. 2004 1;22(19):3922-9

tratamiento ambulatorio del paciente neutropénico febril Sung L, Feldman BM, Schwamborn G, Paczesny D, Cochrane A, Greenberg ML, Maloney AM, Hendershot EI, Naqvi A, Barrera M, Llewellyn-Thomas HA. Inpatient versus outpatient management of low-risk pediatric febrile neutropenia: measuring parents' and healthcare professionals' preferences. J Clin Oncol. 2004 1;22(19):3922-9