VALORACIÓN PREOPERATORIA EN CIRUGÍA TORÁCICA PRUEBAS DE ESFUERZO R. Cordovilla Pérez Servicio de Neumología Hospital Universitario de Salamanca Valladolid. SOCALPAR 2003

OBJETIVO Determinar la capacidad de tolerancia al esfuerzo de un individuo.

FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO Cantidad de O2 que se consume por unidad de tiempo (VO2, ml/min) refleja el nivel metabólico. VO2 reposo: 250 ml/min

TOLERANCIA AL EJERCICIO VO2máximo: valor de VO2 que se mantiene constante a pesar de que se aumente la carga física. Valora objetivamente el grado de esfuerzo La comparación del VO2máx con el teórico informa sobre la tolerancia al esfuerzo.

INTENSIDAD DEL EJERCICIO Glucosa Glucolisis Ac. pirúvico Fermentación anaeróbica Respiración aeróbica Productos de la Fermentación: Etanol, acido láctico Productos de la Respiración: CO2 y H2O UMBRAL LÁCTICO

UMBRAL LÁCTICO Medición directa de lactato en sangre Equilibrio acido-base: acidosis metabólica Umbral láctico ventilatorio CO3H- + lactato CO2 + H2O

TIPOS DE EJERCICIO Máximo esfuerzo: síntomas VO2máximo, (VO2 pico) Submáximo: por debajo del umbral láctico Esfuerzo “sencillo”: marcha/escaleras (Tolerancia al ejercicio) Distancia recorrida y SaO2

PRUEBA DE ESFUERZO Análisis de la respuesta al ejercicio. Evalúa la reserva funcional del sistema cardiovascular y el sistema respiratorio en una sola prueba. Determina la limitación de la tolerancia al ejercicio.

OBJETIVOS Conocer el grado de limitación de tolerancia al ejercicio. Estimación de riesgo de muerte o complicación postoperatoria

PREDICCIÓN DEL RIESGO Aumenta la demanda funcional durante el ejercicio: reserva funcional para tolerar la intervención. Capacidad de trasporte de oxígeno disminuida: reserva de los sistemas implicados Estado general del paciente

INDICACIONES Evaluación preoperatoria de la cirugía del cáncer de pulmón Evaluación preoperatoria de la cirugía del enfisema pulmonar con reducción de volumen Evaluación del trasplante de pulmón

TRASPLANTE PULMONAR Cuantificar la afectación pulmonar Evaluar la progresión de la enfermedad Elegir el momento del trasplante Elegir el procedimiento quirúrgico: BPCP Guía para la rehabilitación respiratoria

TRASPLANTE PULMONAR Prueba de marcha de los 6 minutos Tapiz rodante con protocolo de Bruce modificado Prueba de subir escaleras

CIRUGÍA DEL ENFISEMA Evaluación pre y postoperatoria: capacidad física y tolerancia al ejercicio Rehabilitación preoperatoria: mejorar la situación funcional basal. Valorar la indicación de oxígeno. Programa de rehabilitación postoperatoria.

RESECCIÓN PULMONAR Pacientes de “alto riesgo” que se pueden operar CÁNCER DE PULMÓN Pacientes de “alto riesgo” que se pueden operar Tipo de cirugía Prevención de complicaciones postquirúrgicas

PRUEBA DE ESFUERZO No es capaz de predecir con exactitud la tolerancia a la cirugía pero sí identifica grupos con diferente nivel de riesgo

MÁXIMO ESFUERZO Consumo máximo de oxígeno: VO2max Consumo máximo de oxígeno calculado postoperatorio: VO2max-PPO Consumo de oxígeno en el umbral láctico: VO2LT

EJERCICIO MÁXIMO Autor N Año VO2 Máximo Reichel 25 1972 Ejercicio incompleto 57% complic. Eugene 19 1982 < 1 litro/min 75% Mt Smith 22 1984 < 15 ml/kg/min 100% complic. Bechard 50 1987 < 10 ml/kg/min 7 complic.

EJERCICIO MÁXIMO Autor N Año VO2Máximo Morice 8 * 1992 >15 ml/kg/min 2 complic. Dales 117(43) 1993 < 1.5 litros Riesgo x 2 Bolliger 5 * 1994 < 69% teórico Lobectomía sin riesgo 25 1995 VO2-PPO < 10 ml/kg/min Mort. 100% 123 * 1996 < 50% teórico 46/7 compl. * Pacientes de alto riesgo

EJERCICIO MÁXIMO Autor N Año VO2Máximo Pate 12 * 1996 >10 ml/Kg/min No mort. Torchio 52 1998 <20 ml/Kg/min VO2LT>15 ml/Kg/min Compl 42% No Complic. Puente 47 * < 17 ml/Kg/min Riesgo x18 Brutsche 125 2000 < 60% teórico 7/6 compl. Beccaria 62/7* 2001 10 mL/Kg/min Complic. 15% * pacientes de alto riesgo

EJERCICIO MÁXIMO. NO PREDICTIVAS. Autor Año Colman 1982 Todo tipo de complicaciones Markos 1989 Sólo 6% pacientes FEV1<50% Boysen 1990 17 pac. FP normal. Todas complic Holden 1992 Prueba de esfuerzo incompleta Complicaciones: 90 días Ribas 1998 Pac alto riesgo. No relación. Wang 1999 Muestra pequeña (40) No neumonectomías

LIMITACIONES Escasa accesibilidad. Resultados dispares del VO2 máximo. Estudios no predictivos.

LIMITACIONES Selección sesgada de la muestra. Diferentes protocolos de prueba de esfuerzo. Colaboración de los sujetos. Sesgo en análisis de las complicaciones. Diferentes medios para prevenir y tratar las complicaciones. Pocos casos de muerte postoperatoria.

CONCLUSIÓN No es una prueba definitiva en sí misma para tomar la decisión de operar o no. No se hace de rutina. Ayuda a definir los límites funcionales de la operabilidad: Identifica a pacientes con mayor riesgo de morbimortalidad En pacientes de alto riesgo define la operabilidad en resecciones menores

VO2 Máximo < 10-15 ml/kg/min RECOMENDACIONES Autor Año FEV1 < 1.6 L Pate 1996 FEV1 < 80% Bolliger 1998 FEV1PPO < 40% BTS 2001 FEV1PPO 30%- 45% SEPAR VO2 Máximo < 10-15 ml/kg/min

ESFUERZO SENCILLO El VO2máx se puede estimar mediante pruebas más sencillas. Correlación entre el VO2máx y la capacidad de ejercicio

ESFUERZO SENCILLO Correlación entre los pisos de escaleras y el VO2máx Correlación entre subir escaleras y cicloergómetro Pollock, M. Chest 1993; 104: 1378-1383

ESFUERZO SENCILLO Distancia recorrida o pisos de escaleras: indicador de la reserva cardiopulmonar y de la capacidad del paciente para tolerar un estrés cardiopulmonar, y por tanto la cirugía.

EJERCICIO SENCILLO Autor Año Prueba Variable Van Nostrand 1968 Escaleras 2 pisos Reichel 1972 Marcha 6 estadios Bagg 1984 Marcha 12 m 1100 m (ns) Markos 1989 Desaturación Bolton 1987 3 pisos Olsen 1991 3 pisos: 13 m

EJERCICIO SENCILLO Autor Año Prueba Variable Holden 1992 Marcha 6 min Escaleras 1000 pies 4 pisos Pollock 1993 Escaleras 4.6 pisos VO2max: 20 ml/kg/min Singh 1994 Shuttle w-test 25 Shuttles VO2max: 10 ml/kg/min Pate 1996 3 pisos: 11 metros Girish 2001 2 pisos (VPP 80%) Brunelli 2002 1 piso: 1,71 m. / 14 m

SHUTTLE WALKING TEST * * 10 metros Velocidad 0,17 m/s 1 min cada nivel 12 niveles Singh S.J Thorax 1992; 1119-24

RECOMENDACIONES FEV1PPO < 40% > 25 shuttles < 25 shuttles PECP VO2 máximo ALTO RIESGO Resección mínima Otros tratamientos < 15 mL/Kg/min > 15 mL/Kg/min

OXIMETRÍA DE ESFUERZO Sencillo No invasivo Buena correlación SaO2-PaO2 Precisión limitada Sobrestiman la SaO2 real Lecturas erróneas por mala perfusión de las extremidades Artefactos por movimiento

OXIMETRÍA DE ESFUERZO Kearney. Chest 1994 Markos. Am Rev Respir Dis 1989. Morice. Chest 1992. Rao. Ann Thorac Surg 1995. Ninan. Ann Thorac Surg 1997. Larsen 1997. Puente-Maeztu. Arch Bronconeumol 1998. Kearney. Chest 1994 Varela. Eur J Cardiothorac Surg 2001.

DESATURACIÓN Autor Ejercicio N Estudio Conclusión Ninan Escaleras 46 Retrospec-tivo Estancia en UCI Complic. Post. Markos Marcha 12 min 56 Prospectivo Complic. Post Morice Cicloergómetro 37 Rao Caminar y escaleras 299 Muerte y complic. Post. Varela 81 No predictivo Kearney Marcha 12 min y 2 pisos 262

OXIMETRÍA DE ESFUERZO Prospectivo 81 pacientes con cáncer de pulmón Prueba de ejercicio: bicicleta con protocolo incremental Variable: SaO2 (14 pacientes) Complicaciones cardiorrespiratorias: 30 días (32 C / 5 M)

ANÁLISIS UNIVARIABLE MORBILIDAD *SENSIBILIDAD: 90%. VPP: 0.72

REGRESIÓN LOGÍSTICA Clasif. Correcta 76% E: 87.3% Variable dependiente: Morbilidad cardiorrespiratoria

OXIMETRÍA DE ESFUERZO. RECOMENDACIONES BTS: FEV1PPO < 40% y/o SaO2 < 90% Si no se dispone de PECP. SaO2 < 90% SaO2 < 4% de la basal

GAB Espirometría pCO2 > 45 FEV1 > 1.5 L FEV1 > 2 L SI NO SI Lobectomía Neumonectomía FEV1ppo DLCOppo NO CIRUGÍA Fórmulas GPC FEV1ppo>40% DLCOppo>40% SaO2>90% FEV1ppo<40% DLCOppo<40% SaO2<90% Prueba de ejercicio Medio-alto riesgo “Operable” Desaturación Shuttles<25 NO VO2max>15ml/kg/min PECP VO2max<15/ml/kg/min

GAB Espirometría pCO2 > 45 FEV1 > 1.5 L FEV1 > 2 L SI NO SI Lobectomía Neumonectomía FEV1ppo DLCOppo NO CIRUGÍA Fórmulas GPC FEV1ppo>40% DLCOppo>40% SaO2>90% FEV1ppo<40% DLCOppo<40% SaO2<90%

FEV1ppo DLCOppo NO CIRUGÍA FEV1ppo>40% DLCOppo>40% SaO2>90% FEV1ppo<40% DLCOppo<40% SaO2<90% Prueba de ejercicio Medio-alto riesgo “Operable” Desaturación Shuttles<25 NO VO2max>15ml/kg/min PECP VO2max<15/ml/kg/min

DECISIÓN Morbimortalidad Pronóstico largo plazo Calidad de vida Cirugía Calidad de vida