Gases Lacrimógenos Generalidades Diversos compuestos químicos tienen la propiedad de provocar la irritación de las vías respiratorias y lagrimeo. Químicamente poseen en común un halógeno, generalmente un cloro. Algunos compuestos fueron utilizados con fines militares como el gas mostaza, lewisite, fosgeno,cloropicrina, etc. Las formulaciones se envasan en un cartucho metálico, junto a un líquido (bromoacetato de etilo) que se quema al dispararlo y que tiene por objetivo generar el gas lacrimógeno. Los tres agentes comúnmente usados son : 2-clorobencilidenmalononitrilo (CS) dibenzo(b,f)- 1.4. Oxazepina (CR) 1- cloroacetofenona (CN) Protocolos para el manejo del paciente intoxicado (Laura Borgel Aguilera ...(et al.) 2001

Gases Lacrimógenos Generalidades Otros agentes lacrimógenos utilizados son: ACETOFENONA ALFA-CLOROACETOFENONA BROMOACETOFENONA CLOROPICRINA (TRICLORONITROMETANO) Protocolos para el manejo del paciente intoxicado (Laura Borgel Aguilera ...(et al.) 2001

Gases Lacrimógenos Generalidades Dispersados en aerosol producen irritación de ojos, nariz, boca, piel y tracto respiratorio. En concentraciones diluidas estos agentes causan lacrimación y blefarospasmo como también eritema y dolor , la toxicidad sistémica es rara y ocurre sólo cuando estos agentes son usados en altas concentraciones en espacios reducidos y/o cerrados. La sencibilidad cutánea se desarrolla después de la exposición a cloroacetofenona (CN) Medical Toxicology diagnosis and treatement of human poisonig,Matthew J. Ellerhorn, Donald G. G.Barcelaux, 1988

Mecanismos de acción En concentraciones ambientales muy diluidas , a nivel ocular estimulan en forma reversible los TERMINALES SENSORIALES Y PROVOCAN EL REFLEJO DEL LAGRIMEO. En concentraciones altas pueden llegar a causar quemaduras profundas con pérdida del epitelio. Gases menos solubles en agua (cloroacetofenona, fosgeno, cloropicrina) ejercen sus efectos en las vías aéreas periféricas, medias y parénquima pulmonar. Algunos como la cloropicrina y el clorobencilidenmalonitrilo provocan además una estimulación gastrointestinal. Protocolos para el manejo del paciente intoxicado (Laura Borgel Aguilera ...(et al.) 2001

USOS La mayor aplicación es con fines policial en la disuasión de grupos no autorizados, pero sólo deben aplicarse en lugares abiertos y a distancia. También se han usado en algunos asaltos en forma de lápiz- cañón (cloroacetofenona). La cloropicrina (CCl3NO2) tiene uso agrícola como fumigante asociado al bromuro de metilo (insecticida, fungicida) Protocolos para el manejo del paciente intoxicado (Laura Borgel Aguilera ...(et al.) 2001

ESTRUCTURA Tiene una estructura en común, en su estado natural estos compuestos son sólidos e hidrolizados rápidamente en agua. El CN y CS son agentes alquilantes, el CR es de la familia de los agentes antipsicótico de la loxapina. El grupo ciano del CS aparentemente no causa toxicidad sistémica desde un minuto de exposición a un nivel intolerable (10 mg/m3) produce menos que dos puff de un cigarro.

FARMACOCINÉTICA El CS reacciona covalentemente con proteínas plasmáticas, formando varios compuestos, alguno de los cuales pueden ser antigénicos, en contacto con agua es hidrolizado a o-cloroblenzaldehído y malononitrilo. En riñón excreta o –clorobenzaldehido y como metabolitos el ácido o-clorohipurico(mayor) y el acido clorobenzoico(menor) El malonitrilo es metabolizado a tiocianato. No aparecen cantidades significativas de cianuro libre en el plasma . Medical Toxicology diagnosis and treatement of human poisonig,Matthew J. Ellerhorn, Donald G. Barcelaux, 1988

ORIENTACION AL DIAGNÓSTICO Antecedentes de exposición a estos gases usados por la policía. Síntomas: - irritación de la vía respiratoria - lagrimeo intenso - Cefalea, tos, dolor toráxico, epistaxis. Los síntomas gastrointestinales corresponden a gases no autorizados para ser usados contra civiles Protocolos para el manejo del paciente intoxicado (Laura Borgel Aguilera ...(et al.) 2001

TOXICIDAD AGUDA 1-Cloroacetofenona (CN): Es el agente lacrimógeno más tóxico y es el responsable de por lo menos 5 muertes por injuria pulmonar y/o asfixia. Rápidamente aparece irritación a 40 mg / m3 . A concentraciones altas daña el epitelio corneal . La dosis máxima segura por un corto tiempo de inhalación es 500 mg/m3. 2-Clorobencildenomalonitrilo (CS): Este compuesto es 10 veces mas potente que CN y es menos tóxico Dibenzo(b.f.)-1:-oxazepina (CR): Es el lacrimógeno más potente pero que presenta una menor toxicidad sistémica

TOXICIDAD AGUDA Son relativamente no tóxicos excepto si son dispersados en espacios limitados , reducidos y no ventilados Tabla nº1: Toxicidad relativa de los agentes lacrimógenos: Medical Toxicology diagnosis and treatement of human poisonig,Matthew J. Ellerhorn, Donald G. Barcelaux, 1988 CN CS CR Irritación ocular (mg/m-3) 0.3 0.004 0.002 Concentración efectiva 50 (mg/m-3) 35 5 1 Concentración efectiva75 (mg/m-3) - 10 >1 Dosis letal estimada (mg/m-3) 10E3 60E3 >100E3

FISIOPATOLOGIA Los gases lacrimógenos son fuertes irritantes de membranas mucosas y activadores químicos d e glándulas lacrimales . Tanto la 1- Clorobenzofenona como el 2-Clorobenzildenmalononitrilo son agentes alquilantes que reaccionan con grupos sulfidrilos y otros sitios nucleofílicos. La injuria de los tejidos y la necrosis probablemente resulta por la inhibición bioquímica de importantes enzimas como la decarboxilasa pirúvica El CS tiene la capacidad de generar bradicinina in vitro in vivo. Post mortem se ha encontrado CN asociado a traqueobronquitis aguda con necrosis de la mucosa respiratoria y formación de pseudomenbranas , hemorragia focal intra-alveolar , bronconeumonia temprana, edema pulmonar y cerebral y metamorfosis de grasa en le hígado. Medical Toxicology diagnosis and treatement of human poisonig,Matthew J. Ellerhorn, Donald G. Barcelaux, 1988

PRESENTACIÓN CLÍNICA OJOS: Produce intenso blefaroespasmo (cierre excesivo e involuntario de los párpados) como consecuencia de espasmo del orbicular de los párpados. Puede ser primario o aparecer en una variedad de trastornos neurológicos y oculares. Dolor , lagrimeo y picazón , eritema conjuntival, edema periorbital y un aumento de la PIO por un corto tiempo. Los síntomas generalmente disminuyen o comienzan a disminuir 30 minutos post exposición, pero la persistencia de los síntomas depende de la concentración y la duración de la exposición. Las injurias oculares van desde , irritación conjuntival, equimosis, edema corneal , y pérdida de epitelio por queratitis necrosante. Medical Toxicology diagnosis and treatement of human poisonig,Matthew J. Ellerhorn, Donald G. Barcelaux, 1988

PRESENTACIÓN CLÍNICA Tracto respiratoria alto: Rinorrea, congestión nasal , broncorrea, dolor de garganta, tos, estornudo sabor desagradable y quemazón en boca , ocurren inmediatamente luego de la exposición y se resuelven rápidamente en minutos post exposición. Pulmones: La exposición prolongada puede producir una laringo-traqueobronquitis. Los niños desarrollan dificultad respiratoria persistente, tos y secreciones bronquiales por 3 a 4 días después de dos o tres horas de la exposición al CS en casa A las dosis que se alcanzan en una protesta (espacios abiertos) la función pulmonar testeada en voluntarios humanos no indican efectos adversos. Medical Toxicology diagnosis and treatement of human poisonig,Matthew J. Ellerhorn, Donald G. Barcelaux, 1988

PRESENTACIÓN CLÍNICA Piel Quemazón y eritema se presentan en algunos casos luego de una exposición a estos gases. Si la exposición es prolongada y particularmente en aquellas asociadas al uso de ropa mojada o al uso de jalea de petróleo, pueden causar quemaduras de segundo grado. El desarrollo de efectos dérmicos depende del grosor del estrato corneo así como también de la extensión de la exposición. El eritema cutáneo usualmente se resuelve luego de tres horas, pero el CN es un sensibilizador de la piel y puede producir alergias por dermatitis de contacto (prurito, rash papulovesicular) dentro de las 72 horas después de la exposición. Medical Toxicology diagnosis and treatement of human poisonig,Matthew J. Ellerhorn, Donald G. Barcelaux, 1988

Figura 1: Edema causado por la CN. Las fotografías siguientes demuestran la dermatitis causada por la CN y se basa en "Annales de Dermatologie, Accidents Cutanés Aux Bombes D'autodefense" [Anales de dermatología, Accidentes cutáneos causados por bombas de autodefensa], por J.L. Rigon (Figura 1):

LABORATORIO Los exámenes de laboratorio arrojan una leucocictosis significantes (alrededor de 20,000 GB/cm3) puede ocurrir luego de la exposición y puede llegar a durar varios días. EXAMENES ELECTROLITOS GASES ARTERIALES GLICEMIA BUN HEMOGRAMA ECG RADIOGRAFIA DE TOTAX Protocolos para el manejo del paciente intoxicado (Laura Borgel Aguilera ...(et al.) 2001

TRATAMIENTO ESTABILIZACIÓN: La medida inmediata es remover del sitio de exposición y la estabilización de las vías aéreas. Pacientes con dificultades respiratorias pueden recibir oxígeno y evaluación de la función respiratoria y monitorización cardiaca. Las injurias respiratorias severas pueden resultar por exposición a estos gases en espacios cerrados. El bronco espasmo puede contribuir a la dificultada respiratoria y puede ser tratado con aminofilina e inhalación de fármacos simpaticomiméticos (salbutamol y metaproterenol.)

TRATAMIENTO En caso de inhalación retire al paciente del lugar de la exposición, mantenga en reposo semisentada. Vía venosa permeable y solución de mantención de electrolitos. Oxigeno 100% con mascarilla de alto flujo. Corticoides : HIDROCORTISONA 50 a 100 mg/Kg en niños 500 mg en adulto Cada 4-6 u 8 horas dependiendo de la gravedad del cuadro clínico radiografía de tórax durante la primeras 48 horas post exposición Protocolos para el manejo del paciente intoxicado (Laura Borgel Aguilera ...(et al.) 2001

TRATAMIENTO MEDIDAS DE SOPORTE: Los ojos pueden ser tratados con analgésicos orales, antibióticos tópicos , (sulfacetamida) y midriáticos si son necesarios. La vesiculaciones de la piel son tratadas como quemaduras de 2 grado. Pacientes con problemas respiratorios deben ser observados por si se desarrolla broncaoesposmo y neumonía (gases arteriales, rayos x). Esteroides como profilácticos no han probado su efectividad. Oxigeno humidificado puede proveer de mejora sintomática o alivio sintomático

Médicos y enfermeras y/o personal que asista a victimas de exposición deben protegerse (guante antiparras etc.) La dermatitis por contacto por CN o CS responde a terapia tópica o sistémica con corticoides. Eritema de piel no requiere tratamiento y disminuye dentro de 24 horas CN o CS síntomas respiratorios ceden dentro 15- 30 min después de la remoción del gas. Factores que pueden aumenta el riesgo de síntomas pulmonares : exposición prolongada a CN o CS, historia de asma o enfermedad pulmonar crónica El broncoespasmo reponde al tto con agonistas b-adrenergicos inhalatorios o corticiodes orales o parenterales

TRATAMIENTO Descontaminación de la CN La descontaminación de la CN requiere una solución de sosa Solvay o de soda cáustica alcohólica. Un individuo que haya recibido CN debe ser retirado al aire fresco No debe frotarse la cara ni los ojos, y debe proceder inmediatamente a lavarse los ojos y la cara. La mayoría de los jabones contienen un aceite por lo que no deben usarse para lavar el área ya que el aceite atrapa al agente en la piel y puede causar una erupción cutánea o quemadura severa. http://www.zarc.com/espanol/tear_gases/agentCN_sp.html

RESUMEN Ortoclorobencilidenmalononitrilo (CS) ClC6H4CHCCN(CN)2 Sólido microparticulado Clasificación: Agente lacrimógeno, irritante, estornudante Sintético * Desarrollado en 1928 * Causa efecto en 3 a 10 segundos * Produce: - Lagrimeo ó irritación de la piel ó irritación de las vías respiratorias, estornudos * Recuperación en 10 minutos * El CS es un agente alquilante que se adhiere a los átomos de oxígeno, nitrógeno y azufre en la proteína ADN y ARN, causando cáncer1. * Vida útil, 3 años. Depende de la humedad y del envase

RESUMEN Cloroacetofenona (CN) C6H5COCH2Cl Sólido microparticulado Clasificación: Agente lacrimógeno, irritante Sintético * Desarrollado en 1923 * Causa efecto en 5 a 10 segundos * Produce: - Lagrimeo, sensación de ardor en la piel, fotofobia (sensibilidad a la luz). * Recuperación en 10 minutos * Descontaminación: sosa Solvay o soda cáustica alcohólica * Vida útil, 3 años. Depende de la humedad y del envase * La CN es un carcinogénico La documentación inicial revela que los investigadores alemanes descubrieron a la CN alrededor de 1870.

RESUMEN Dibenzoxacepina (CR) Sólido microparticulado Clasificación: Irritante La CR es un irritante sensorial potente. Es el compuesto madre del succinato de loxapina, un fármaco antipsicótico. Normalmente se disemina en una solución líquida con una base de glicol propilénico. Las propiedades físicas de la CR son similares a las del CS, pero los efectos de la CR sobre el individuo son más intensos. Además de afectar los ojos y las vías respiratorias, la CR induce un dolor intenso en la piel.

EL CUADRO SIGUIENTE RESUME LOS HALLAZGOS EN 4 CASOS DE ENVENENAMIENTO CON GAS LACRIMÓGENO (CN) Médico Edad Raza Sexo Diagnóstico psiquiátrico Tamaño del cuarto Tiempo de la exposición Tiempo de la muerte después de la hospitalización Davis 33 B M Psicótico Pequeño Horas 4 Días Mann 68 Alcohólico Casa ± 12 horas 8 horas Helpern 42 Cuarto de tamaño moderado 10 minutos 45 horas Stein 29 Esquizofrenia paranoide 9'1" x 9'1" x 8' 30 minutos 12 horas http://www.zarc.com/espanol/tear_gases/agentCN_sp.html

CONCLUSIÓN A pesar que los efectos adversos de este tipo de sustancias son numerosos, en chile existen pocos reportes de intoxicación. Los efectos son de especial cuidado en pacientes que presentan patologías que afectan el aparato respiratorio. Sólo si se exponen a estos agentes en espacios cerrados y sin ventilación los efectos pueden ser mortales . Al retirarse del lugar de exposición los efectos adversos se revierten.