ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Parte I Conceptos y Recomendaciones UNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA Nicolás Severino C. Químico Farmacéutico Adaptado por E.U. Romina Vargas

FUNDAMENTAL LOS 5 CORRECTOS EN LA APLICACIÓN DE FARMACOS. 1. ADMINISTRAR EL MEDICAMENTO CORRECTO. 2. ADMINISTRAR EL MEDICAMENTO AL PACIENTE CORRECTO. 3. ADMINISTRAR LA DOSIS CORRECTA. 4. ADMINISTAR EL MEDICAMENTO POR LA VIA CORRECTA. 5. ADMINISTRAR EL MEDICAMENTO A LA HORA CORRECTA.

VIA DE ADMINISTRACION: Un acceso a la circulación sistémica Los fármacos pueden administrarse por vía parenteral, oral, percutánea, ocular, bucal, sublingual, nasal, transpulmonar, vaginal o rectal. La membrana endotelial, la mucosa epitelial y la piel constituyen las principales barreras fisiológicas que debe atravesar un fármaco para que, tras su administración, alcance la circulación sistémica. Es fácil entender que la vía de administración condiciona el acceso del fármaco a su lugar de acción. Tabletas – Cápsulas – Grageas – Jarabes – Cremas – Ungüentos – Pomadas – Inyectables – Aerosoles – Gotas – Óvulos -etc

FORMA FARMACEUTICA: El “vehículo” necesario del p.a. Definición Producto resultante del proceso tecnológico que confiere al medicamento una forma física y características adecuadas – Correcta dosificación, eficacia terapéutica, y estabilidad en el tiempo -. Importancia Protege a los PA de los agentes atmosféricos Mejora características organolépticas del PA Dirige selectivamente al PA a determinados órganos o tejidos Posibilita la administración de un PA por una determinada vía Permita que el PA se pueda dar en dosis muy pequeñas Controla la absorción del PA *PA: principio activo

DESAFÍOS DEL PACIENTE CRÍTICO: Administrar medicamentos por v.o. Es importante conocer el motivo que justifica dicha formulación: El fármaco es inestable en el pH ácido del estómago. La formulación el pH o la acción específica del propio fármaco son irritantes de la mucosa gástrica. El fármaco presenta unas características organolépticas desagradables. La formulación se diseña con la pretensión de conseguir una liberación constante o sostenida del fármaco. El fármaco es inestable en otras formulaciones.

ATENCIÓN!... MANOS A LA OBRA!!! Al modificar la forma farmacéutica original puede que no se obtengan los niveles terapéuticos adecuados, limitando la acción farmacológica inicial o el favoreciendo el potencial de toxicidad. MANOS A LA OBRA!!!

ADMINISTRACION POR SONDA: Consideraciones generales Existen medicamentos que no pueden ser triturados. Privilegiar el uso de formulaciones líquidas. Pueden presentarse interacciones entre los fármacos y la Nutrición Enteral y/o la sonda utilizada. when certain medications that are characterized by extensive first-pass hepatic metabolism (e.g., opioids, tricyclic antidepressants, bblockers, nitrates) are administered into the jejunum, increased absorption and greater systemic effects may occur.5,10,12,13 The antifungals ketoconazole and itraconazole may also have decreased bioavailability when administered via intestinal feeding tubes. These medications require gastric acidity for optimal absorption, and the environment is less acidic as the feeding tube tip moves further down the GI tract.

ANTES DE TRITURAR… Evalúe lo siguiente: Comprimidos con cubierta entérica o gastrorresistente Comprimidos de liberación controlada Comprimidos recubiertos o Grageas NO TRITURAR FALTA DE EFICACIA. IRRITACION DE LA MUCOSA GASTRICA Comprimidos recubiertos o grageas: el recubrimiento sirven para proteger al fármaco de la humedad y del aire, así como para enmascarar sabores y olores desagradables. Químicamente, el recubrimiento puede ser de azúcar o de un polímero que se rompe al llegar al estómago. Comprimidos con cubierta gastrorresistente o entérica: resisten las secreciones ácidas del estómago, disgregándose finalmente en el intestino delgado. Se emplean para proteger fármacos que se alteran por los jugos gástricos o para proteger a la mucosa gástrica de fármacos irritantes. Comprimidos de liberación controlada: son sistemas que ejercen un control sobre la liberación del principio activo en el organismo. Según el tipo de sistema podemos elegir el lugar de liberación del principio activo (sistemas flotantes o mucoadhesivos) o el ritmo a la que se libera. Entre estos últimos tipos, el más popular es el llamado sistema OROS o Microbomba osmótica. Este sistema está constituido por un reservorio que contiene el fármaco, formado por un núcleo sólido con capacidad osmótica. Rodeando el reservorio existe una membrana semipermeable que permite el paso del agua procedente del exterior del sistema. Cuando el comprimido entra en contacto con el jugo gastrointestinal, la penetración del agua produce la disolución del núcleo osmótico y la salida del medicamento por un orificio o zona de liberación. El tamaño del poro de la membrana semipermeable va a condicionar la mayor o menor entrada de agua y, por tanto, la velocidad de liberación del principio activo. Comprimidos efervescentes: se obtienen por compresión de un granulado de sales efervescentes, generalmente un ácido, como el ácido cítrico, y un álcali como el bicarbonato sódico. Estas sustancias, en contacto con el agua, originan anhídrido carbónico que va descomponiendo la masa del comprimido y liberando el principio activo. Comprimidos bucales: son comprimidos destinados a disolverse íntegramente en la boca, con objeto de ejercer una acción local sobre la mucosa. Se administran así fármacos antifúngicos (anfotericina B), antisépticos (clorhexidina), antiinflamatorios (succinato de hidrocortisona) o estimuladores de la salivación (clorato potásico). TOXICIDAD FARMACOLOGICA. RIESGO DE TOXICIDAD PARA EL MANIPULADOR. PERDIDA DE ESTABILIDAD QUÍMICA No triturar cuando se utilice SNG

ANTES DE TRITURAR… Evalúe lo siguiente: Cápsulas con Microgránulos Comprimidos Efervescentes Comprimidos Sublinguales ADM. X SNE SIN TRITURAR FALTA DE EFICACIA. IRRITACION DE LA MUCOSA GASTRICA OBSTRUCCION DE LA SONDA OBSTRUCCION DE LA SONDA . FALTA DE EFICACIA (menor dosis – sin efecto de primer paso hepático-) En pacientes con un diámetro grande NG sonda G o (18 French o más grande), mezclar los gránulos intactos con jugo de frutas ácidas, se vierte la mezcla por el tubo, y luego enjuagar con jugo adicional. Mixing the granules with water rather than acidic juices causes clumping and may lead to tube occlusion. However, esomeprazole granules, which are found in the delayed-release capsules and delayed-release oral suspension, should be mixed with water before delivery through the NG tube. http://books.google.cl/books?id=ejXytdXNjZkC&pg=PA205&lpg=PA205&dq=comprimido+efervescente+triturar+riesgo&source=bl&ots=hCYyXtDQ7h&sig=7DI28IzgPp8ZuvdVkNnyJKxpvr0&hl=es&sa=X&ei=n76CU9f_NbLOsATOjICAAw&ved=0CGMQ6AEwBg#v=onepage&q=comprimido%20efervescente%20triturar%20riesgo&f=false Microgránulos Intactos: SNG: Disolver en jugo de fruta ácido. SND/NJ: Disolver en NaHCO3 Disolver en agua antes de administrar. Solo administrar Sublingual.

AL PREFERIR FORMULACIONES LÍQUIDAS… Evalúe lo siguiente: Suspensiones Gotas Jarabes Cápsulas Blandas PREFIERA FORMULACIONES LÍQUIDAS FALTA DE EFICACIA (Difícil extraer todo el contenido) OBSTRUCCIÓN DE LA SONDA Viscocidad: Diluir con 15 – 30 mL de agua. ALTERACIONES GI Contenido de Sorbitol > 20g / día Osmolalidad > 400 mOsm/Kg: Diluir con 10-150 mL de agua. Many commercial liquids have osmolalities well over 1000 mOsm/kg (see Table 3).5,30 The osmolality of GI secretions ranges from 100 to 400 mOsm/kg. Diarrhea, cramping, abdominal distention, and vomiting may occur after administration of hyperosmolar products through the feeding tube.3,5 These effects may be reduced by diluting medication with 10 to 30 mL of sterile water before administration.5,11,12 The osmolality of the resulting mixture may be calculated using the formula: Osmolality of diluted mixture = (Osmolality of drug x Volume of drug)/Total volume of mixture. Sterile water contains no solute and does not contribute to the mixture’s osmolality Buscar alternativa si es posible. Derretir a baño-María y disolver.

INTERACCIONES: Un riesgo subestimado… Fármaco – Fármaco Eficacia o toxicidad difícil de establecer Fármaco – Sonda Posible falta de eficacia Ej: Diazepam Eutirox Fenitoina Amiodarona Administrar por separado lavando la sonda con 5 o 10 ml de agua entre uno y otro. Fenómeno de Adsorción (Silicona > Poliuretano) La interacción físico-química puede producirse por: - Fenómenos de adsorción del fármaco a algún componente del preparado nutricional (frecuentemente fibra) o a la sonda de alimentación - Formación de complejos insolubles entre el fármaco administrado y minerales presentes en el preparado de NE: quelación de las tetraciclinas, bifosfonatos y fluorquinolonas con cationes divalentes y trivalentes presentes en la fórmula enteral. - Alteraciones en el pH por la administración de soluciones de fármacos con valores de pH extremos (inferiores a 4 o superiores a 10) junto con la NE. Como consecuencia, puede incrementarse la viscosidad del preparado o formarse un precipitado, con riesgo de oclusión de la sonda. To avoid compromising nutritional status, minimize the amount of time that feeding is interrupted by using once daily or twice daily dosage regimens. - Phenytoin absorption decreases dramatically when given with enteral nutrition, reducing serum levels by 50% to 75% (absorption include phenytoin adhering to the enteral tube itself and phenytoin binding to certain components of the enteral formulations, particularly proteins and calcium salts.). The clinical effect of this interaction may be decreased by interrupting tube feeding for 2 hours before and after each dose, in addition to flushing the tube before and after each phenytoin dose- Monitor serum levels closely, especially once the patient begins oral intake. - Warfarin’s effects may decrease in patients receiving enteral feeding, due to reduced absorption and vitamin K antagonism. Monitor prothrombin time carefully in patients requiring anticoagulation Consider increasing the warfarin dose or using alternate anticoagulants (heparin, lowmolecular weight heparin). - Carbamazepine. A few studies suggested that enteral feedings decrease absorption of carbamazepine suspension.35,36 Although the exact mechanism of the drug–nutrient interaction is not clear, carbamazepine may adhere to the actual feeding tube. Because of this, carbamazepine suspension should be diluted with an equal volume of sterile water or normal saline solution before administration via the enteral tube. - Fluoroquinolone binding of divalent cations in the enteral feeding formula. Although there is wide variability among patients, peak concentrations and overall drug exposure tend to be lower with administration via NG tubes. Ciprofloxacin suspension should never be given via the feeding yube, since its thick consistency may clog the tube. In addition, the oil-based suspension does not mix with aqueous solutions and cannot be easily flushed with water. Gilbar12 suggested that EN be stopped 30 minutes before administering the drug to allow gastric emptying. After the medication is given, EN may be restarted 30 minutes later, thus allowing time for drug absorption to occur before the feedings resume. This practice is only applicable for gastric feeding and not small bowel Diluir con 20 -60 mL de agua/SF.

INTERACCIONES: Un riesgo subestimado… Fármaco – NE: - Eficacia o toxicidad difícil de establecer - Obstrucción de la Sonda - Alteración del soporte nutricional A. INTERMITENTE Los fármacos se darán, bien 1 h antes de la alimentación o 2 h después. Various factors may contribute to tube occlusions and include enteral formulations (high viscosity or intact protein products), feeding tube characteristics (silicone tubes clog more frequently than polyurethane tubes), insufficient flushing, and incorrect medication administration. Tube blockage may result in increased nursing time, interrupted nutrition and medication delivery, patient discomfort. Mixing certain acidic syrups and elixirs with enteral formulas may produce clumping or thickening because the acidic liquid preparations cause protein denaturation in the enteral formula Preventing tube occlusions is preferable. During continuous enteral feedings, tubes should be flushed with 30 mL of water every four hours. For patients who receive intermittent or bolus administration of EN, tubes should be irrigated with 30 mL of water after each feeding. A. CONTINUA Interrumpir alimentación 15-20 min antes y después de la administración del fármaco.

PROCEDIMIENTO GENERAL Detener la NE antes de administrar los medicamentos (1 hora en los casos especiales) Verificar la funcionalidad de la sonda y/o la presencia de residuo gástrico. Formulaciones líquidas: Dispersar o diluir el medicamento en 20mL de agua estéril. Formulaciones sólidas: Triturar hasta obtener un polvo homogéneo y disolver en 20mL de agua. Si utiliza mortero y pistillo, enjuagarlos con agua. Limpiar el lumen de la sonda. Administrar el fármaco ya diluido junto con sus trazas. Limpiar la sonda con 5- 15 mL de agua estéril entre cada medicamento. Al concluir, pasar 20-30mL de agua estéril adicional. Reanudar la alimentación luego de 10-30min (o 1 hora en los casos especiales).

CONSIDERACIONES FINALES Si no seleccionamos el medicamento y forma farmacéutica que tenga menor probabilidad de provocar complicaciones y no se administra de manera correcta, corremos el riesgo de: Disminución del efecto terapéutico Aumento de los efectos tóxicos Obstrucción de la sonda Aparición de efectos secundarios intestinales (sorbitol / Osmolalidad) Alteración del soporte nutricional To reduce drug–nutrient interactions, it is important to consider timing of drug delivery in relation to EN. Once-daily drug dosing and intermittent or bolus feedings are easier to work with than multiple-daily drug dosing and continuous feeding regimens. Las Formas Farmacéuticas pueden variar de una marca comercial a otra. Considerar en estos casos las “Reglas generales”

CONSIDERACIONES FINALES Existen formas farmacéuticas que al ser trituradas pueden alterar la efectividad y seguridad de los medicamentos: De liberación prolongada Con recubrimiento entérico o gastrorresistentes Grageas de citotóxicos No mezclar medicamentos con la NE Privilegiar formulaciones líquidas. Considerar contenido de sorbitol para evitar alteraciones GI. Administrar cada medicamento por separado. Tener en cuenta la zona del tracto GI donde se producirá la liberación del medicamento. Administrar los medicamentos inmediatamente después de ser preparados.

Referencias Hidalgo, f. j. Guia de administracion de farmacos por sonda nasogastrica. farm hosp 1995; 19 (5): 251-258 M. christina beckwith. A Guide to Drug Therapy in Patients with Enteral Feeding Tubes: Dosage Form Selection and Administration Methods. Hospital Pharmacy Volume 39, Number 3, pp 225–237 2004 Paul D. Recommendations for the use of medications with continuous enteral nutrition. Am J Health-Syst Pharm—Vol 66 Aug 15, 2009. A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. J Parenter Enteral Nutr 2009 33: 122. Williams N. Medication administration through enteral feeding tubes. Am J Health- Syst Pharm. 2008; 65:2347-57