Ilustración de la reparación aórtica distal de una disección crónica. A. Incisión toracoabdominal. B. Aneurisma de la aorta toracoabdominal con extensión II consecutivo a una disección aórtica crónica. El paciente se sometió previamente a sustitución valvular compuesta mediante injerto de la raíz aórtica. Después de iniciar la derivación de las cavidades izquierdas del corazón, se aísla la porción proximal del aneurisma mediante la colocación de pinzas en la arteria subclavia izquierda, entre la arteria carótida primitiva izquierda y la subclavia izquierda, así como a través del segmento proximal de la aorta torácica descendente. C. El segmento aislado de la aorta se abre por medio de un electrocauterio. D. La membrana disecante se extirpa y se ligan las arterias intercostales sangrantes. La aorta se prepara para la anastomosis proximal mediante un corte en su región distal cercana a la pinza proximal, y se separa esta porción del esófago (no se muestra). E. La anastomosis proximal entre la aorta y un injerto de dacrón de tamaño adecuado se completa con un punto de sutura continuo con polipropileno. F. Se retiran las dos pinzas restantes después de suspender la derivación de las cavidades izquierdas del corazón y extraer la cánula aórtica distal, se reubica la pinza proximal sobre el injerto, y se abre el resto del aneurisma. G. El remanente de la membrana disecante se extirpa y se identifican los orificios del tronco celiaco y de las arterias mesentéricas superior e inferior. H. Se libera la perfusión visceral selectiva de la derivación a través de catéteres de perfusión colocados en los orificios del tronco celiaco y de la arteria mesentérica superior. Se administran soluciones cristaloides frías a través de las arterias renales. Las arterias intercostales más importantes se reimplantan en aberturas que se practican en el injerto. I. A fin de disminuir la isquemia de la médula espinal, se reubica la pinza proximal en un punto distal al sitio de reimplantación intercostal. Se practica una segunda abertura con forma oval en el injerto, en posición adyacente a los vasos viscerales. La perfusión selectiva de las arterias viscerales se mantiene durante su reimplantación en el injerto. Es frecuente que se requiera una anastomosis independiente para reimplantar la arteria renal izquierda. J. Después de completar las anastomosis viscerales se extraen los catéteres para perfusión con globo y se vuelve a movilizar la pinza en dirección distal, con lo cual se permite el flujo hacia las arterias iliacas, renales y mesentérica superior. La anastomosis final se forma entre el injerto y la aorta distal. (Con autorización de Creager MA, Dzau VS, Loscalzo J, eds. Vascular Medicine. Philadelphia: W.B. Saunders, 2006. Copyright © Saunders/Elsevier, 2006, Fig. 35-8A-J.) De: Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica, Principios de cirugía, 10e Citación: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. Principios de cirugía, 10e; 2015 En: http://accessmedicina.mhmedical.com/DownloadImage.aspx?image=/data/books/1513/brunicardi_ch22_fig-22-23.png&sec=98627466&BookID=1513&ChapterSecID=98627267&imagename= Recuperado: September 26, 2017 Copyright © 2017 McGraw-Hill Education. All rights reserved