EMERGENCIAS OFTALMOLÓGICAS CURSO NACIONAL: NUEVAS ESTRATEGIAS DE MANEJO EN “SHOCK – TRAUMA” DRA. MALENA TOMIHAMA FERNÁNDEZ SERVICIO DE EMERGENCIA INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGÍA 2007

EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMA OCULAR Los ojos representan el 0.1% de la Superficie corporal total y 0,27% de la superficie corporal anterior: SIGNIFICANCIA DESPROPORCIONADAMENTE ALTA. Principal causa de ceguera unilateral a nivel mundial. Problema relevante en salud pública por: Costos personales físicos y psicológicos. Impacto socio-económico en la sociedad.

FACTORES DE RIESGO Edad Sexo Nivel socioeconómico Raza Promedio 30 años Sexo Varones (5.5v + expuesto) Nivel socioeconómico Bajo Raza Hispanos, negros (40-60%+) Lugar de ocurrencia Trabajo Origen Objetos contusos (rocas, pelotas, corchos) Intención Violencia Otros Violación de reglas de tránsito, uso de marihuana, drogas y alcohol, ambientes sociales inestables.

SERVICIO DE EMERGENCIA CAUSAS MAS FRECUENTES DE ATENCIÓN (2006). Cuerpo extraño corneal 1281 35.98% Trauma ocular a globo cerrado 403 11.32% Trauma ocular a globo abierto 341 9.58% Ulcera corneal 114 3.20% Herida penetrante c/CEIO 108 3.03% Conjuntivitis aguda 92 2.58% Quemaduras químicas 59 1.66% Glaucoma agudo 37 0.70% Celulitis 30 0.84% Chalazión 28 0.83%

CUERPO EXTRAÑO CORNEAL EPIDEMIOLOGÍA La segunda forma más común de trauma ocular representando un 40 % de las injurias del ojo Mayoría no tienen una morbilidad visual significativa Mayor parte, son prevenibles con protectores adecuados Importante en personas con actividad laboral de alto riesgo.

CARACTERÍSTICAS Historia Clínica Circunstancias, composición. Profundidad Superficiales generalmente, en ocasiones profundos, raro que hagan procidencia en C.A. Localización Centrales. Mayor cuidado por atentar con la AV futura (traumatismo o extracción).Periféricas. Reacción inflamatoria precoz. Naturaleza Partículas de metal, madera, arena, fragmento de insectos, cristales, espinas.

TRAUMA OCULAR Se clasifica en 2 categorías: - Lesiones contundentes - Lesiones penetrantes Considerado la segunda causa de compromiso visual después de catarata Aproximadamente 48.2% son contundentes, 48% penetrantes Afecta mayormente sexo masculino (87%)

TRAUMA OCULAR Edad promedio 30.6 años Niños menores de 10 años: 4% del total 50% de lesiones ocurren durante el trabajo 25% juegos infantiles 5% actividad deportiva.

TRAUMA OCULAR Historia Clínica Evaluación completa del ojo y de los anexos oculares Reconocimiento de situaciones de urgencia: - Distrés respiratorio - Compromiso Cardiovascular - Hemorragia masiva con shock - Traumatismo masivo de cualquier otro órgano

TRAUMA OCULAR Enfermedades oculares urgentes: - Lesiones químicas - Oclusión de la arteria central de la retina Reconocimiento de la extensión total de la lesión ocular

TRAUMA OCULAR Aproximación al paciente:  Recordar que pacientes se encuentran en situación de urgencia, asustados o con dolor  Pueden estar bajo los efectos del alcohol o drogas  Pueden estar en estado de agitación  Frecuentemente las situaciones se presentan en la noche  Los niños plantean dificultades adicionales

TRAUMA OCULAR Valoración del paciente  Si se presenta paciente con Traumatismo A Globo Abierto (TOGA) adoptar todas las precauciones para prevenir elevación de la PIO y salida de su contenido  Se puede administrar medicación para evitar las náuseas y vómitos en lo posible  No instilar colirios o ungüentos en ojos con sospecha de rotura salvo indicación médica especializada

TRAUMA OCULAR Traslado de pacientes Hacer exploración oftalmológica general: presencia de cuerpos extraños en el globo u órbita, apertura ocular, presencia de aire (enfisema), etc Si se observa perforación escleral o corneal utilizar un protector, evitar uso de apósitos Si se aprecian cuerpos extraños voluminosos saliendo del ojo o de la órbita, no removerlos

TRAUMA OCULAR Cualquier objeto enclavado en la órbita como cuchillos, lápices, palos o similares se deben estabilizar con vendaje no compresivo para impedir que se mueva hasta que el médico evalúe al paciente Colocar una vía endovenosa en todo paciente con lesión ocular grave Instaurar tratamiento antibiótico previa toma de muestras para cultivo De ser necesario aplicar toxoide o inmunoglobulina antitetánica

FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA OCULAR El traumatismo ocular contuso, puede tener un efecto devastador sobre el globo ocular: las fuerzas contusas provocan una contracción antero-posterior del globo ocular con una expansión lateral secundaria a nivel del ecuador y tracción sobre la base del vítreo. Un acortamiento ocular antero-posterior severo con patología de la retina periférica subsecuente como la aparición de diálisis retiniana, alteraciones del epitelio pigmentado de la retina y roturas a nivel del epitelio de la pars plana.

HISTORIA Y EXAMEN OFTALMOLÓGICO Si se sospecha traumatismo penetrante - naturaleza de material envuelto en el trauma, si es metálico o no, si es de naturaleza orgánica o no. Si posible CEIO - fundamental conocer composición del objeto (hierro, cobre, plomo, cristal, plástico, madera...) y preguntar si una pieza residual del objeto se puede recuperar para analizarla. Antecedentes de patología ocular previa .

HISTORIA Y EXAMEN OFTALMOLÓGICO Historia sobre medicaciones previas y alergias, por tratamiento IV. Vacunación contra el tétanos. Examen ocular debe incluir el ojo dañado y el ojo contra lateral. Agudeza visual con corrección. Percepción de luz es de gran importancia diagnóstica, en el pronóstico final, y tiene valor médico-legal. Respuesta pupilar y la presencia o no de un reflejo pupilar aferente.

ZONA DE INJURIA (GLOBO CERRADO) Si hay varias estructuras comprometidas, se considera la más posterior Segmento anterior: 82% con AV 20/30 o mejor Segmento anterior + posterior, 47% con AV 20/30 o mejor

ESTALLIDO OCULAR Debe intentarse la reconstrucción del globo. En estos ojos, debido a la hipotonía y la lesión de los vasos coroideos, es frecuente que se produzca una hemorragia supracoroidea expulsiva con salida masiva del contenido intraocular. En estos casos, la única opción suele ser la evisceración.

EPIDEMIOLOGÍA Incidencia: 17 x 100,000. H/M: 20/4 x 100,000. Edad:10-20 años. 44% en la calle, 12% en deportes. Raza: Más en afroamericanos que en caucásicos (melanina en iris) (Spoor et al) Survey of ophthalmology.Vol47.#4.Jul-Ago 2002

TRATAMIENTO MÉDICO Protector ocular. Moderar actividad física. Elevar cabecera a 30°. No prescribir aspirina. Atropina 1% dos veces al día. Esteroides tópicos. Seguimiento diario

COMPLICACIONES Resangrado: varía de 3.5 - 38%. Tiempo crítico de 2 a 5 días. Glaucoma: 25% tendran PIO > de 25mmhg. 10% tendran > de 10mmhg. Hematocórnea: ocurre en < del 5% de pacientes con hifema.

LACERACIÓN PALPEBRAL Hacer estudio ocular completo Pueden ocurrir solas o acompañando a un TOGA o TOGC Pueden afectar sistema de drenaje lagrimal Comprometer aponeurosis del elevador del párpado superior  Ptosis Comprometer músculo recto superior con herniación de la grasa orbitaria

LACERACIÓN PALPEBRAL Puede comprometer tendón cantal interno  laxitud anómala del canto Puede estar relacionada a cuerpo extraño intraorbitario Pueden cursar con gran pérdida de tejido (más de un tercio del párpado)

LACERACIÓN PALPEBRAL Tratamiento Limpiar zona de herida y piel adyacente  yodopovidona Irrigar herida con solución salina Buscar cuerpos extraños y retirarlos de ser posible De ser necesario debridar tejidos obviamente infectados o necróticos

LACERACIÓN PALPEBRAL Dejar herida abierta y aplicar tratamiento antibiótico tópico  p. ej. Tetraciclina ung. Colocar apósito estéril Evaluación por el médico especialista No razurar la ceja si ha sido lacerada: puede no volver a crecer o hacerlo de forma irregular

LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS Contusión Abrasión Avulsión o arrancamiento Punción Laceración o desgarro Simple o compleja Superficial o profunda Compromiso margen palpebral, lig cantal, canalicular Presencia de cuerpo extraño

QUEMADURA QUÍMICA Emergencia Oftalmológica 10% de traumas oculares son químicos 80% afecta a varones 25% bilaterales TRATAR ANTES DE EXAMINAR

QUEMADURA QUÍMICA Fisiopatología: Ácidos: coagulan proteínas, forman barrera Álcalis: saponifican ácidos grasos de las membranas celulares. Son de mayor gravedad

QUEMADURA QUÍMICA Ácidos Sulfúrico (industria química, baterías) Sulfuroso (preservante vegetal, refrigerante) Hidrofluórico (silicona, gasolina, metales) Crómico (industria del cromo y la plata) Clorhídrico Nítrico Acético

QUEMADURA QUÍMICA Álcalis Hidróxido de Calcio (cal, yeso, cemento) Hidróxido de Sodio (soda cáustica, limpiador de baño y cocina) Hidróxido de amonio (amoníaco, fertilizantes, refrigerantes, limpiador de vidrio y joyas) Hidróxido de Potasio Hidróxido de Magnesio

QUEMADURA QUÍMICA Otros Solventes Detergentes Adhesivos Desinfectantes Aerosoles

QUEMADURA QUÍMICA Signos Lesión epitelial corneal Quemosis, hiperemia, edema palpebral, reacción cámara anterior Quemadura de 1er y 2º grado piel periocular Diagnóstico Antecedentes: ¿Hora?, ¿Químico? BMC

QUEMADURA QUÍMICA Clasificación: Grado I - Sin opacidad corneal, ni isquemia limbar. Daño epitelial leve Grado II - Isquemia < 1/3 limbo, opacidad corneal que permite ver iris

QUEMADURA QUÍMICA Clasificación: Grado III - Isquemia < 1/3 y ½ del limbo, opacidad corneal, iris no visible. Pérdida total del epitelio corneal Grado IV - Isquemia > ½ de limbo. Córnea opaca. Pupila ni iris visibles

QUEMADURA QUÍMICA Tratamiento Etapa aguda: - IRRIGACIÓN - Gotas de anestésico: proparacaína, lidocaína - Irrigación con suero fisiológico o agua a pre- sión, puede ayudar un separador - Aseo con hisopo en fondos de saco - DERIVACIÓN URGENTE Después de al menos 15 a 20 minutos de irrigación

QUEMADURA QUÍMICA Posterior a la irrigación: Puede ser necesario internamiento para monitoreo de la PIO y cicatrización corneal Debridar tejido necrótico Antibiótico tópico Esteroides tópicos Medicación antiglaucomatosa si PIO  o no se puede medir

ABRASIÓN CORNEAL Síntomas: Dolor, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, antecedente de rasguño en el ojo Signo crítico: Tinción con fluoresceína del defecto epitelial Otros signos: Hiperemia conjuntival, edema palpebral.

ABRASIÓN CORNEAL Estudio Biomicroscopía: usando fluoresceína, medir tamaño de la abrasión, dibujar localización Evertir párpados para descartar presencia de cuerpo extraño

ABRASIÓN CORNEAL Tratamiento: No usuario de lente de contacto Ciclopléjico, ungüento antibiótico, parche compresivo por 24 horas En usuario de lente de contacto Ciclopléjico, ungüento antibiótico, no ocluir

CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVAL Síntomas: Irritación ocular o dolor, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, enrojecimiento ocular Signos: Si cuerpo extraño se localiza debajo de párpado superior pueden observarse rasguños corneales lineales, verticales Si hay cuerpo extraño subconjuntival se observa laceración conjuntival

CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVAL Estudio Antecedentes: Investigar se ha habido martilleo o pulido de metales D/ CEIO PIO, biomicroscopía completa, revisar fondos de saco En caso de existir cuerpo extraño subconjuntival o antecedente de trauma ocular grave: examen de retina bajo dilatación

CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVAL Tratamiento Extracción del cuerpo extraño bajo anestesia tópica: proparacaína, xilocaína sin epinefrina Hacer barrido de los fondos de saco con hisopo Aplicar antibiótico tópico En caso irritación leve aplicar lágrimas artificiales

LACERACIÓN CONJUNTIVAL Síntomas Dolor leve, enrojecimiento ocular, sensación de cuerpo extraño Signos Tinción de conjuntiva con fluoresceína, bajo luz blanca conjuntiva parece estar rasgada y enrollada sobre sí misma, puede haber esclera descubierta, hemorragias conjuntivales y subconjuntivales

LACERACIÓN CONJUNTIVAL Estudio Valorar naturaleza del traumatismo y posibilidad de rotura ocular o CEIO o intraorbitario Completar estudio ocular, exploración minuciosa de la esclera en el sitio de la laceración conjuntival

LACERACIÓN CONJUNTIVAL Tratamiento Ungüento antibiótico Parche compresivo por 24 hrs Laceraciones amplias (mayores de 1 –1.5 cm) pueden suturarse con vicryl 8/0

MUCHAS GRACIAS