Dr. Rafael Angel Moya Sibaja Ginecología – Obstetricia - Perinatología Cuidado Prenatal Dr. Rafael Angel Moya Sibaja Médico Especialista Ginecología – Obstetricia - Perinatología

Embarazo Normal Definición Embrión: fecundación- 8 semana Feto: 8 semana-parto Feto viable: 23-24 semanas Peso 600 gr.o más

NOMENCLATURA 20 - 27.6 Sem Inmaduro 28 - 36.6 Sem Pretérmino < 20 Sem Aborto 20 - 27.6 Sem Inmaduro 28 - 36.6 Sem Pretérmino 37 - 41.6 Sem Término > 42 Sem Post término

Nacimiento: Expulsión o extracción completa. Manifestaciones de vida Feto Inmaduro: Entre 20 < 27.6 semanas 500 a 1000 gr. Lactante Prematuro: De 28 a < 36.6 semanas. De 1000 a 2500 gr. Lactante maduro: De 37 a 42 semanas. Más de 2500 gr. Lactante postmaduro: 42 semanas o más

Supervivencia Neonatal 100 90 80 70 Sobrevida (%) 60 50 40 30 20 10 < 500 750-1000 1400-1800 > 2200 Peso (gramos) CENTRO DE ATENCION TERCIARIA

Número de nacimientos vivos por 1000 habitantes. TASA DE FERTILIDAD TASA DE NATALIDAD Número de nacimientos vivos por 1000 habitantes. TASA DE FERTILIDAD Número de nacimientos vivos por cada 1000 mujeres entre 15 y 44 años. INTERVALO NEONATAL: del Nac. A 28 días. Período neonatal I : nac. hasta las 24 hrs. Periodo neonatal II : de 24 hrs hasta los 7dias. Período neonatal III : de 7 días hasta los 28 días. INTERVALO PERINATAL: Vida fetal a neonatal. Período perinatal I: de las 28 semanas a los 7 días. Período perinatal II: de las 20 semanas a los 27 días.

Definiciones Gestaciones: Número total de embarazos incluyendo Abortos Molas Embarazos Ectópicos. Embarazos Intrauterinos. Obitos. Mortinatos

Definiciones PARIDAD Primípara Multípara Nulípara Estado de haber parido uno o mas lactantes con un peso igual o mayor a 500 gramos vivos o muertos. Primípara Multípara Nulípara

Definiciones ABORTO: Pérdida de los productos de la concepción antes de las 20 semanas de gestación o con un peso inferior a 500 gramos.

Siglas de Clasificación CLAP G ____ P ____ ____ ____ ____ C ____ a. Número total de Embarazos. b. Partos vaginales de término. c. Partos vaginales de pretérmino. d. Pérdidas gestacionales tempranas. e. Número de hijos vivos. f. Número total de cesáreas. a. b. c. d. e. f.

Síndrome de Adaptación al Embarazo Tres períodos: I Período: “Fase de Intolerancia” I Trim. II Período: “Fase de Bienestar” II Trim. III Período: “Fase de Sobrepeso” III Trim. El primer trimestre se extiende hasta completar las 14 semanas de embarazo, el segundo hasta las 28 semanas y el tercero incluye las semanas 29 a 42.

Control Prenatal Objetivo: “ASEGURARSE DE QUE TODO EMBARAZO DESEADO CULMINE EN UN NIÑO SANO SIN DETERIORO DE LA MADRE” 1.- Disminuir mortalidad materna. 2.- Disminuir morbimortalidad perinatal.

Características del Control Prenatal Boston 1901 Extenso. De Amplia cobertura. Precoz Inicio lo más temprano posible. Periódico Repetirse con una frecuencia adecuada que varia según el grado de riesgo Completo. Control total abarcando todas las acciones con el conocimiento científico más actualizado. Con enfoque de riesgo Disponer de un instrumento discriminador de riesgo. Brindarle mayor atención a quien más lo necesite.

Evaluación integral inicial Objetivos: Definir el estado de salud de la madre y el feto Determinar la edad gestacional del feto Iniciar un plan para continuar con la atención obstétrica Antecedentes Antecedentes menstruales Uso de anticonceptivos orales antes del embarazo Presencia de un dispositivo intrauterino

Clasificación de Riesgo Se establece por la historia clínica perinatal simplificada. Los cuadros marcados son indicadores automáticos de riesgo. A mayor número de marcas más elevado riesgo. Complementariamente a la HCPs se aplica el instrumento discriminador de riesgo obstétrico. Factor de Riesgo Potencial: Edad materna avanzada. Factor de Riesgo Real: Diabetes Mellitus materna Factor de Riesgo  Daño

Factores de riesgo elevado primera mitad Desproporción entre amenorrea y altura uterina. Exposición a agentes teratogénicos. Isoinmunización en el presente embarazo. Anemia severa menor de 9 g

Factores de riesgo elevado en la segunda mitad. Anemia severa. Embarazo de postérmino. Detención del crecimiento uterino o desproporción. Hipertensión Inducida por el embarazo. (HIE) Placenta previa. Isoinmunización. Enfermedad tromboembólica. Amenaza de parto prematuro. Pielonefritris aguda. Diabetes gestacional. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. (DPPNI)

HISTORIA CLINICA PERINATAL Simplificada (CLAP) Objetivo General: “ATENCION ADECUADA DEL BINOMIO MADRE-HIJO” Objetivos Específicos: 1. Identificar embarazadas de alto riesgo. 2. Permitir auditoria médica. 3. Caracterizar madres y recien nacidos. 4. Permitir capacitación de personal médico o paramédico. 5. Facilita el dato de registro legal. 6. Proporciona información para investigación.

ADMISION A LA CONSULTA Toda paciente con el diagnóstico comprobado de embarazo. Toda paciente con fuerte sospecha de estar embarazada.

Regla de Naegele Estima la Fecha Probable de Parto FPP = FUM + 7 días – 3 meses + 1 año Requisitos: Fecha de la última menstruación sea confiable. Que no halla tomado anticonceptivos en los últimos 3 meses. Que sus ciclos menstruales sean regulares (28 días)

Consulta Inicial Embarazo actual Embarazos previos Historia Médica Historia Quirúrgica Historia Familiar Examen Físico

Vigilancia prenatal: Fetal Frecuencia cardiaca fetal. Distancia desde la sínfisis púbica hasta el fondo uterino. Tamaño del feto, actual e índice de variación. Cantidad de líquido amniótico. Tipo de presentación y posición (hacia fines del embarazo)

Vigilancia Prenatal: Materna Presión arterial, actual y rango de variación. Peso, actual y magnitud de la variación. Síntomas, incluidas cefaleas, alteraciones de la visión, dolor abdominal, náuseas, vómitos, hemorragias, secreciones vaginales y disuria. A menudo un examen vaginal llevado a cabo con cuidado hacia fines del embarazo proporciona información valiosa Confirmación de la presentación. Plano de la presentación (profundidad en la pelvis) Valoración clínica de la pelvis y apreciación de su configuración. Consistencia, borramiento y dilatación del cuello uterino. Estado de membranas ovulares.

Exploración Obstétrica

Pruebas de Laboratorio Hematocrito – Hemoglobina. Grupo y Rh Pruebas de función renal. Acido urico Glicemia en ayunas y 2 hrs. Post-prandial. Examen general de orina con “técnica” Serología para sífilis y sida: VDRL y HIV Anticuerpos para: (de ser posible) Toxo - Rubeola – CMV - Hepatitis B

Otras Pruebas Pruebas genéticas ( > 35 años): Papanicolau B. vellosidades coriónicas: 9-11 sem (3-5%) Amniocentesis: 11-14 semanas ( 1-2 %) Amniocentesis: 16- 18 semanas (< 1%) Papanicolau Tuberculina

Consultas Subsecuentes C/ 4 semanas ( 1 a 32 semanas) C / 2 semanas ( 32 a 36 semanas) C / semana ( 36 al parto) Peso Presión Arterial Altura uterina FCF, edema, tamaño y posición fetal

Diagnóstico Manifestaciones de Presunción Síntomas: Amenorrea Naúseas y vómitos Mamas Movimientos fetales percibidos por la madre Alteraciones urinarias Signos: Aumento de temp. corporal. Piel Cloasma Línea nigra Estrías Telangiectasias

Manifestaciones Probables Organos pélvicos Goodell ( 4 semana) Cianosis y reblandecimiento del cuello Ladin ( 6 semana) Reblandecimiento línea media anterior útero Hegar ( 6- 8 semana) Ensanchamiento de la región del istmo McDonald Flexibilidad unión útero cervical Chadwick Coloración purpúrea de la vagina y cuello Noble Budin Abultamiento en fondo saco lateral Pisckacek Abultamiento irregular en la región de cuerno Ossiander Pulso de la arteria uterina en fondo saco lateral Aumento de tamaño del abdomen Contracciones uterinas Peloteo

Manifestaciones Positivas Ruidos cardiacos fetales Movimientos fetales y palpación del feto Reconocimiento ecográfico o por Rx en la segunda mitad. Pruebas de laboratorio hCG

Gonadotrofina coriónica humana Producción: 6to día posfertilización Detección: 8vo día posfertilización 8-10 días después del pico de LH Una semana antes de la primera falta menstrual Aumenta 66% cada 48 horas

Cálculo de la Edad Gestacional Duración Tamaño uterino Ultrasonido Ruidos cardiacos fetales Movimientos fetales

Duración media del un Embarazo Edad menstrual 40 semanas 280 días Edad embrionaria 38 semanas 266 días 14 días 14 días Ovulación Fertilización Edad posmenstrual Edad embrionaria

Edad Gestacional Correlación Meses / semanas 1 mes 4 semanas 2 meses 8 semanas 3 meses 13 semanas 4 mes 17 semanas 5 mes 22 semanas 6 mes 27 semanas 7 mes 32 semanas 8 mes 36 semanas 9 mes 40 semanas

Altura uterina en paciente de peso adecuado y embarazo normal Corresponde a la Edad Gestacional entre la 18 – 32 semanas (+/- 2 semanas). 15 semanas (31/2 meses)  Mitad de la línea pubo-umbilical 18 semanas  2 traveces de dedos debajo de la cicatriz umbilical 22-23 semanas (5to mes)  A nivel de la cicatriz umbilical 26 semanas  2 dedos sobre la cicatriz umbilical 30-31 semanas (7mo mes)  Entre apéndice xifoides y cic. umbilical 35 semanas (8avo mes)  Unión de 2/3 inferiores con 1/3 superior 37 semanas  Altura máxima y muy cerca del apéndice xifoides A término  Desciende a altura del octavo mes.

Altura Uterina Menor a la esperada FUM: Mayor a la esperada FUM: Menor edad Gestastacional (Error en la la FUM) R.C.I.U. Oligoamnius. Feto muerto intra utero. Mayor a la esperada FUM: Mayor edad gestacional, Macrosomía, Polihidramnius. Embarazo múltiple.

Ultrasonido US Vaginal : Saco gestacional a partir de 4 sem. (1 – 4 días) 15 a 18 días post ovulación En general se visualiza saco gestacional con: US Vaginal 4½ a 5 semanas US Abdominal Alta Resolución 5 semanas US Abdominal 3,5 MHz 6 semanas

QUINTA SEMANA GESTACIONAL

Relación Subunidad β - Ultrasonido Zona discriminatoria de β HCG ( Kadar ) Si los niveles de β HCG están por encima de la zona discriminatoria Saco gestacional debe ser visto Si no se visualiza: Embarazo anormal Ha sido abortado Localizacion ectópica US Abdominal 3,5 MHz: 6000 a 6500 mUI ⁄ ml( saco 1 cm ) US Abdominal Alta Resolución 5 MHz : 1800 mUI ⁄ ml US Endovaginal 6,5 MHz : 600 a 1025 mUI ⁄ ml( saco 2 mm)

Gonadotrofina coriónica humana Aplicación clínica 3200 3000 2800 2600 2400 2200 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 100 Kadar 1994 Saco Gestacional Sloval 1991 Nguyen 1997

SEXTA SEMANA GESTACIONAL

SEXTA SEMANA GESTACIONAL

SEXTA SEMANA GESTACIONAL

LATIDO CARDIACO Ultrasonido: 60 a 80 lat /min 5a semana 120 a 160 lat /min 16 semana Doppler Se detecta a partir de 13 sem. Fetoscopio Se detecta a partir de 19 - 20 sem.

Movimientos Fetales Percibidos pos la madre a partir de las 18 – 20 semanas. Varía en relación al habito corporal materno.

GRACIAS