Valoración y tratamiento de las disfunciones sexuales Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

¿La disfunción sexual puede ser un síntoma de enfermedad médica? si Puede ser el primer síntoma que se presenta en algunas enfermedades: Diabetes mellitus Epilepsia del lóbulo temporal Esclerosis múltiple Disfunción tiroidea

¿Cómo se evalúan las disfunciones sexuales? Masters y Johnson estudiaron la respuesta sexual y establecieron el paradigma para entender y tratar la disfunción sexual Establecen 4 fases: Deseo: Implica el agrado por la otra persona y la libido. No se dan respuestas fisiológicas específicas Excitación: Se caracteriza por un marcado agrandamiento de genitales, lubricación en la mujer y la erección en el hombre. Esto se intensifica y se llega a la fase de meseta antes del orgasmo

Evaluación… Orgasmo: Se asocia a una contracción de los músculos de la pelvis y placer, acompañado de la eyaculación en los hombres Resolución: El agrandamiento genital desaparece de forma gradual Todas las disfunciones sexuales se hallan en una o más de las fases de este ciclo de respuesta sexual

¿Qué condiciones médicas pueden afectar a la fase de deseo? El deseo sexual hipoactivo puede estar causado por epilepsia del lóbulo temporal, hiperprolactinemia y hipogonadismo hipogonadotrópico La carbamazepina puede estabilizar la epilepsia del lóbulo temporal Esto permite un incremento de la hormona luteinizante (LH) llevando a un incremento de la testosterona en las células Leydig de los testículos La testosterona regula la líbido en ambos sexos

Condiciones médicas y deseo… La bromocriptina puede reducir los niveles de prolactina La testosterona intramuscular es eficaz para aumentar los niveles en el hipogonadismo hipogonadotrófico Estas medicaciones pueden devolver el deseo sexual mediante la corrección del problema médico

Condiciones médicas y deseo… Existen trastornos psiquiátricos que también pueden afectar a la líbido Depresión, ansiedad, TEP Las medicaciones psicotrópicas mejoran el trastorno y permiten recuperar la líbido El uso apropiado de estos fármacos mejora el humor y reduce la aprehensión subyacente a la pérdida de deseo

¿Qué condiciones médicas afectan a la fase de excitación? Se asocian a una disfunción de esta fase: Diabetes Abuso de alcohol Hipertensión Hiperlipidemia Por lo general, cualquier enfermedad que afecte al corazón suele perjudicar a la fase de excitación

Fase de excitación… Afectan a la función eréctil: Ginecomastia Hipogonadismo Reducción del pulso periférico Pérdida de sensaciones La función tiroidea, los niveles de glucosa, de testosterona y de prolactina también pueden afectar a esta fase

¿Cómo se valora la etiología del problema? El Doppler determina el flujo sanguíneo del pene La angiografía de pene puede detectar una oclusión arterial La cavernoscopia detecta la incapacidad valvular venosa que conduce a la impotencia Angiografías internas pueden identificar oclusiones arteriales que impiden las erecciones o la lubricación

¿Qué medicaciones pueden afectar a la fase de excitación ? Betabloqueantes Anticolonérgicos Fenotiazinas de baja potencia ISRS Diuréticos

¿En qué consiste el estudio de la tumescencia del pene nocturna (NPT)? Consiste en un estudio del sueño durante al menos dos días Se coloca un pletismógrafo circular (forma de aro) en el pene Este controla los cambios de presión del pene en caso de haber una erección

El NPT… El EEG de sueño graba los movimientos oculares del sueño que se asocian con erecciones firmes en sujetos saludables Este estudio determina si la función eréctil es posible a nivel fisiológico, y por tanto la disfunción sería de origen psicológico No obstante, la técnica presenta falsos positivos Tan sólo es una prueba diagnóstica de ayuda al clínico

¿Qué técnicas pueden aumentar el funcionamiento sexual en esta fase? Los lubricantes hidrosolubles pueden ayudar a las mujeres con problemas de excitación No afectan a diafragmas ni preservativos El hombre puede reforzar sus erecciones apretando la base del pene hacia abajo con los dedos pulgar e corazón, ocluyendo así de forma parcial el flujo sanguíneo

¿Qué medicaciones recuperan la función eréctil? La aplicación intrauretral de Alprostadil (prostaglandina vasodilatadora) puede reforzar la erección Si la vasculatura no se halla afectada Estas erecciones se dan en ausencia de estimulación sexual y son reforzadas por ella El rango de dosis oscila entre 500-1000 mcg

Medicaciones… El Sildenafil es una medicación oral que refuerza la erección mediante la inhibición del metabolismo del monofosfato de la guanosina Se relaja la musculatura genital y permite la vasodilatación y erección No tiene efecto en ausencia de estimulación sexual Los efectos secundarios incluyen enrojecimiento, dispepsia y dolor de cabeza Está contraindicado en pacientes que toman nitratos La dosis oscila entre los 50-100 mg

¿Qué puede hacer la psicoterapia psicodinámica? Puede ayudar a resolver conflictos inconscientes relacionados con la expresión sexual Se explora el significado de la excitación y se trabajan los miedos Permitiendo así que esto no interfiera en la relación sexual

¿Y la terapia de conducta? Masters y Johnson describieron una técnica que enfatiza el descondicionamiento de la respuesta de estrés asociada al acto sexual Las parejas dejan de realizar el coito para iniciarse en una exploración sensitiva y focalizada que les proporciona placer sin el contacto genital Cuando se sienten mejor, progresan hacia un contacto sexual más profundo de acuerdo a un protocolo establecido que permite fortalecer los sentimientos con seguridad y control

Terapia de conducta… H.S. Kaplan modificó esta técnica para incluir una mayor exploración de las dinámicas individuales y de pareja así como la comunicación entre ésta Utiliza las mismas técnicas de descondicionamiento e incluye una mayor valoración y tratamiento de los estilos de comunicación desadaptativos También considera las dinámicas individuales, los posibles conflictos asociados a la disfunción sexual

¿Existen intervenciones que restauren la función de excitación? Las angioplastias permiten una opertura arterial que conlleva a restaurar la potencia de la lubricación Intervenir las válvulas venosas, la causa vascular más común de impotencia, se restaura la función eréctil

¿Existe alguna disfunción asociada a la fase de meseta? No, las disfunciones en esta fase se asocian al malfuncionamiento de otras fases Las disfunciones orgásmicas prolongan la fase de meseta en ambos sexos Esto conlleva un discomfort e irritabilidad posterior secundario a la tensión sexual y el agrandamiento genital

¿Cuál es la causa de la disfunción orgásmica? La neuropatía periférica, los conflictos psicodinámicos y las medicaciones Entre las medicaciones se incluyen los ISRS (fluoxetina, paroxetina y sertralina); los IMAOs y fármacos anticolinérgicos (tricíclicos) Los alfa2bloqueantes pueden afectar a la emisión de esperma

¿Cómo podemos ayudar a los pacientes que toman ISRS? Cuatro mg de ciproheptadina, un antagonista de la serotonina, tomado 30 minutos antes del acto sexual puede ayudarles También se pueden pautar otros antidepresivos sin estos efectos secundarios Bupropion, nefazadona

¿Qué tratamientos hay para la eyaculación precoz? Los ISRS pueden ayudar Masters y Johnson describen un método conductual que descondiciona la ansiedad asociada a la eyaculación precoz El hombre comunica a la pareja que va a eyacular y entonces ésta interrumpe la estimulación Apreta el glande con el índice y el corazón y presiona la uretra con el dedo pulgar La pareja alarga cada vez más la actividad sexual antes del orgasmo con este método