Aspectos Médico Legales del Síndrome del Niño Agredido Dr. Madrigal Se hace una valoración del daño.

Caso Usted es un funcionario en el ejercicio de sus funciones como médico y le corresponde atender un caso de un menor con historia de abuso físico y/o sexual. ¿Cómo deriva usted el paciente para ser valorado por el Médico Forense (Clínica Médico Forense)? Primero debe ponerse la denuncia antes de referirlo al médico forense. Es importante adjuntar una referencia con un resumen de lo que se encontró, junto con lo que inició la sospecha.

¿Qué aportar a la CMF? Expendiente Médico (caso de menor internado) Referencia con los hallazgos de interés médico o psicológico.

¿A quién le corresponde poner la denuncia? Artículo 49 Código de la Niñez y Adolescencia Los directores y el personal encargado de los centros de salud, públicos o privados, adonde se atiendan personas menores de edad, estarán obligados a denunciar ante el Ministerio Público cualquier sospecha razonable de maltrato o abuso cometido contra ellos.

¿Me pueden contrademandar? Ar 134 Denuncias Penales del Código Penal Comprobada la existencia de indicios de maltrato o abuso en perjuicio de un menor de edad, la denuncia penal deberá plantearse en forma inmediata. La persona o institución que actúe en protección de los menores, no podrá ser demandada, aún en caso de que el denunciado no resulte condenado en esta sede.

¿Qué se penaliza? Castigos inmoderados a los hijos. ¿Qué es inmoderado? Quien tuviere bajo su cuidado a un menor y lo expusiere a cualquier peligro predecible o evitable. El caso del niño que se asfixia en un balde de gua pues sus padres están viendo TV.

¿Qué se penaliza? Lesiones levísimas (contravención) Lesiones leves Menos de 5 días Lesiones leves Más de 5 días y menos de 30 días Lesiones graves Más de 30 días, IP, MIR, pérdida de un ser vivo Lesiones gravísimas Disfunción que provoque incapacidad permanente para el trabajo (67% PCG) Pérdida de un sentido, órgano, miembro, etc. Cada tipo de lesión tiene su propia pena. Si la incapacidad temporal otorgada por el médico forense es menor a 5 días, es una contravención. IP: incapacidad permanente MIR: marca indeleble en el rostro

Definición Síndrome del menor agredido Serie de violencias de que son víctimas los niños y que pueden conducir a un estado de subdesarrollo físico, secuelas mentales y desequilibrio social o gran invalidez y a veces la muerte.

Definición Síndrome del Niño Agredido Cuadro clínico caracterizado por los daños agudos o crónicos en la salud de un menor, como consecuencia de una serie de agresiones debidas a trauma físico, psicológico, emocional, etc. que pueden llevarlo a un estado con secuelas en múltiples áreas de su vida u ocasionarle la muerte.

Epidemiología General 70% menores de 3 años 50% menores de 1 año 30% menores de 6 meses Existe predominio de abuso físico en el sexo masculino. El abuso sexual predomina en las niñas.

Factores de riesgo Familiares Niños con familias disfuncionales o con problemas económicos. Niños con padrastro o madrastra. Cuidadores con grandes perturbaciones psíquicas: psicoafectivas, inestabilidad emocional, muy jóvenes o incapaces de adaptarse a responsabilidades paternas, bajo CI o francas psicopatías.

Factores de riesgo Familiares Cuidadores toxicómanos o alcohólicos. Rara vez cuidadores con trastornos psicosexuales. A veces aparece como antecedente en los autores el ahaber sido en su infacia víctimas de malos tratos, convirtiéndose así en repetidores de la conducta, pero no todos los que fueron agredidos son agresores.

Factores de riesgo Del niño Niños con desventajas físicas (malformaciones) o mentales (RM). Niño hiperactivo, el que llora mucho, el demandante. Portador de enfermedad crónica o tumor. Hiporéxicos.

Autores Padrastro Padres Ciudadanos Hermanos La clase social no es determinante, pero se ve con mayor frecuencia en familias trabajadoras con problemas socioeconómicos, toxicomanías, antecedentes de abuso sexual. Suelen ser individuos que al interrogatorio se muestran evasivos, irritables contradictorios, temerosos de perder al niño pero con desinterés por las lesiones que presenta el menor. Preocupan por lo legal pero no por el niño, no lo vistian

Varios casticos en el tiempo. Crónica Omisión de cuidados Pasiva Formas de maltrato Activa Un castico exagerado Aguda Varios casticos en el tiempo. Crónica Omisión de cuidados Pasiva Privación de alimentación Desnutrición Administración de tranquilizantes Negligencia vacunación No atención médica

Forma Activa El instrumento más frecuentemente usado: el puño. No olvidar que se usan instrumentos de todo tipo también.

¿Cuál es el primer paso que debemos dar? => SOSPECHAR Criterios de Brown Niño que de corta edad con algún traumatismo. Niño con historia de traumatismos múltiples. Niño con cicatrices múltiples. Niño cuyos traumatismos no guarden relación con la historia suministrada, ya sea por su número, mecanismo de producción o por su gravedad. Relato familiar con contraindicaciones.

Sospechar Triada de Silverman Fracturas de distinta antigüedad. Múltiples fracturas con defectuosa consolidación por falta de tx médico. Desprendimientos metafisiarios.

Métodos de trauma Golpes con las manos, palos, botellas. Enclaustramiento en habitación o jaula durante días, semanas o meses. Permanencia debajo de una cama o en cuarto oscuro. Suspensión por las muñecas => Sd del codo de niñera Exposición prolongada en frío. Aplicación de instrumentos candentes (manos en el disco o aplicar una plancha). Sumersión en agua caliente.

Equimosis La presencia de equimosis en la parte posterior de la cabeza, cuello, nalgas, abdomen, piernas, brazos, mejillas genitales deben hacer sospechar malos tratos. La coloración de las equimosis se ha considerado una receta mágica para establecer el tiempo de traumatismo. Lo único seguro es que una equimosis de color amarillo debe tener no menos de 18 horas de evolución. La coloración rojiza, morada, azulada o negra aparecerá desde una hora a partir de producida la lesión. Las equimosis o hematomas profundos tardan en salir a la superficie debido a los planos faciales, por tanto es posible que se demore en la aparición definitiva de todas las equimosis.

Equimosis Lesión patrón: reproduce la forma del objeto que produce la lesión. Petequias: otro tipo de equimosis. Cuando se ven en cuello, rostro, mucosa oral, conjuntiva debe hacernos pensar en un síndrome asfíctico usualmente ocasionado por estrangulamiento.

Equimosis vs Hematoma Importancia en el fuero judicial. Un hematoma es una bolsa de sangre. Ambos producidos por objetos contundentes que actúan por el mecanismo de presión o percusión. Pero son lesiones DIFERENTES.

Boca Equimosis en los labios (principalmente en el superior), con herida contusa en la región interna. Golpe directo Ruptura del frenillo del labio superior. Sugiere bofetada Excoriación mucosa oral (paladar duro) por introducción forzada de la cuchara en niños hipo o anoréxicos.

Piel de miembros superiores Equimosis redondeadas dispuestas en tándem (recuerda que los dedos en la forma de asir fuertemente al menos por parte del agresor). Codo de niñera (subluxación de la cabeza del radio). Lesiones diversas de tejidos blandos (elongación del plexo braquial, desgarros musculares, etc.). Mordeduras

Mordedura Contusión compleja, consistente en dos líneas curvas opuestas por su concavidad formada por pequeñas equimosis, excoriaciones y/o heridas contusas. Mordedura efectuada por otro niño: la distancia en el centro entre los dos caninos es menor de 3cm. Los animales domésticos dejas lesiones angostas, más profundas y a veces con desgarros.

Mordedura: ¿Qué hacer? Fotografía uno a uno, con un patrón métrico e identificación. Descripción detallada (algunas veces dibujar en plástico), medir cada una de las excoriaciones. No lavar: tomar muestra para saliva con unos aplicadores previamente humedecidos con agua destilada o sino en suero fisiológico. Una vez tomada se embala en un tubo de ensayo o bien en el plástico donde venía, luego se lacra y por último se refrigera. Una vez puesta la denuncia se entrega la muestra a las autoridades pertinentes. Odontólogo forense puede obtener patrones para comparación.

Tórax Fracturas costales, son frecuentes las fracturas costales del arco posterior En línea recta posiblemente por la compresión del tórax por manos adultas.

Fracturas en general Aunque no es infrecuente que un niño pequeño sufra una caída, es infrecuente sufrir una lesión grave exclusivamente por esa caída. En un estudio realizado en un hospital se observaros las precipitaciones accidentales desde una cama, litera y ventanas se obtuvo los siguientes resultados: Una precipitación de menos de 1 m puede producir una fx simple, lineal de cráneo o de clavícula. Una precipitación de 1.8 m (menos de 2m) raramente produce una conmoción cerebral o hematoma subdural. No hay reportes de muerte o daño cerebral severo en precipitaciones de menos de 3 m. Entonces es muy difícil que un niño produzca lesiones graves por caídas.

Fracturas Aunque ciertos tipos de fracturas están asociadas al abuso físico, ninguna fractura siempre puede ser considerada como diagnóstica, pero sí se pueden dar sospechas. Según la localización se han visto predominantemente en: Costillas Metáfisis Cráneo Diáfisis de hueso largos

Edad de la fractura La resolución de las alteraciones en los tejidos blandos ocurre entre 2 y 20 días. La neoformación ósea perióstica con tejido de granulación en el sitio de la fractura e iniciación de laf ormación del callo óseo mediante tejido osteoide ocurre entre 4 y 14 días. El callo óseo visible con calcificación, entre 10 y 21 días. La osificación, manteniéndose visible la línea de fractura, ocurre entre cuatro y ocho semanas.

Fracturas diafisiarias Fractura de la diáfisis, transversales (fuerza perpendicular) o espirales (fuerza de rotación). La fractura de fémur en un niño que no camina es muy sugestivo. Los que sí caminan pueden caerse con torsión y producir esta fractura.

Fracturas metafisiarias La fuerza requerida no puede generarse por caídas simples u otros accidentes pequeños en el hogar. Se produce por una rápida aceleración y desaceleración o torsión de la extremidad a consecuencia de una sacudida violenta. Desprendimientos pequeños de fragmentos de los extremos de los huesos por sacudidas y rotaciones forzadas, fragmentación de la metáfisis y fx de la diáfisis.

Fracturas costales Son infrecuentes a consecuencia de un accidente durante la infancia, se ha visto que si es por malos tratos puede estar provocada por compresión de la cavidad torácica Sobretodo en arco anterior y medio Arco posterior: fuerza de palanca En las maniobras de resucitación solo se presentan 2%.

Fractura vertebral Se presenta en el maltrato infantil cuando se golpea al niño intencionalmente contra un encimero con hiperflexión de la columna. Aplastamiento de los cuerpos vertebrales.

Cráneo El TCE es la causa más común d emuerte por abuso físico. Se puede ver: Cuero cabelludo con alopecia por arrancamiento. Fractura del hueso parietal en forma de fisura o de forma estrellada por el punto donde se concentró el golpe. Fracturas nasales Hallazgos relativos al síndrome del niño sacudido.

Abdomen Usualmente mínimos signos de trauma en la pared abdominal (trauma abdominal cerrado) Laceración hepática, intestino o mesenterio (producidas por golpes sobre la pared abdominal anterior). Suelen ser la causa de muerte. Insuficiencia renal por rabdomiolisis – mioglobinuria por lesiones severas.

Quemaduras Suelen reproducir el objeto que las produce como cigarrillos o plancha. Se dice que solo del 10-25% de las quemaduras son resultado de abuso.

Quemaduras Por inmersión en una tina: accidental vs no accidental Inmersión accidental: el niño se encuentra inmerso uniformemente quemándose las extremidades inferiores al extender rápidamente las piernas con el objetivo de salir del agua, incluyendo el área poplítea. Inmersión no accidental: el niño instintivamente encoge las piernas para huir del agua caliente, flexionando las rodillas protegiendo las regiones poplíteas. Solo se requiere 1s de inmersión para producir una quemadura de segundo grado.

Sustancias tóxicas Uso de tranquilizantes para intoxicar o tranquilizar al niño. Sd de Munchaussen by proxy (por poderes): la madre principalmente provoca a sus hijos enfermedades ficticias (inducen los síntomas y signos) con el objetivo de obetener una ganancia secundaria mal definida y de origen inconsciente. Se ha visto que de los perpetradores: 35-45% son personal de enfermería 5% empleados de consultas médicas 3% trabajadores sociales

Emocional Vigilancia helada: actitud indiferente, apática. Triste, temeroso, cierra los ojos o interpone los brazos cuando el médico se acerca. Están quietos pero atentos a todo lo que el médico hace.

Manejo Clínico Forense general Peso y talla Signos vitales Control metabólico ABC Maniobras para mantener la vida y conservar la salud. Hemoleucograma Estudio del niño desnudo. Observar actitud y describirla Observar ropas, higiene Contusiones y lesiones (describir longitud, localización y tipo de lesión). Estudio de imágenes. Estudiar los antecedentes Pedir expedientes Radiológico Barrido Óseo: sirve para ver trauma óseo reciente o antiguo.

Estudios de laboratorio Pruebas de coagulación y plaquetas. PFH y enzimas pancreáticas (trauma abdominal) El resto relativas al caso.

Diagnóstico Diferencial De las equimosis tipo petequial Llanto, vómito o tos vigorosa Trombocitopenia y PTL Faringitis estreptocóccica Meningococcemia De las equimosis en general Púrpuras Hemorilia Hemangiomas De enfermedades de los huesos Osteogénesis imperfecta Osteopetrosis Sífilis terciaria Raquitismo Dermatitis por contacto Aplicación de ventosas y otras relativas a la medicina casera. Ventosa: se pone un vaso y se hace succión para curar un aire (dolor de oído, resfrío). Sobamiento: ruptura de vísceras en abdomen, sd compartimental.

Maltrato El niño que es maltratado una vez tiene alto riesgo de serlo nuevamente. 5-15% asesinados 25% severamente remaltratados

Corolario Ante todo, sospechar. Ser cauteloso y no involucrar a las familias falsamente. Usar A/D (a descartar), ee (en estudio), antes de poner un dx definitivo. Hacer anotaciones claras, ya que pueden ser utilizadas en el fuero judicial. Entrevistar por separada a padres y niño. Evitar contaminación, represión o revictimización. Usar fotografía para documentar la lesión.

Síndrome del niño sacudido El niño es tomado por los hombros, axilas o tórax y es sacudido violentamente hacia adelante y hacia atrás respecto al tórax, produciendo fuerzas de aceleración y desaceleración. Predomina en niños de 2 años. También llamado Whiplash shaken syndrome. Mortalidad del 30% Los niños tienen menor tono en el cuello que los adultos.

Clínicamente Inicialmente suele verse un cuadro inespecífico de letargia, vómito, irritabilidad, pérdida de conciencia, apneas, convulsiones (79% de los casos), fontanela abombada, paresia, hiperreflexia, midriasis.

Hemorragias Retinianas 65-95% de los casos. Se producen en capas: subretinal, intrarretinal, prerretinal. Puede darse desdoblamiento de la retina en capas (retinosquisis). También se puede dar hemorragia vítrea y desprendimiento de la retina. Cuando es intravítrea, la hemorragia se mueve. Luego de 3 meses puede quedar una cicatrización después de la reabsorción.

Hemorragias Retinianas Producción: Aumento de la presión venosa en la retina por el aumento de la presión intracraneal. Elevación de la presión intravascular debido a la compresión del tórax. Tracción de los vasos retinianos hacia el humor vítreo a causa de la fuerza de desaceleración. En la autopsia suelen verse hemorragias de los Nn. Ópticos Puede ser continuación de una hemorragia subaracnoidea.

Hemorragias Retinianas NO son patognomónicas como hallazgo aislado, puesto que se pueden observar por causas no traumáticas: 40% de los nacidos por parto eutócico (resuelve en 4 semanas) Trastornos hematológicos Trastornos de coagulación Vasculopatías Deformaciones craneales Meningits Hipertensión intracraneana

Hemorragias Retinianas La precipitación de 3 a 4 pies de altura (1m) se ha descrito como causa de hemorragia retiniana UNILATERAL. Este síndrome produce hemorragia BILATERAL.

Hematoma Subdural Usualmente interhemisférico posterior. Se produce como consecuencia del desgarro de los vasos puente. Recordar que las hemorragias intracraneanas pueden verse en precipitaciones de grandes alturas o accidentes de tránsito de gran aceleración.

Hallazgos Cerebrales Daño axonal difuso Por las fuerza de rotación cerebral alrededor de su centro de gravedad. Eceden a las que se generan cuando el niño se cae. Edema cerebral: producido por el trauma mecánico, la hemorragia, hipoxia y convulsiones.

Fracturas metafisiaria en asa de cubeta Se producen por los movimientos bruscos de estiramiento y torsión simultánea provocados al coger por las extremidades a los niños para balancearlos, golpearlos contra algún objeto o proyectarlos a distancia. También llamada esquina metafisiaria. Necesita aceleración – desaceleración.

Fracturas costales posteriores 30-70% de los casos. Al asir fuertemente al niño para sacudirlo o agitarlo violentamente se comprime la caja torácica anteroposteriormente. Entre T4 y T9 usualmente.

Sd Niño Sacudido Impactado Se golpea al niño contra una pared mientras se sacude. Con lesiones por traumetismo: Herida contusa Equimosis Hematoma Lesión encefálica

Sd del niño sacudido Fuerzas triviales como aquellas relacionadas con juegos de rutina, columpiarse o caídas de baja altura son INSUFICIENTES para explicar las causas de este síndrome. Ninguna otra condición médica mimetiza todos los hallazgos de este síndrome, lo más parecido es un accidente de tránsito por colisión o caídas con fuerzas de aceleración y desaceleración, pero hay otros hallazgos también.