Directora: Lic. Aura Tovar Cuestionario para Candidatos al Curso “Programa de Adiestramiento en Cuidados Básicos de Personas con Demencia” Directora: Lic. Aura Tovar A continuación encontrará unas preguntas que deberá contestar en forma clara, precisa y con letra legible. Si tiene alguna duda, por favor pregunte. 1. DATOS PERSONALES Nombres y apellidos Fecha y lugar de nacimiento C.I. Sexo Edad Estado Civil Dirección de habitación Teléfono local Celular Email 2. NIVEL DE INSTRUCCIÓN Primaria Secundaria ¿Hasta qué año estudió secundaria? Secundaria en proceso Universitaria Universitaria en proceso Otro A qué se dedica Ingreso económico estimado (mensual)
3. EXPERIENCIA PREVIA COMO CUIDADOR ¿En la actualidad cuida a alguna persona con discapacidad? Si No Especifique a quién (familiar u otro) ¿Desde cuándo? Tipo de discapacidad Motriz Visual Auditiva Intelectual Otro ¿Ha tenido experiencias anteriores en el cuidado de una persona con discapacidad? Si No Especifique a quién (familiar u otro) ¿Desde cuándo? Tipo de discapacidad Motriz Visual Otro ¿Cuándo? (En qué fecha) Auditiva Cognitiva 4. INFORMACIÓN GENERAL ¿Cómo se enteró de este curso ? ¿En qué piensa emplear los conocimientos adquiridos en este curso ? El curso requiere que Ud. asista dos tardes a la semana. ¿Qué días le conviene realizar el curso? Lunes y Miércoles Lunes y Jueves Martes y Viernes Miércoles y Viernes