Etapas y Diagnósticos del Parto Angela Torreblanca Riquelme Matrona-Docente Julio 2013

Parto Conjunto de fenómenos fisiológicos que determinan y acompañan la expulsión del feto y los anexos ovulares, desde la cavidad uterina al exterior a través del canal del parto. (Obstetricia, Pérez Sánchez, Cuarta Edición)

Trabajo de Parto Corresponde al proceso fisiológico mediado por las contracciones uterinas, que conducen al parto. Comienza con las primeras contracciones uterinas perceptibles y termina con la expulsión de la placenta. (Manual de Obstetricia y Ginecología, PUC)

Duración gestación humana 10 meses 9 meses 40 semanas 280 días

Clasificación del parto Pretermino: Antes de las 37 semanas de gestación (258días) Post término: 42 o mas semanas de gestación (294 días o más) Término: 37 a 42 semanas de gestación (259-293 días)

Clasificación del parto Espontáneo Inducido

Clasificación del parto Presentación cefálica Presentación podálica

Clasificación de parto Vía vaginal Vía cesárea

Clasificación del parto Eutócico Distócico

Etapas del Parto Primera Etapa Dilatación Segunda Etapa Expulsivo Tercera Etapa Alumbramiento

Primera Etapa (Dilatación) Tiempos de parto Primera Etapa (Dilatación) Fase latente: Tiempo que media entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y antes de los 3 cm de dilatación en la primigesta y 4 cm en la multípara. Fase activa: Primigesta 3 cm de dilatación y 100% borramiento. Multípara 4 cm de dilatación y 80-90% borramiento . Fase activa aceleratoria 3-8 cm de dilatación (predomina la dilatación cervical) Fase activa desaceleratoria 8-10 cm de dilatación (predomina el descenso de la presentación)

Segunda Etapa (Expulsivo) Tiempos de parto Segunda Etapa (Expulsivo) Tiempo que media entre la dilatación completa del cérvix y la completa expulsión fetal fuera de la vulva.

Presentación cefálica- Modalidad de cara

Tercera Etapa (Alumbramiento) Tiempos de parto Tercera Etapa (Alumbramiento) Lapso que media entre la expulsión del feto hasta la completa expulsión fuera del aparato genital de la placenta y las membranas ovulares Etapas del Alumbramiento Reposo Clínico Desprendimiento Expulsión

Cara materna Cara fetal

Dificultad fetal-Esfuerzo materno Periodo expulsivo Dificultad fetal-Esfuerzo materno Intercambio gaseoso Presión sobre la cabeza fetal

Recordatorio Fenómenos activos Fenómenos pasivos Contracción uterina Pujos maternos Fenómenos pasivos Ampliación del segmento inferior Borramiento y dilatación del cuello uterino Expulsión del tapón mucoso Formación de la bolsa de las aguas Ampliación del canal de parto Fenómenos plásticos del feto Mecanismo de parto Alumbramiento

Contracción uterina Función: Expulsión fetal ¿Cómo deben ser? Rítmicas y propulsivas Conocer biología y clínica

Triple gradiente descendente

Características de las contracciones uterinas

¿Cómo se desencadena el proceso del parto? ¿Porqué expulsa el útero al feto en un lapso de 280 luego de haberlo albergado y haberle facilitado un medio de desarrollo optimo? ¿Cómo se desencadena el proceso del parto?

Determinismo de Parto Mecanismos maternos y/o fetales que regulan la duración de la gestación y el momento de inicio del trabajo de parto.

Procesos claves Mantención del embarazo Inicio del trabajo de parto El cuidadoso determinismo de la gestación proporciona el tiempo necesario para que el feto se desarrolle, madure y adquiera habilidades que le permitan ser autónomo cuando esté fuera del útero.

Proceso no exento de errores… 5-10% Parto prematuro 10% Embarazos prolongados EL DETALLE DE CADA UNO DE ESTAS PATOLOGIAS LO CONOCERAN MUY PRONTO…

Fases uterinas durante el embarazo 38-40 sem 36 sem EG

Determinismo de parto El control de la contractilidad miometrial es regulado por hormonas originadas en: Plasma materno (control endocrino) Plasma fetal Membranas ovulares (control paracrino)

Inhibidores Uterotropinas Uterotoninas Involución

Fases uterinas Depende de la actividad contráctil del útero. Esta fases son de duración variable y los cambios que ocurren en cada una de ellas deben completarse antes de pasar a la etapa siguiente

Fases uterinas Si utilizamos este modelo el inicio del parto se define como la transición entre la quiescencia y la activación miometrial. Esta transición está regulada por las uterotropinas

Uterotropinas Son agentes responsables del “despertar uterino” Actúan a nivel del miometrio y cuello uterino estimulando la síntesis de elementos que preparan los tejidos uterinos para el parto.

Uterotropinas Las modificaciones funcionales: Acortamiento y maduración cervical Aumento número de receptores de ocitocina y prostaglandinas miometriales Aumento en las gap junctions entre células miometriales Aumento en la respuesta miometrial a las uterotoninas.

Fase 0 ó Quiescencia Preludio del parto ( 95% de la gestación) Se inicia con la fecundación Se caracteriza por: Rigidez cuello uterino Falta respuesta miometrio a uterotoninas Relajación activa del miometrio Útero refractario a la acción de las uterotoninas

Mantención de la Quiescencia miometrial El equilibrio entre la progesterona (pro quiescencia) y el estrógeno (pro activación) cumple un rol fundamental, actuando de modo endocrino. También hay una acción paracrina, sustancias producidas en tejidos vecinos (membranas ovulares).

Teorías de Quiescencia

Mantención de la Quiescencia miometrial Efectos de los mediadores hormonales para mantener la quiescencia: Regulación de la expresión genética (Rol de la progesterona) Modulación de canales iónicos Activación de la vía AMPc Vía GMPc

Mecanismos de reducción funcional de los efectos de la progesterona Disminución de la producción local (miometrial) de la progesterona Acción de un bloqueador endógeno de la progesterona que no actuaría a nivel del receptor clásico Factor del crecimiento fetal beta-1 Célula específico Gen específico Modificación en la expresión del receptor de progesterona Activación receptor B (Inhibición de la actividad contractíl) Activación receptor A (Inhibición o bloquea efectos de mediados por PRB) Modificaría solo algunas acciones de la progesterona.

Modulación de canales iónicos La contractilidad uterina depende de la actividad de los canales iónicos (Calcio y Potasio) Canales de calcio Apertura genera contracción Cierre genera relajación Canales de potasio Su apertura se produce en respuesta a la contracción

Activación de la vía AMPc y GMPc La relajación activa de las células musculares lisas se relacionan con la actividad de mediadores endocrinos o paracrinos que aumentan los niveles intracelulares de AMPc o GMPc.

Fase 1 ó Activación Preparación para el partos Se caracteriza por: Reblandecimiento y borramiento del cuello uterino Desarrollo de gap- junctions (propagación de la contracción) Aumento del número de receptores de ocitocina en miometrio, decidua y membranas fetales Útero restablece su capacidad de respuesta a uterotoninas Formación del segmento inferior

Regulación de la activación miometrial Supresión de los mecanismos de mantención de la quiescencia miometrial. El principal mediador de la activación miometrial es un aumento en la actividad biológica de los estrógenos por sobre la progesterona. Cambios en la expresión de sus receptores mas que por cambios en su nivel plasmático.

Uterotoninas Mediadores que desencadenan el trabajo de parto: Oxitocina Prostaglandinas Endotelina-1 Factor activador de plaquetas Características comunes: Producir contracción del músculo liso Producidas por placenta y membranas ovulares Aumentan su concentración en el LA y/o plasma materno en la fase 2 Actúan mediante la activación de un receptor específico de membrana acoplado a proteína trimerica G.

Oxitocina Es un neuropeptido formado por nueve aminoacidos. Se produce en los núcleo supraóptico y paraventriculares. Se almacena en la neurohipófisis

Ocitocina El aumento de su concentración en líquido amniótico y en el plasma se produce sólo cuando la dilatación cervical es casi completa. Alcanza su máximo en período de expulsión de la placenta. La ocitocina producida en las membranas ovulares y decidua estimulan en forma directa las contracciones uterinas

Prostaglandinas Mediadores paracrinos Son producidas en las membranas ovulares y en la decidua parietal PGE2 fundamentalmente en el amnios PGE2α corion liso y decidua parietal Inducen contracciones uterinas en segmentos del útero aislado

Prostaglandinas La hipótesis es que las prostaglandinas producidas en las membranas ovulares y decidua parietal son transportadas hasta el miometrio, donde aumentan su actividad contráctil.

Prostaglandinas Son lípidos mediadores autocrinos y paracrinos que actúan sobre las plaquetas, el endotelio, las células uterinas y los mastocitos Se sintetizan en las células a partir de los ácidos grasos esenciales.

Prostaglandinas Existe evidencia que sostiene que las Prostaglandinas se producirían como consecuencia y no como causa del inicio del trabajo de parto Son al menos 100 veces menos potentes que ocitocina y Endotelina-1 Su enzima catabólica está en altos niveles en decidua y membranas Aumenta su cantidad en cámara anterior después que la cabeza se ha encajado Cámara anterior

Endotelina - 1 Péptido vasoconstrictor de mayor potencia Se produce a nivel de amnios y corion liso Su concentración en el líquido amniótico es 10 a 100 veces más que en el plasma durante el trabajo de partos Receptores en : Corion liso Decidua Trofoblasto y vasos sanguíneos placentarios

Endotelina - 1 Es degradada por una enzima llamada encefalinasa (alta actividad en corion y decidua parietal) Lo anterior dificulta su acción en el miometrio

Factor activador de plaquetas Sustancia liposoluble secretada por los basófilos (tipos de leucocito de la familia de los granulocitos producidos en la médula ósea) en respuesta al estímulo con inmunoglobulinas E. Se relaciona con la respuesta inflamatoria Estaría relacionada con el inicio del trabajo de partos

Factor activador de plaquetas Se produce por las membranas ovulares y macrófagos existentes en la decidua parietal A nivel del miometrio provoca contracciones uterinas aumentando la concentración de CA +2 Es 1000 veces más potente que la Endotelina- 1

Fase 2 o Estimulación Trabajo de partos Se caracteriza por: Contracciones uterinas coordinadas y frecuentes Dilatación cervical progresiva Descenso del feto Expulsión fetal Expulsión de placenta

Fase 3 ó Involución Recuperación post parto Se caracteriza por: Involución uterina Contracción Retracción uterina Recuperación de la fertilidad

Teorías del inicio del Trabajo de Parto

Hormona estimulante de las suprarrenales(ACTH) Placenta/Madre Trofoblasto secreción Factor liberador de corticotrofina (CRH) Hipófisis fetal Liberación Hormona estimulante de las suprarrenales(ACTH) Suprarenales fetales El aumento de cortisol en el plasma fetal determina: Disminución en la producción de la progesterona Aumento en la producción de estrógenos y prostaglandinas en placenta y membranas ovulares Maduración pulmonar y de otros sistemas fetales Cortisol

Activación Adrenal fetal Diferentes estímulos Activación hipotalamica Activación hipotalamica - Factor liberador de corticotrofina (CRH) Activación Adrenal Cortisol Factor liberador de corticotrofina (CRH) Activación Adrenal fetal Cortisol SDHEA

Teoría fisicomecánica y neuroendocrina Crecimiento uterino/Crecimiento fetal Distensión progresiva (miofibrillas uterinas y del segmento) Distensión progresiva (miofibrillas uterinas y del segmento) Fase fisicomecánica Activación de Barorreceptores locales Reflejo de Ferguson 1 Reflejo de Ferguson 2 Vía neuronal Estimulación núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo Liberación pulsátil de Oxitocina Fase Neuroendocrina

Diagnóstico de Trabajo de Parto Rol de Matrona…

Signos y síntomas clínicos Expulsión tapón mucoso Rotura prematura de membrana Contracciones uterinas Modificaciones cervicales Las contracciones uterinas al final del embarazo van aumentando lenta y paulatinamente

Expulsión del tapón mucoso Moco cervical que taponea el canal del cuello uterino La perdida sucede 24 horas a 7 días antes del comienzo del trabajo de parto Mucosidad amarillenta fluida, puede estar rodeada de estrías de sangre Cantidad relativa

Rotura Prematura de Membranas 10% de los partos se desencadena por la RPM La madre percibe que le escurre líquido por los genitales Puede o no percibir las contracciones uterinas Cuantía relativa según el grado de encajamiento Fundamental educación

Contracciones uterinas Síntomas más frecuente que la madre percibe las contracciones uterinas Primero son aisladas , no acompañada de dolor A medida que avanza el tiempo se hacen más frecuente y dolorosas Dolor tipo cólico de comienzo insidioso hasta llegar al acné hasta que desaparece irradiado a la región lumbosacra de aparición simultanea con el endurecimiento de la pared uterina

Diagnóstico clínico 2 ó más contracciones uterinas en 10 minutos de más de 30 segundos de duración, por un periodo mínimo de 1 hora.

Modificaciones cervicales Transformaciones producidas por la acción contráctil del útero Se produce de manera gradual y paulatina 36-37 semanas el cuello uterino mide entre 2,5 a 4 cm con oci cerrado El proceso de centralización y borramiento del cuello uterino se conoce como maduración cervical

Modificaciones cervicales Maduración cervical Posición Borramiento Adelgazamiento Dilatación Fases del trabajo de parto

Modificaciones cervicales Borramiento Dilatación % CANAL DE PARTO cm

¿Cómo se produce el borramiento y dilatación cervical? Contracciones uterinas Mecanismo de presión excéntrica Tracción longitudinal Actividad hormonal y enzimática (fragmentación y disolución de colágeno)

Diagnóstico de Trabajo de Parto Primigesta: Cuello central, borrado 50% o mas y con dilatación cervical de 1 cm o más Multípara: Menos preciso

Curvas de Friedman

Las curvas de Friedman Son curvas sigmoideas que describen la progresión del trabajo de parto. Son de un trabajo de parto ideal. PARTOGRAMA

¿Qué es el partograma? Representación gráfica en un plano cartesiano de la evolución de la dilatación cervical y descenso de la presentación en relación con el tiempo transcurrido de trabajo de parto.

Usos del partograma Evaluar el progreso del trabajo de parto con una mirada Toma rápida de decisiones

Se inicia con 4 cm de dilatación Diseño del Partograma Se inicia con 4 cm de dilatación

Guía Perinatal , 2003

Curvas anormales Fase latente prolongada Fase activa prolongada Detención secundaria de la dilatación Fase desacelación prolongada Falla del descenso Prolongación del descenso Detección del descenso Parto precipitado

Ejemplos de partograma anormales FASE LATENTE PROLONGADA

Ejemplos de partograma anormales DESCENSO RETRASADO

Ejemplos de partograma anormales FASE ACTIVA DESACELERATORIA PROLONGADA

Ejemplos de partograma anormales DETENCIÓN DE LA DILATACIÓN

Bibliografía Manual de Obstetricia y Ginecología, Pontificia Universidad Católica de Chile, Tercera Edición, 2012. Guía Perinatal, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, 2003. Obstetricia, Pérez Sánchez, Cuarta Edición, Editorial Mediterráneo. Obstetricia, Schearcz, Sexta Edición, Editorial El Ateneo. Obstetricia, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico Universidad de Chile. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, L. Cabrero, Editorial Medica Panamericana, http://issuu.com/dr.gynob/docs/partograma_oms_guia_de_utilizacion_y_formato_hnseb www.slideshare.net/basmedblog/1-teorias-del-inicio-de-trabajo-de-parto‎