XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ DURGÈNCIES I EMERGÈNCIES Sabadell 26 i 27 de març de 2009 E STUDI COMPARATIU DE DOS GRUPS DE PACIENTS AMB SEPSI GREU, ABANS - DESPRÉS D ' IMPLANTACIÓ DE UN CODI SEPSI EN UN SERVEI D URGÈNCIES 1 Casas-Méndez LF, 2 Olivé G, 2 Gené E, 2 López M, 2 Cisteró B, 3 Ferrer R. 1 Servei de Pneumologia, 1 Servei dUrgències, 3 Servei de Medicina Intensiva. Hospital de Sabadell – Corporació Sanitaria Parc Taulí.

L A SEPSIS EN UNA DE LAS ENTIDADES MÁS PREVALENTES ENTRE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS Y UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN EL ENTORNO HOSPITALARIO * E PIDEMIOLOGÍA E SPAÑA * : E PIDEMIOLOGÍA E SPAÑA * : I NCIDENCIA : > 100 CASOS / 100,000 RESIDENTES ADULTOS / AÑO. M ORTALIDAD : 20,7 % ( SEPSIS GRAVE ); 45% ( SHOCK SÉPTICO ). C ARGA ECONÓMICA ** : C ARGA ECONÓMICA ** : C OSTO ANUAL EUA C OSTO ANUAL EUA 12,800 MILLONES DE EUROS. C OSTO ANUAL E UROPA C OSTO ANUAL E UROPA 5,800 MILLONES DE EUROS I NTRODUCCIÓN XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ DURGÈNCIES I EMERGÈNCIES Sabadell 26 i 27 de març de 2009 E STUDIO COMPARATIVO DE DOS GRUPOS DE PACIENTES CON SEPSIS GRAVE, ANTES - DESPUÉS DE LA IMPLANTACIÓN DE UN CÓDIGO SEPSIS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS ** A NGUS DC. ET AL Crit Care Med 2001 Jul;29(7): * E STEBAN A. ET AL. Crit Care Med 2007 May;35(5):

K ORTGEN A ET AL. Crit Care Med 2006 Apr;34(4):943-9 S HAPIRO NI ET AL. Crit Care Med 2006 Apr;34(4): T RZECIAK S ET AL. Chest 2006 Feb;129(2): G AO F ET AL. Crit Care 2005;9(6):R I NTRODUCCIÓN XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ DURGÈNCIES I EMERGÈNCIES Sabadell 26 i 27 de març de 2009 E STUDIO COMPARATIVO DE DOS GRUPOS DE PACIENTES CON SEPSIS GRAVE, ANTES - DESPUÉS DE LA IMPLANTACIÓN DE UN CÓDIGO SEPSIS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS Crit Care Med 2008; 36: O BJETIVO O BJETIVO : REDUCIR LA MORTALIDAD PROVOCADA POR LA SEPSIS GRAVE EN UN 25% PARA EL AÑO I MPLEMENTACIÓN DE BUNDLES O PAQUETES DE MEDIDAS I MPLEMENTACIÓN DE BUNDLES O PAQUETES DE MEDIDAS T RATAMIENTO GUIADO POR OBJETIVOS. P AQUETE DE RESUCITACIÓN: P RIMERAS 6 HORAS. P AQUETE DE TRATAMIENTO: P RIMERAS 24 HORAS. E L TRATAMIENTO GUIADO POR OBJETIVOS SE TRADUCE EN UNA MEJORÍA EVIDENTE DE LA CALIDAD ASISTENCIAL Y EN UNA REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD ENTRE UN 31 Y UN 59%. E L TRATAMIENTO GUIADO POR OBJETIVOS SE TRADUCE EN UNA MEJORÍA EVIDENTE DE LA CALIDAD ASISTENCIAL Y EN UNA REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD ENTRE UN 31 Y UN 59%. S URVIVING S EPSIS C AMPAIGN (SSC) A ÑO 2004: G UÍAS DE LA S URVIVING S EPSIS C AMPAIGN (SSC):

XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ DURGÈNCIES I EMERGÈNCIES Sabadell 26 i 27 de març de 2009 E STUDIO COMPARATIVO DE DOS GRUPOS DE PACIENTES CON SEPSIS GRAVE, ANTES - DESPUÉS DE LA IMPLANTACIÓN DE UN CÓDIGO SEPSIS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS P ROBLEMA – O BJETIVO P ROBLEMAS : P ROBLEMAS : 1.P OCOS SERVICIOS DE URGENCIAS HAN IMPLEMENTADO PROTOCOLOS DE RESUCITACIÓN TEMPRANA. 2.F ALLOS EN EL RECONOCIMIENTO DE LOS PACIENTES CON SEPSIS GRAVE ( RETRASA LAS MEDIDAS DE RESUCITACIÓN ) * O BJETIVO : C ÓDIGO S EPSIS ) O BJETIVO : A NALIZAR LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EL EFECTO SOBRE EL CUMPLIMIENTO DE LAS GUÍAS DE LA SSC, DE UN SISTEMA DE IDENTIFICACIÓN DE LOS PACIENTES CON SOSPECHA DE SEPSIS GRAVE ( DENOMINADO C ÓDIGO S EPSIS ) ANTES Y DESPUÉS DE SU IMPLEMENTACIÓN EN UN SERVICIO DE URGENCIAS. A NÁLISIS ESTADÍSTICO : A NÁLISIS ESTADÍSTICO : – P RUEBA DE LA C HI CUADRADO PARA COMPARACIÓN DE PROPORCIONES. – t DE S TUDENT PARA COMPARACIÓN DE MEDIAS. – P AQUETE ESTADÍSTICO DE SPSS * C ARLBOM DJ ET AL. Crit Care Med 2007 Nov;35(11):

C RITERIOS DE INCLUSIÓN C ÓDIGO S EPSIS A.- Sospecha de infección B.- Cualquiera de: Temperatura 38ºC FC > 90x FR > 20x Alteración del sensorio C.- Hipotensión arterial: TAS < 90 mmHg ó TAM < 65 mmHg ó > 40 mmHg en caso de HTA. A+B+C V ALORACIÓN POSIBLE FOCO I NICIO DEL PAQUETE DE RESUCITACIÓN (SSC) ACTIVACIÓN CÓDIGO SEPSIS ACTIVACIÓN P AQUETE DE RESUCITACIÓN (SSC) 1.Determinación de lactato en suero. 2.Obtención de hemocultivos (HC) en las primeras 3 horas. 3.Obtención de los HC antes del tratamiento antibiótico. 4.Sueroterapia intensiva (al menos 20 ml/kg en la 1ª hora) para mantener TAM > 65 mmHg. P AQUETE DE RESUCITACIÓN (SSC) 1.Determinación de lactato en suero. 2.Obtención de hemocultivos (HC) en las primeras 3 horas. 3.Obtención de los HC antes del tratamiento antibiótico. 4.Sueroterapia intensiva (al menos 20 ml/kg en la 1ª hora) para mantener TAM > 65 mmHg. *** C RITERIO DE EXCLUSIÓN : L IMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO 1 ª F ASE (E NE – M AR 07) Analísis retrospectivo. n = 29 pacientes con sepsis grave. 2 ª F ASE (A BR – D IC 07) Intervenciones Charlas informativas. Explicación del Código Sepsis y Surviving Sepsis Campaign. 3 ª F ASE (E NE – M AR 08) Análisis prospectivo.. n = 22 pacientes con sepsis grave, identificados con el Código Sepsis. O BTENCIÓN DEL GRUPO HISTÓRICO (GH). P RIMERA FASE : O BTENCIÓN DEL GRUPO HISTÓRICO (GH). Estudio retrospectivo de los casos de sepsis grave atendidos en un servicio de urgencias entre enero y marzo de 2007 antes de la implantación del Código Sepsis. M ÉTODOS

XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ DURGÈNCIES I EMERGÈNCIES Sabadell 26 i 27 de març de 2009 E STUDIO COMPARATIVO DE DOS GRUPOS DE PACIENTES CON SEPSIS GRAVE, ANTES - DESPUÉS DE LA IMPLANTACIÓN DE UN CÓDIGO SEPSIS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS M ÉTODOS

C RITERIOS DE INCLUSIÓN C ÓDIGO S EPSIS A.- Sospecha de infección B.- Cualquiera de: Temperatura 38ºC FC > 90x FR > 20x Alteración del sensorio C.- Hipotensión arterial: TAS < 90 mmHg ó TAM < 65 mmHg ó > 40 mmHg en caso de HTA. A+B+C V ALORACIÓN POSIBLE FOCO I NICIO DEL PAQUETE DE RESUCITACIÓN (SSC) ACTIVACIÓN CÓDIGO SEPSIS ACTIVACIÓN P AQUETE DE RESUCITACIÓN (SSC) 1.Determinación de lactato en suero. 2.Obtención de hemocultivos (HC) en las primeras 3 horas. 3.Obtención de los HC antes del tratamiento antibiótico. 4.Sueroterapia intensiva (al menos 20 ml/kg en la 1ª hora) para mantener TAM > 65 mmHg. P AQUETE DE RESUCITACIÓN (SSC) 1.Determinación de lactato en suero. 2.Obtención de hemocultivos (HC) en las primeras 3 horas. 3.Obtención de los HC antes del tratamiento antibiótico. 4.Sueroterapia intensiva (al menos 20 ml/kg en la 1ª hora) para mantener TAM > 65 mmHg. *** C RITERIO DE EXCLUSIÓN : L IMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO 1 ª F ASE (E NE – M AR 07) Analísis retrospectivo. n = 29 pacientes con sepsis grave. 2 ª F ASE (A BR – D IC 07) Intervenciones Charlas informativas. Explicación del Código Sepsis y Surviving Sepsis Campaign. 3 ª F ASE (E NE – M AR 08) Análisis prospectivo.. n = 22 pacientes con sepsis grave, identificados con el Código Sepsis. I NTERVENCIONES S EGUNDA FASE : I NTERVENCIONES. PAQUETE DE RESUCITACIÓN ( PRIMERAS 6 HORAS SESIONES INFORMATIVAS PARA S TAFF DEL SERVICIO DE URGENCIAS. S E EXPLICÓ EL C ÓDIGO S EPSIS Y EL B UNDLE Ó PAQUETE DE RESUCITACIÓN ( PRIMERAS 6 HORAS ). M ÉTODOS

C RITERIOS DE INCLUSIÓN C ÓDIGO S EPSIS A.- Sospecha de infección B.- Cualquiera de: Temperatura 38ºC FC > 90x FR > 20x Alteración del sensorio C.- Hipotensión arterial: TAS < 90 mmHg ó TAM < 65 mmHg ó > 40 mmHg en caso de HTA. A+B+C V ALORACIÓN POSIBLE FOCO I NICIO DEL PAQUETE DE RESUCITACIÓN (SSC) ACTIVACIÓN CÓDIGO SEPSIS ACTIVACIÓN P AQUETE DE RESUCITACIÓN (SSC) 1.Determinación de lactato en suero. 2.Obtención de hemocultivos (HC) en las primeras 3 horas. 3.Obtención de los HC antes del tratamiento antibiótico. 4.Sueroterapia intensiva (al menos 20 ml/kg en la 1ª hora) para mantener TAM > 65 mmHg. P AQUETE DE RESUCITACIÓN (SSC) 1.Determinación de lactato en suero. 2.Obtención de hemocultivos (HC) en las primeras 3 horas. 3.Obtención de los HC antes del tratamiento antibiótico. 4.Sueroterapia intensiva (al menos 20 ml/kg en la 1ª hora) para mantener TAM > 65 mmHg. *** C RITERIO DE EXCLUSIÓN : L IMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO 1 ª F ASE (E NE – M AR 07) Analísis retrospectivo. n = 29 pacientes con sepsis grave. 2 ª F ASE (A BR – D IC 07) Intervenciones Charlas informativas. Explicación del Código Sepsis y Surviving Sepsis Campaign. 3 ª F ASE (E NE – M AR 08) Análisis prospectivo.. n = 22 pacientes con sepsis grave, identificados con el Código Sepsis. T ERCERA FASE : O BTENCIÓN DEL GRUPO CONTROL (GCS). T ERCERA FASE : O BTENCIÓN DEL GRUPO CONTROL (GCS). P ROSPECTIVAMENTE SE RECOGIERON TODOS LOS CASOS DE SEPSIS GRAVE ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS ENTRE ENERO Y MARZO DE 2008 DESPUÉS DE LA IMPLANTACIÓN DEL C ÓDIGO S EPSIS. M ÉTODOS

XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ DURGÈNCIES I EMERGÈNCIES Sabadell 26 i 27 de març de 2009 E STUDIO COMPARATIVO DE DOS GRUPOS DE PACIENTES CON SEPSIS GRAVE, ANTES - DESPUÉS DE LA IMPLANTACIÓN DE UN CÓDIGO SEPSIS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS 2 VÍAS PERIFÉRICAS ( CALIBRE > 18) A.- F LUIDOTERAPIA B.- S ONDAJE VESICAL + CONTROL DIURESIS. C.- V ALORACIÓN POSIBLE FOCO D.- M EDIDAS TERAPÉUTICAS : CONTROL FOCO A.- F LUIDOTERAPIA B.- S ONDAJE VESICAL + CONTROL DIURESIS. C.- V ALORACIÓN POSIBLE FOCO D.- M EDIDAS TERAPÉUTICAS : CONTROL FOCO A NALÍTICA + ACIDO LÁCTICO + 2 HEMOCULTIVOS O XIGENOTERAPIA : OBJETIVO S P O2 93% I NICIO ANTIBIÓTICO EN 1 ª HORA CÓDIGO SEPSIS GRAVE CÓDIGO M ÉTODOS

XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ DURGÈNCIES I EMERGÈNCIES Sabadell 26 i 27 de març de 2009 E STUDIO COMPARATIVO DE DOS GRUPOS DE PACIENTES CON SEPSIS GRAVE, ANTES - DESPUÉS DE LA IMPLANTACIÓN DE UN CÓDIGO SEPSIS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS C ARACTERÍSTICAS (56%) (52%) 51 PACIENTES (29 DEL GH Y 22 DEL GCS). L A EDAD MEDIA GLOBAL FUE DE 73 ± 13 AÑOS 49% - VARONES. 49% - VARONES. A MBOS GRUPOS FUERON COMPARABLES EN EDAD, SEXO Y COMORBILIDAD. R ESULTADOS

XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ DURGÈNCIES I EMERGÈNCIES Sabadell 26 i 27 de març de 2009 E STUDIO COMPARATIVO DE DOS GRUPOS DE PACIENTES CON SEPSIS GRAVE, ANTES - DESPUÉS DE LA IMPLANTACIÓN DE UN CÓDIGO SEPSIS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS S EGUIMIENTO RECOMENDACIONES P<0,05 P<0,017 P<0,009P<0,018 R ESULTADOS

XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ DURGÈNCIES I EMERGÈNCIES Sabadell 26 i 27 de març de 2009 E STUDIO COMPARATIVO DE DOS GRUPOS DE PACIENTES CON SEPSIS GRAVE, ANTES - DESPUÉS DE LA IMPLANTACIÓN DE UN CÓDIGO SEPSIS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS P>0,05 P>0,05 P<0,03 D ESTINO M ORTALIDAD R ESULTADOS D ESTINO Y M ORTALIDAD

VARIABLES GRUPO HISTÓRICO (GH) GRUPO CONTROL (GCS) P S EGUIMIENTO DE LAS RECOMENDACIONES (P AQUETE DE R ESUCITACIÓN ) Determinación de lactato55,2%86,4%0,017 HC* en las primeras 3 horas69%95,5%0,018 HC* antes de la antibioticoterapia62%95,5%0,005 Sueroterapia durante la 1ª hora 825 ml1261 ml0,009 D ESTINO Planta de hospitalización73%82%> 0,05 Unidad de Cuidados Intensivos27%18,2%> 0,05 S EGUIMIENTO Mortalidad34,5%9%0,034 XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ DURGÈNCIES I EMERGÈNCIES Sabadell 26 i 27 de març de 2009 E STUDIO COMPARATIVO DE DOS GRUPOS DE PACIENTES CON SEPSIS GRAVE, ANTES - DESPUÉS DE LA IMPLANTACIÓN DE UN CÓDIGO SEPSIS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS R ESULTADOS

XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ DURGÈNCIES I EMERGÈNCIES Sabadell 26 i 27 de març de 2009 E STUDIO COMPARATIVO DE DOS GRUPOS DE PACIENTES CON SEPSIS GRAVE, ANTES - DESPUÉS DE LA IMPLANTACIÓN DE UN CÓDIGO SEPSIS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS C ONCLUSIÓN I MPLEMENTACIÓN DEL C ÓDIGO S EPSIS G RAVE. C AMPAÑAS DE EDUCACIÓN Y FORMACIÓN * MEJORÍA SIGNIFICATIVA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL M AYOR CUMPLIMIENTO DE LAS RECOMENDACIONES M AYOR CUMPLIMIENTO DE LAS RECOMENDACIONES D ISMINUCIÓN DE LA MORTALIDAD ( SUPERIOR AL 25%) * F ERRER R ET AL. JAMA 2008 May 21;299(19):