Poblaciones Especiales y Consideraciones al Prescribir Ejercicio Curso de Prescripción del Ejercicio Poblaciones Especiales y Consideraciones al Prescribir Ejercicio

Honolu Heart Program; n= 707; muertes=208; Edad 60-80años; No Fumadores N Engl J Med, Jan 8, 2000

Mortalidad Cardiovascular y FC Post-Ejercicio N Engl J Med, Mar 2, 2000

MORTALIDAD Y CONDICION FISICA Normal subjects Subjects with cardiovascular disease (3.0-6.8) (3.3-5.2) (2.4-3.7) (1.5-3.8) Riesgo Relativo de muerte (1.7-2.8) (1.0 - 5.9 MET) (1.0-4.9 MET) (1.1-2.8) (0.7-2.2) (1.4-2.2) (5.0-6.4MET) ( 6.0-7.9 MET) (8.0-9.9 MET) (110.0-12.9 MET) (6.5-8.2 MET) (8.3-10.6 MET) (13.0 MET) (10.7 MET) 1 2 3 4 5 Quintiles of Exercice Capacity N Engl J. Med, Vol. 346, No. 11 - March 14, 2002

Mecanismos Biológicos Prevención de la Ateroesclerosis Incremento en el Flujo coronario (  Estructura y Función) Mayor Eficiencia Miocárdiaca ( FC y  TA   VO2 miocárdico) Estabilidad Eléctrica (Catecolaminas,  AMPc) Circulation 2001,103: 327-334

EJERCICIO Y ATEROESCLEROSIS  Regulación Endotelial  Resistencia a la Insulina  Tono SIMPATICO (TA y FC)  LDL pequeñas,  HDL 2  Colesterol Total y Triglicéridos  Inflamación crónica Hemostasis favorable (?) Control del peso corporal Circulation 2001,103: 327-334

Endotelio y Ejercicio N Engl J Med, Feb 17, 2000

Función Endotelial Circulation. 2005 Feb 8;111(5):555-62.

HDL y Ejercicio Concentración y Tamaño N = 111 sedentarios, dislipidemia, IMC 29 Ejercicio aeróbico 3-4/wk, 6-8 meses, 32km, 20km, 20km Dieta 2000 kcal; Peso estable Kraus et al N Eng J Med 2002; 347: 1483-1492

Enfermedad Cardiovascular Beneficios de la AF para las siguientes condiciones Falla cardiaca: Mejora la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida No hay evidencia de disminución de morbi-mortalidad Infarto: Disminución de la mortalidad No reduce el riesgo de recurrencia Claudicación y enfermedad arterial periférica: Mejora la tolerancia a la caminata  Entrenar al límite de dolor, ≥ 6 meses Angina: Mejora la calidad de vida y reduce la severidad de los síntomas Mejora la función endotelial y disminuye la FC al ejercicio Estratificación de riesgo Prueba de ejercicio previa al inicio de la AF Inicialmente NO AF vigorosa Remitir a rehabilitación cardiaca.

Enfermedad Cardiovascular Paciente No Hospitalizado Frecuencia La mayoría de los días de la semana (4-5 días/sem) Intensidad Percepción subjetiva del esfuerzo de 3-4 40-80% de la capacidad máxima de ejercicio usando FC Evitar los síntomas como la angina por ejercicio Tiempo (Duración) 5 -10 min de calentamiento y enfriamiento  baja intensidad 20 – 60 min de ejercicio cardiovascular Iniciar con pequeñas cantidades Aumento progresivo de tiempo Tipo Actividades rítmicas  movilidad de grandes grupos musculares Énfasis en el gasto calórico y el mantenimiento de peso

Enfermedad Cardiovascular No prueba de ejercicio disponible Prueba negativa para isquemia Prueba positiva para isquemia FC de entrenamiento FC reposo +20 lpm, incrementar gradualmente si asintomático Si la FC incremente bien en la prueba: 75-85% de la FC máx. Si no incrementa bien: FC reposo +20lpm 10 lpm por debajo del limite isquémico METs iniciales 2- 4 Monitoreo ECG, TA, PSE y signos y síntomas de isquemia Percepción subjetiva del esfuerzo (0-10) 3- 5 Progresión METs 1-2

Enfermedad Cardiovascular Recomendaciones pacientes con HIPERTENSION ARTERIAL Evitar AF vigorosa y estar bajo supervisión médica Si en reposo TAS > 200 mmHg y/o TAD > 100mmHg  No se debe ejercitar Si mientras hace ejercicio TAS > 250 y/o TAD > 115  Suspender el entrenamiento Evitar las maniobras de valsalva Si sobrepeso/obesidad  Gasto calórico Medicamentos B-bloqueadores y diuréticos  termorregulación e hipoglucemia Educar en síntomas de estos trastornos y en estrategias para evitarlos B- Bloqueadores  Escala subjetiva del esfuerzo Bloqueadores α, bloqueadores de canales de calcio y vasodilatadores  hipotensión después del ejercicio Extender monitoreo hasta el enfriamiento

Enfermedad Cardiovascular Recomendaciones pacientes con DISLIPIDEMIAS Buscar otras condiciones asociadas Enfatizar en el peso adecuado Actividad aeróbica  centro del entrenamiento 50 a 60 min/día de AF la mayoría de los días de la semana La disminución de los lípidos sanguíneos  Semanas o meses: Los niveles iniciales de lípidos Gasto calórico semanal Medicamentos Estatinas e inhibidores de la HMG CoA reductasa  Daño muscular (dolor y debilidad) Preguntar por estos síntomas en la consulta de seguimiento

Sobrepeso y Obesidad Frecuencia Intensidad Tiempo (Duración) Tipo ≥ 5 veces por semana para maximizar el gasto calórico Intensidad Moderada a Vigorosa Se debe comenzar con actividades a intensidad moderada e ir alcanzando actividades vigorosas para tener más beneficios Tiempo (Duración) 30 -60 min/día 150 min/sem Incrementar a 300 min/sem de AF moderada o 150 min/sem de AF Vigorosa Tipo Actividades aérobicas, movilidad de grandes grupos musculares Énfasis en el gasto calórico Incluir entrenamiento de fuerza

Sobrepeso y Obesidad Recomendaciones Comportamiento Realizar más AF que lo recomendado: La progresión del tiempo de duración del ejercicio es fundamental Hasta 60-90 min diarios de AF Combinación de AF de intensidad moderada o vigorosa Incluir entrenamiento de fuerza Comportamiento Perdida de 5-10% del peso corporal en 3 a 6 meses Grupo multidisciplinario  seguimiento los primeros meses Objetivos conjuntos de cambios de dieta y ejercicio Reducción de la ingesta calórica de 500 – 1000 Kcal/día <30% de grasas en la dieta diaria Realice los aumentos en la AF de manera progresiva

Síndrome Metabólico Recomendaciones Estos pacientes presentan múltiples co-morbilidades o factores de riesgo para ECV: Realizar un adecuado tamizaje de riesgo Hacer ajustes dependiendo de las mismas (ej. Obesidad, HTA) El FITT es basado en las recomendaciones de sobrepeso/obesidad: Iniciando a intensidad moderada y aumentando progresivamente Tratando de alcanzar duraciones de 300 min/sem

CVD Rate per 10 000 Mean - Years Nivel de Fitness y Eventos Cardiovasculares Bajo 35 31.0 30 Bajo 25 CVD Rate per 10 000 Mean - Years 19.0 20 Alto 15 Alto 11.9 10 Aun en presencia del S Metabólico, la mortalidad es claramente diferente si se compara un nivel de fitness bajo vs alto. En personas consideradas sanas, es decir sin criterios para S Metabólico, la tasa de eventos cardiovasculares fué casi 4 veces mayor en los sedentarios vs los mas físicamente activos. Mas aún, la probabilidad de tener un evento cardiovascular, según este trabajo, podría ser mayor para un individuo SIN criterios para S Metabólico pero sedentario (Fitness bajo) que un paciente con dx de S Metabólico pero con un buen nivel de Fitness (físicamente activo) 5.0 5 Sanos Sindrome Metabólico Katzmarzyk et al. May 2004 Arch Med Int,Vol 164

Enfermedad Cardiovascular Objetivos con el paciente No hospitalizado Implementación de un programa de ejercicio seguro y efectivo Proveer adecuada supervisión y monitoreo Proveer datos de seguimiento  Ajustar el tratamiento Implementar actividades recreacionales/vocacionales a necesidad Proveer al paciente y a su familia educación Prevención secundaria Seguimiento adecuado de las recomendaciones médicas

Prevención Primaria - Diabetes Mellitus tipo 2 N Eng J Med 2002; 346:393-403

Resistencia a la Insulina y Ejercicio N Engl J Med, Oct 31, 1996

Diabetes Mellitus Tipo 2 Frecuencia 3 – 7 días/sem Intensidad 50-80% del VO2máx o de FCM Escala subjetiva del esfuerzo < 5 Tiempo (Duración) 20 -60 min/día 150 min/semana Beneficios adicionales si se aumenta la duración a 300 min/sem Tipo Actividades aérobicas  movilidad de grandes grupos musculares Énfasis en el gasto calórico. Incluir entrenamiento de fuerza si no esta contraindicado No en pacientes con retinopatía o cirugía reciente

Diabetes Mellitus Tipo 2 Recomendaciones Crisis de hipoglucemia  enseñar los signos de alarma a todos los paciente Monitoreo de los niveles de glucosa (antes, durante y después)  cambios o ajustes al programa de entrenamiento No insulina en el músculo a ejercitar Estar acompañado o bajo supervisión médica La poliuria  termorregulación y deshidratación No realizar AF vigorosa en paciente con retinopatía Desprendimiento de retina y de hemorragia vítrea Neuropatía diabética  incompetencia cronotrópica Alteración de la respuesta de la TA y el VO2 Utilizar escala subjetiva del esfuerzo Monitorizar signos de hipotensión e hipoglucemia Cuidado con el manejo de zapatos y los pies Medicamentos Insulina  hipoglucemias No realizar AF en pico de acción de la insulina No antes de acostarse (si es necesario aumentar la ingesta calórica) Ajustar la dosis de medicamentos hipoglucemiantes y la ingesta de carbohidratos Glucosa < 100mg/dl  ingerir 20-30 gr de carbohidratos

Adulto Mayor Actividad aeróbica Actividad fuerza Frecuencia: Mínimo 5 veces/semana de AF moderada o 3 veces/semana AF vigorosa Intensidad: Moderada  5-6 en la escala de percepción de 10 puntos Vigorosa  7-8 en la escala de percepción de 10 puntos Tiempo (Duración): 30 - 60 min de AF moderada o 20 -30 min de AF vigorosa Tipo: Cualquier modalidad que no aumente el stress en las articulaciones, como ejercicios en el agua o caminar Actividad fuerza Frecuencia: Mínimo 2 veces/semana Intensidad: Suficiente para hacer 10-15 repeticiones en cada grupo Tipo: 8 a 10 ejercicios de pesos libres que involucren los principales grupos musculares y subir escaleras.

Adulto Mayor Actividad flexibilidad Frecuencia: Mínimo 2 veces/semana Intensidad: Moderada, sentir presión pero no dolor Tipo: Actividades que involucren estiramientos sostenidos y estáticos Mínimo 2 veces/sem: Aumento progresivo de dificultad  movimientos dinámicos que alteren el centro de gravedad y reducción del impulso sensitivo

Ann Reum Dis 2002; 61:325-329

FRACTURAS MAYORES NIVELES DE ACTIVIDAD FÍSICA MENOS FRACTURAS Carga muscular frecuente, velocidad mayor al caminar, mayor participación en actividades al aire libre, mayor tiempo de pie y en movimiento

Adulto Mayor Recomendaciones Intensidad y Duración de AF  Muy baja al comienzo Individualizar la progresión de la AF y ajustar según tolerancia y preferencias Entrenamiento de fuerza con máquinas de pesas  monitoreo Condiciones crónicas  AF según tolerancia (no impuesta) Incorporar estrategias comportamentales (Soporte social, auto-eficacia, percepción de seguridad, refuerzo positivo)