|__ __|__ __| HISTORIA CLÍNICA DE ESTOMATOLOGÍA | No. DE EXPEDIENTE: FECHA: |__ | __|__ __| día mes año UNIDAD: CLUES: DIRECCIÓN: IMSS ISSSTE SEGURO POPULAR OTRAS SMNG DERECHOHABIENCIA: |___| NOMBRE DEL ODONTÓLOGO: NOMBRE DEL PACIENTE: apellido paterno apellido materno nombre (s) GÉNERO: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: LUGAR DE NACIMIENTO: DOMICILIO ACTUAL: No. TELÉFONO: MUNICIPIO: COLONIA: PROSPERA |___| PROFESIÓN/OCUPACIÓN: 1.-¿Está bajo tratamiento médico? NO SI ¿Cual?______________________________________________ |___| |___| 2.- ¿Es usted alérgico a algún medicamento u otra sustancia? NO SI ¿A cuál?__________________________ |___| |___| 3.-¿Ha tenido alguna vez hemorragia excesiva que requirió de tratamiento especial? NO SI |___| |___| 4.-¿Lo han anestesiado anteriormente en la boca? NO SI |___| |___| 5.-¿Ha tenido complicaciones con la anestesia local? NO SI ¿Cuál?_____________________________ |___| |___| 6.-¿Padece de convulsiones? NO |___| SI |___| ANTECEDENTES MÉDICOS 7.- ¿Fuma? NO SI |___| |___| 8.-¿Padece o ha padecido alguna de estas enfermedades? Fiebre Reumática Afección Renal |___| NO SI Asma NO SI |___| NO SI |___| NO SI |___| NO SI |___| |___| VIH/SIDA Anemia Hepatitis Hipertensión Arterial Diabetes Hemofilia |___| NO SI Problemas cardiacos |___| NO SI Tuberculosis 9.-¿Embarazo? NO SI Tiempo de Gestación __________________________________________ |___| |___| Algún miembro de su familia ha padecido o padece de: Diabetes Problemas Cardiacos Hipertensión Arterial Cáncer |___| NO SI ¿Quién? ______________________________________________________________ ¿Quién? ______________________________________________________ ANTECEDENTES FAMILIARES Otro Presenta alguna anormalidad en cabeza Presenta alguna anormalidad en cuello |___| NO SI Especifique . ¿Ha presentado o presenta algún problema en la Articulación Temporomandibular? CABEZA Y CUELLO HISTORIA BUCAL Y DENTAL 1.-¿Sufre frecuentemente de dolor de dientes o en otra área de la boca? 2.-¿Presenta o ha presentado mal olor o sabor de boca? 3.-¿Presenta o ha presentado sangrado en las encías? 4.-¿Aprieta o rechina los dientes? 5.-¿Presenta algún hábito parafuncional? Morderse uñas Succionar dedo Succionar labios Otros: |___| NO SI Cuál es el motivo de la consulta o padecimiento actual? ________________________________________________________ ANVERSO AM 2016

ODONTOGRAMA INICIAL NOMENCLATURA FLUOROSIS DENTAL DIAGNÓSTICO 0. NORMAL 1. DUDOSO, CUESTIONABLE 2. MUY LEVE 3. LEVE 4. MODERADO 5. SEVERO X EXCLUIDO PLACA DENTAL NO SI NO |___| |___| MOVILIDAD DENTAL |___| SI NORMAL ANORMAL |___| PISO DE LA BOCA |___| |___| SARRO SUPRAGINGIVAL NO SI NO |___| |___| SI BOLSAS PERIODONTALES |___| |___| MEJILLAS |___| |___| SARRO INFRAGINGIVAL NO |___| SI |___| NO SI ABCESO PERIODONTAL |___| |___| PALADAR DURO |___| |___| GINGIVITIS NO |___| SI |___| REABSORCIÓN OSEA NO SI |___| |___| PALADAR BLANDO |___| |___| LENGUA |___| |___| DIAGNÓSTICO PLAN DE TRATAMIENTO PRONÓSTICO MANIFIESTO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS ANTERIORMENTE SON VERDADEROS Y QUE ESTOY DE ACUERDO CON EL TRATAMIENTO DENTAL NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE PADRE O TUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL ODONTÓLOGO NOMENCLATURA ODONTOGRAMA FINAL REVERSO AM-2016