SÍNDROME METABÓLICO: UN ASESINO CONTRATADO (Tratamiento no farmacológico) Dr. Julio E. Ferreyra Prof. Asociado en Medicina del Deporte Cátedra de Medicina III – UHMI Nº 3 – Hospital Córdoba – FCM – UNC Director de la Carrera de Post-Grado en Medicina del Deporte

Charles Mellin “Portrait of the Man” 1630 Museo de Berlín

Objetivo general del tratamiento Síndrome Metabólico Objetivo general del tratamiento MINIMIZAR RIESGO VASCULAR E INCIDENCIA DE DIABETES MELLITUS. Tratamiento no farmacológico. Cambios en el estilo de vida. Actividad física regular. Dieta saludable.

ESTRATEGIAS DEL TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL SÍNDROME METABÓLICO A TRAVÉS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA REGULAR

Beneficios del ejercicio físico moderado y sostenido en diabéticos  Glucemia durante y después del ejercicio  Insulinemia basal y post-prandial  La sensibilidad periférica a la insulina  Glut 4  AMPK (> captación de Gl y AGL) - Independiente de la insulina – Trasloca a la membrana celular muscular el Glut 4. PI 3–K – Aumenta la sensibilidad a la insulina – Trasloca a la membrana celular muscular el Glut 4.  el gasto energético

Beneficios del ejercicio físico moderado y sostenido en diabéticos  peso en combinación con la dieta ( circunf. abdominal)  masa magra ( fibra IIb  IIa)  fuerza y flexibilidad  Riesgo de IAM (35 a 55 %)  Mortalidad total en enf. CV (40 a 50%) (Gregg y cols)  Viscosidad sanguínea  Adhesividad plaquetaria  Fibrinolisis  Expectativa y calidad de vida  Bienestar

Efectos del Ejercicio Físico Regular sobre el perfil lipídico Aumento total del colesterol HDL, especialmente el HDL2 (5-7%): Aumenta la lecitin colesterol acetil transferasa que aumenta la síntesis C-HDL y disminución del catabolismo de esta lipoproteína por disminución de la lipasa hepática. Disminución de los TG y de C-LDL y en menor escala del colesterol total: Aumento de la actividad lipolítica por el incremento de la lipoproteína lipasa en el tejido muscular y adiposo. Disminución de la lipemia postprandial.

Acción del ejercicio regular en la obesidad Efecto beneficioso sobre perfil lipídico.  Nº receptores A1 de Adenosina, ocasionando aumento de la lipólisis con  movilización de lípidos en los adipocitos.  oxidación de ác. grasos libres y triglicéridos. Aumenta la sensibilidad a la leptina. Incrementa la adiponectina.

Efecto antihipertensivo del ejercicio regular Mecanismo Hemodinámico:  GC y RP. S. N. Simpático:  noradrenalina plasmática Insulina: disminuye la concentración plasmática y aumenta la sensibilidad a los receptores periféricos ( insulinorresistencia). Electrolitos: mejora la regulación de Na y el volumen plasmático. Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA):  la actividad de la renina plasmática. Factores neurales y barorreceptores: no hay acuerdo sobre la sensibilidad de los barorreceptores y el entrenamiento.

Efecto antihipertensivo del ejercicio regular Disminución de metalotioneínas y tioles (factores oxidantes). Prostaglandinas y Taurina: aumenta PG y la taurina tiene una acción moduladora sobre la angiotensina II y aumento de la excreción urinaria de Na. Mecanismos estructurales: los ejercicios de resistencia aumentan la luz arterial. Otros: mayor producción de óxido nítrico; el péptido atrial natriurético y las endotelinas tendrían mayor participación en la acción vasodilatadora, el factor hereditario contribuye a una mayor sensibilización de la acción del ejercicio.

Disminución de la incidencia de DM tipos II en pacientes con SM Al cabo de 4 años de seguimiento de 3.234 no DM, la tasa de aparición de diabetes clínica: 40% con placebo 28% con metformina <20% con cambios de estilo de vida (dieta saludable y ejercicio físico) Al momento del diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo II un 30% presentó enfermedad macrovascular (ateroesclerosis) con aumento del riesgo de enfermedad CV. Diabetes prevention program research group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with life style intervention or metformin – N. Engl. J. Med 2002; 346:393-403.

Papel del estilo de vida en el Síndrome Metabólico Un estudio demostró que la modificación del estilo de vida, que incluía una pérdida de peso del 5 al 7% a través de la dieta hipocalórica y baja en grasa, sumado a 30 minutos de actividad física diaria, durante 5 días a la semana, produjo una reducción del 58% en la incidencia de diabetes durante un período de cuatro años, en grupos de individuos caucásicos, afroamericanos, hispanoamericanos e indoamericanos. Firdaus M., Mathew MK., Wrigth J. Univ. Oklahoma. EE.UU. & Arch Gen Psychiatry 2005; 62:685-691

Tomado de: XV Congreso Argentino de Diabetes. Mendoza, Octubre de 2006.

Tomado de: XV Congreso Argentino de Diabetes. Mendoza, Octubre de 2006.

Seguimiento durante 17 años de 350 varones sanos <1000 Kcal x sem (s) 1000-2000 Kcal x sem (m) >2000 Kcal x sem (a) BMI >30 23% 30% 8% BMI <25 - ++ HDL N  SM 26% 21,3% 6% (s) sedentarismo; (m) moderada; (a) alta actividad aeróbica. En el grupo de alta actividad aeróbica se observó baja incidencia de obesidad, síndrome metabólico y score de Ca2+ (-) por RMN. Cracow P. WCC 2006. Eur Heart J 2006; 27: 852.

Pacientes con SM (ATP III) randomizados, 16 semanas: Entrenamiento intenso (92,5% FC máx.). Entrenamiento moderado (70% FC máx.). Actividades de la vida diaria. Se determinaron parámetros habituales y de función endotelial: 46% (a) y 35% (b), dejaron de tener SM. TAS y TAD  en ambos grupos (a) y (b). HDL  22% (a). Glucosa en ayunas  significativa (a) y (b). En los grupos (a) y (b) fue revertida la disfunción endotelial, siendo más pronunciada en el grupo (c). Trondheim. Univ. Norway. WCC 2006. Eur Heart J 2006; 27: 852.

ACTIVIDAD FÍSICA E INSULINORRESISTENCIA EN COMUNIDADES DEL INTERIOR DE CÓRDOBA Setiembre de 2006 Delera C, Ferreyra J, Lúquez H, Madoery RJ, DeLoredo L, Senestrari D y cols. Universidad Nacional de Córdoba – Centro Formador en Medicina del Deporte, Hospital Córdoba, Córdoba, Argentina Grupo de Investigadores de Factores de Riesgo de Cardiopatía Isquémica Córdoba, Argentina.

Objetivos Influencia de la AF sobre prevalencia de IR en dos comunidades del interior de la provincia de Córdoba de configuración fenotípica y riesgo a IR diferentes.

Material y Métodos Estudio transversal (encuesta, examen clínico y bioquímico) sobre 1143 personas de las comunidades de Oncativo (ON) y Deán Funes (DF), año 2003. Inclusión: n= 673 (30-60 años), ECG normal, no diabéticos. Clases AF según gasto calórico (Kcal/sem), se clasificó la intensidad: Sedentario (< 500), Baja (501-1000), Regular (1001-2500) Alta (>2500). IR es HOMA > 2,5; donde [HOMA = (Glucemia x Insulina) / 4.5].

Material y Métodos Actividad física: 10 Kcal/min: fútbol, tenis single, básquet y rugby. 7,5 Kcal/min: paddle, tenis doble y trote. 5 Kcal/min: caminata rápida, natación y gimnasia. 2,5 Kcal/min: bochas, ping-pong y caminata lenta. Se consideró “AF recomendable” 5 a 6 hs semanales (ACSM). Se evaluó glucemia, perfil lipídico e insulinemia. Edad de riesgo cardiovascular >45 años en hombres y >50 años en mujeres, HTA y obesidad según criterios de ATP III. Y Tabaquismo (últimos 12 meses previos a la encuesta).

Resultados De los 673 encuestados: Deán Funes 339 (50.4%) Oncativo 334 (49.6%) Mujeres 426 (63.3%) Hombres 247 (36.7%) IR en 173 individuos (prevalencia 25.7%)

Resultados Distribución de la muestra de acuerdo a niveles de Gasto Calórico semanal (n=673).

Gasto calórico, actividad física y tiempo de actividad en función de las categorías de Gasto Calórico definidas en el estudio Sedentario Bajo Regular Alto P Número de casos 211 136 177 149 ----- GASTO CALÓRICO Promedio (Kcal./sem) 221 708 1476 4574 < 0,001 Rango (Kcal./sem) 0-500 510-1000 1013-2475 2513-18900 Frecuencia de actividad Actividad deportiva (AD) 0,7 (1) 7,9 (14) 18,1 (27,0) Gimnasia 1,4 (3) 8,8 (12) 16,4 (29) 28,9 (43) Bicicleta 15,2 (32) 36,8 (50) 62,1 (110) 91,9 (137) Caminatas 57,3 (121) 91,2 (124) 80,2 (142) 78,5 (117) Trote 1,9 (4) 2,2 (3) 6,2 (11) 13,4 (20) Tiempo de actividad 0:43 (0:40) 2:10 (1:19) 4:05 (1:23) 12:00 (1:36) 5 o más horas semanales 27,7 (49) 99,3 (147) Actividad deportiva 1:30 (1:20) 3:35 (2:23) Actividad no deportiva 2:09 (1:20) 4:00 (1:28) 10:41 (1:52) Frecuencia de actividad: Valores expresados como porcentaje y número de casos entre paréntesis.- Tiempo de actividad: Valores expresados como horas : minutos promedio y desvío estándar entre paréntesis.- El cálculo de probabilidad (P) fue estimado a partir de un análisis de varianza de una vía como modelo lineal y utilizando las variables transformadas a logaritmo natural en todos los casos. Nota: Los tiempos promedios y desvíos estándar fueron calculados a partir del logaritmo natural del tiempo y reconvertidos a escala natural para ser mostrados. El desvío estándar es sólo ilustrativo y carece de valor como medida de dispersión real de los datos.

Variables demográficas según niveles de Actividad Física Sedentario Bajo Regular Alto P Número de casos 211 136 177 149 ----- Edad promedio y DS 43,9 (8,5) 45,1 (8,5) 42,3 (8,0) 0,041 Edad de riesgo 22,7 ( 48) 28,7 ( 39) 22,6 ( 40) 20,8 ( 31) 0,427 Sexo Masculino 34,6 ( 73) 35,3 ( 48) 33,3 ( 59) 45,0 ( 67) 0,124 Femenino 65,4 (138) 64,7 ( 88) 66,7 (118) 55,0 ( 82) Comunidad Deán Funes 43,6 ( 92) 50,0 ( 68) 58,2 (103) 51,0 ( 76) Oncativo 56,4 (119) 41,8 ( 74) 49,0 ( 73) Educación superior 23,8 ( 50) 22,8 ( 31) 24,3 ( 43) 16,8 ( 25) 0,343 Clase económica activa 52,9 (111) 48,1 ( 65) 56,3 ( 99) 60,4 ( 90) 0,192 Menopáusicas 35,8 ( 49) 40,2 ( 35) 38,8 ( 45) 29,6 ( 24) 0,481 Salvo edad, el resto de las variables fue expresada como porcentaje y número de casos entre paréntesis y el cálculo de significación estadística (P) se llevó a cabo con prueba de Chi cuadrado. Edad se expresó como años promedio y desvío estándar entre paréntesis, la significación estadística (P) se calculó con análisis de varianza. Edad de riesgo: 45 años o más para hombres y 55 o más para mujeres. Educación superior: Secundaria completa, terciario o universitario.

29/03/2017 Resultados Prevalencia de HTA (26,3%), hipercolest. (41,36%), hipertriglic. (17,7%). Tabaquismo (34,0%), obesidad global IMC >30 (22,7%) y obesidad central (25,7%). Ajustado a los resultados por edad y comunidad se notó menos IMC (p: 0,02) y circunferencia de cintura (p: 0,042) a mayor categoría de AF. No hubo cambios significativos en la TA, perfil lipídico en función de AF. recfot@gmail.com

Resultados Prevalencia de Obesidad global (IMC) en función de categorías de actividad física. Prevalencia de Obesidad central (circunferencia cintura) en función de categorías de actividad física.

Resultados La IR total fue de 16,5% en Oncativo versus 34,8% en Deán Funes (p <0,001). La IR con AF alta, en Oncativo 8,2% versus 18,8% con el resto de las AF (p: 0,032). En Deán Funes 36,8% versus 34,2% (p: 0,67).

Resultados Prevalencia comparativa de Insulinorresistencia en Oncativo y Deán Funes (“Total”) y, comparativa de individuos con y sin actividad física intensa de ambas comunidades.

Conclusión En nuestra serie el beneficio de la AF sobre la IR podría estar condicionada por determinantes primarios de orden genético y/o ambiental. La AF regular de intensidad alta influiría en la IR (Oncativo).

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME METABÓLICO A TRAVÉS DE CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Síndrome Metabólico Objetivo general del tratamiento no farmacológico MINIMIZAR RIESGO VASCULAR Y DIABETES MELLITUS. Cambios en el estilo de vida.

Actividad Física Regular Menor sedentarismo.  Sobrepeso, obesidad y masa grasa (abdominal/visceral). Mantiene el equilibrio psiconeuroinmunoendocrinológico (control de estrés y emociones con o sin agregado de técnicas de relajación y/o fármacos).  Tabaquismo (+ terapias).  HTA – Dislipemias – DM2.  Adhesión plaquetaria ( fibrinolisis).  Algunas formas de cáncer. Revierte la disfunción endotelial. Estabiliza los factores inflamatorios relacionados a la insulinorresistencia. Produce otros cambios relacionados a la IR.

PRESCRIPCIÓN DE ACTIVIDAD FÍSICA SALUDABLE Tipo: placentera, lúdica y compartida (familia, amigos, etc). Modalidad: predominancia aeróbica + fuerza + flexibilidad. Duración: 30-60 minutos/día, en 2 ó 3 sesiones (210 min/sem como mínimo). Frecuencia: 5 a 7 veces por semana. Intensidad: moderada a alta; 70-85% de FC máxima (120/180 lpm); 70-80% VO2 máxima; RPE (escala de Borg) de 5 a 8. Fuerza: 1 RM (25-60%)

Manejo terapéutico del SM SÍNDROME METABÓLICO

Manejo terapéutico del SM Inhibidor AT-II (losartán) ÍNDROME METABÓLICO

Manejo terapéutico del SM Inhibidor AT-II (losartán) Estatinas o Fibratos (Simvastatín, Gemfibrozil) NDROME METABÓLICO

Manejo terapéutico del SM IECA (enalapril) Inhibidor AT-II (losartán) Estatinas o Fibratos (Simvastatín, Gemfibrozil) DROME METABÓLICO

Manejo terapéutico del SM IECA (enalapril) Inhibidor AT-II (losartán) Estatinas o Fibratos (Simvastatín, Gemfibrozil) ROME METABÓLICO Tiazolidinedionas (roziglitazona, pioglitazona)

Manejo terapéutico del SM IECA (enalapril) Inhibidor AT-II (losartán)  Hiperactividad de los endocanabinoides y receptores (rimonabant) Estatinas o Fibratos (Simvastatín, Gemfibrozil) OME METABÓLICO Tiazolidinedionas (roziglitazona, pioglitazona)

Manejo terapéutico del SM IECA (enalapril) Inhibidor AT-II (losartán)  Hiperactividad de los endocanabinoides y receptores (rimonabant) Estatinas o Fibratos (Simvastatín, Gemfibrozil) ME METABÓLICO Biguanidas (metformina) Tiazolidinedionas (roziglitazona, pioglitazona)

Manejo terapéutico del SM IECA (enalapril) Inhibidor AT-II (losartán)  Hiperactividad de los endocanabinoides y receptores (rimonabant) Estatinas o Fibratos (Simvastatín, Gemfibrozil) E METABÓLICO Biguanidas (metformina) Tiazolidinedionas (roziglitazona, pioglitazona) Dieta saludable

Manejo terapéutico del SM IECA (enalapril) Inhibidor AT-II (losartán)  Hiperactividad de los endocanabinoides y receptores (rimonabant) Estatinas o Fibratos (Simvastatín, Gemfibrozil) METABÓLICO Biguanidas (metformina) Tiazolidinedionas (roziglitazona, pioglitazona) Dieta saludable Manejo del estrés

Manejo terapéutico del SM IECA (enalapril) Inhibidor AT-II (losartán)  Hiperactividad de los endocanabinoides y receptores (rimonabant) Estatinas o Fibratos (Simvastatín, Gemfibrozil) Biguanidas (metformina) Tiazolidinedionas (roziglitazona, pioglitazona) ACTIVIDAD FÍSICA REGULAR Dieta saludable Manejo del estrés

Fernando Botero, “Picnic”, 1997.

Recomendaciones PREVENCIÓN PRIMARIA: Evitar en la población general el Síndrome Metabólico y actuar en el sector con alto riesgo de padecer DM Educación para la salud (sedentarismo, tabaquismo, etc), descenso del peso corporal (dieta saludable), estimular la actividad física regular, evitar o atenuar el estrés, precaución con los fármacos diabetogénicos.

GRACIAS Hospital Córdoba