Elementos de gestión clínica y de MBE

¿En el ámbito clínico con base a qué se toman las una decisiones? ¿Y que tanto puede afectar una decisión? 2

Experiencias previas Lo aprendido en la Universidad Nuestras Percepciones Preguntando a los cercanos Libros Visita médica Revistas !Depende del nivel en el que se tome…¡ 3

¿Quién toma la decisión? MICRO MESO MACRO Decisiones Clínicas Toma de Decisión Cuidados de la Salud Políticas Basadas en Evidencias

Elementos Ética Individual Ley de Rescate Ética Colectiva: Equidad-Igualdad

¿INTERESES? Confianza en visitadores Relaciones industria Farmacéutica con Médicos Transparencia con estudiantes

Elementos que pesan en decisión final Las decisiones en atención a la salud implican, la interacción entre diferentes factores, cuyo peso es diferente en cada sistema de salud. VALORES EVIDENCIAS RECURSOS MACRO MESO MICRO De: J.A. Muir Gray. Evidence-based Healthcare. Churchill Livingston. 1997 3

La incertidumbre en la Toma de decisiones una realidad Conocimiento Incompleto de los problemas Datos del que consulta Datos del que los toma Lo que se escribe Interpretación errónea Problemas con las evidencias En cuanto fuentes de información disponibles Actualización Sesgos de publicación Ámbitos en lo que se produce Capacidad de búsqueda Capacidad de interpretación Posibilidad de aplicación Desconocimiento de resultados Sistematización

Principio básico Reconocer que si se desea impactar la salud de una persona o una comunidad, se necesita de un conocimiento que para poder ser aplicado se deberá tomar en cuenta los grados de validez de la información, los valores y recursos existentes.

Que sucede Variabilidad Grado de evidencia que apoya práctica Existencia de evidencias no implica cambios Nuevos conocimientos (más de 30000 citas /mes a medline- conocimiento se dobla cada 19 años) Deterioro de conocimiento Evidencias impacto de EMC. Para ayudar a identificar intervenciones entrantes y salientes Disminución de costos

Que más sucede… Mantenerse al día

Mantenerse al día en Pediatría Pediatrics – 40 art x 12 m New England Journal of Medicine – 5 a x 52 s Lancet - 6 a x 52 s Journal of Pediatrics – 18 a x 12 m Pediatric Infectious Disease Journal - 15 a x 12 m JAMA 8 a x 12 m BMJ 10 a x 52 m Archives of Pediatric and Adolescent Medicine – 10 a x 12 m 1694 a x año = 5 a x día

Tiempo que se invierte en lectura: Auto reporte lectura previa: Estudiantes: 60-120 min (Internos 75% ,40% residentes, 30% de Interconsultantes NO LEYERON NADA) Residentes – Interconsultantes 10-60 min T Dr. Shahram Yazdani

LOS MEDICOS NECESITAMOS INFORMACION SI SE NOS PREGUNTA: LA NECESITAMOS 2 VECES POR SEMANA LA OBTENEMOS DE LIBROS DE TEXTO Y REVISTAS MEDICAS SI SE NOS VIGILA: LA NECESITAMOS HASTA 60 VECES POR SEMANA (2 DE CADA 3 PACIENTES) LA OBTENEMOS EL 30% DE LAS VECES LA OBTENEMOS DE COLEGAS

¿Cuál es el Impacto que se busca? 4

MBE? Antecedentes: Revisiones asistemàticas hechas por expertos 1973 Wennberg 1980 David Eddy Movimiento iniciado por una coalición de médicos, epidemiólogos, investigadores, educadores, elaboradores de políticas en salud. Integración de la experiencia clínica individual, las mejores evidencias clínicas disponibles y valores , a partir de una investigación sistemática para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes.

¿Valores de paciente?

Valores de paciente Riesgos Creencias Preferencias de utilización Alteraciones vida cotidiana Costo de oportunidad

¿Valores sociales?

¿Valores sociales? Concepción de la salud Disponibilidad de servicios: trx efectivo gratis para todos? vs Darwinismo social Qué riesgos cubrir y cómo ¿La vida no tiene precio?

LASIX ê frusemide: £ 90,000 simvastatin ê cerivastatin: £ 500,000 TENORMIN ê atenolol: £ 700,000 diclofenac ê ibuprofen: £ 1,000,000 Total: £ 2,290,000 how many hips would these savings purchase?

Valores médicos ¿Cuáles son y de que dependen?

Áreas de aplicación? En cualquier tipo de intervención de salud: preventiva diagnóstica terapéutica

¿Cómo se realiza?

Hay niveles Básico Intermedio Avanzado Formula pregunta Fuentes precalificadas Asume validez Intermedio Búsqueda general Análisis crítico Avanzado Formula preguntas Búsqueda sistemática Revisiones sistemáticas- Metanálisis

Que se necesita Experiencia Habilidades En realización: historia clínica y examen físico. Conocimientos clínicos Conocimiento del paciente y su entorno Destreza en transmitir información Establecer un ambiente terapéutico Conocimiento de recursos disponibles. Habilidades Práctica reflexiva No todo lo que brilla es oro Búsqueda de literatura Interpretación de la literatura ambiente terapéutico permite la toma de una decisión y lograr el efecto deseado.

Tronco común para la práctica Cinco pasos: Formular una pregunta clara a partir del problema clínico a analizar Buscar sistemáticamente la evidencia disponible en las fuentes de información que conteste la pregunta

Cómo se realiza? 2/2 Analizar críticamente la validez y utilidad de los resultados descritos Aplicar los resultados de esta valoración a la práctica clínica Evaluar resultados

Algunas bases

Formular una pregunta

Acrónimo «PICO» P: I: C: O: ¿En un hombres de 55 años de edad, 35 años de tabaquismo, la aplicación de Bupropion, comparado con terapia de remplazo de la nicotina,, puede ser mejor en el largo plazo para interrumpir consumo de tabaco? Acrónimo «PICO» P: I: C: O: Paciente enfermedad condición Intervención Comparación Outcome

Graphic Appraisal Tool for Epidemiological studies Graphic Approach To Evidence Based Practice Graphic Approach To Epidemiology P E C O T Paciente enfermedad condición Intervención Comparación Outcome

P E C O T Recruitment bias Allocation bias Maintenance bias Outcomes Measurement bias

+ - D C B A I G CG Participants Validez Pregunta: Representativa? Selección? Validez Participants Representativa? + - D C B A Index group (IG) & Gold standard Comparación (CG) I G CG Reproducible Allocation Mantienen? Medición blind subjetiva? OR objectiva? Outcome

Mejor Estudio Acorde a Tipo de Pregunta Mejor Tipo de estudio Tratamiento RCT-Cohorte-casos y Control Serie de casos Diagnóstico Prospectivo – Comparacíon Ciega con “Gold Standard” Etiología/Daño RCT- Cohorte- Casos y Contról- Serie de Casos Pronóstico Cohorte – Casos y Contról- Serie de Casos Prevención RCT- Cohorte- Casos y Control- Serie de casos Examen Clínico Prospectivo, Comparación con “Gold Standard” Costo Análisis Económico

Jerarquía de las Evidencias MA RS RCT Estudios de Cohorte Estudios Casos y Controles Casos-Series de Casos Investigación Animales

Evaluación de la evidencia Jerarquía de la evidencia científica (US Preventive Task Force) I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y controlado diseñado de forma apropiada II-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados no aleatorizados y bien diseñados II-2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso de un centro o por un grupo de investigación II-3 Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervención III Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos

Recomendaciones para el uso de intervenciones: Existe una buena evidencia para considerar su uso Existe una aceptable evidencia para considerar su uso Existe una evidencia contradictoria para considerar u uso y la recomendación debería hacerse a partir de otros argumentos Existe una aceptable evidencia para excluir su uso Existe una buena evidencia para excluir su uso I La evidencia que existe es insuficiente de manera que la decisión debería tomarse considerando otros factores

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Metanalisis- Revisiones de la literatura Trabajos Existentes Trabajos Identificados Trabajos Localizados Trabajos que Comprenden Criterios de Inclusión Trabajos Pertinentes 4. Población objetivo 5. Población objeto 41

Porqué los metanalisis? 42

Por qué los metanalisis Tamaño muestral Aumentar potencia Resumir información Mejora análisis de sub-grupos Resuelve controversias Imposibilidad de repetir estudio Ayuda reducir estudios 4

Cual es el mas grande Cuantos estudios Cuál el más pequeño 44

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Estudios de Mayor Evidencia RANDOMIZADOS METANALISIS

ESTUDIOS DE COOHORTES

Caso Control

REPORTE DE CASOS

Grupos de Revisión Filtros de Apreciación Crítica ~2,500 artículos/año Llenan críterios de selección (95% diminución ruido) 50,000 artículos /año de 120 revistas

Sistemas computarizados de soporte a la decisión (CDSS) Ejemplos Sistemas computarizados de soporte a la decisión (CDSS) SISTEMAS Revistas de MBE SIPNÓPSIS Revisiones Cochrane SÍNTESIS Artículos Originales ESTUDIOS

Systems: Up-to-Date

Systems: Clinical Evidence http://www.clinicalevidence.com

Syntheses: The Cochrane Library

De que se trata Abstract estructurado Comentario del experto Recalculo de los resultados

PubMed <www.pubmed.gov>

Cochrane Collaboration <www.cochrane.org>

TRIP Database <www.tripdatabase.com/>

NICHSR: National Information Center on Health Services Research & Health Care Technology <http://www.nlm.nih.gov/nichsr/nichsr.html>

Guías de Práctica Clínica. Conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones, sobre cuáles son las intervenciones más adecuadas para resolver un problema clínico en unas circunstancias sanitarias específicas. Ejemplos de bases de datos: National Guideline Clearinghouse (NGC), Canadian Medical Association (INFOBASE), EBM Guidelines, National Library of Guidelines, Medline (PubMed), SIGN

PubMed via Google BOTON DIAGNOSTICO “OR” sinónimos * Cualquier letra

Retos Tiempo Recursos Comprender limitaciones No todo está escrito No toda evidencia es aplicable

Vencer algunas Leyendas urbanas del mundo clínico Revistas prestigiosas Por algo se publica Lo nuevo es mejor Autores de prestigio Los que publican no tienen sesgos El conocimiento está en el especialista

Boton diagnostico

Nuestro Futuro Decisión basada en opiniones Decisión basada en evidencias Decisión Basada en Evidencias Aumento de presión