EL PARTO GEMELAR Karla Ferreres García MIR I HGU Gregorio Marañón

EL PARTO GEMELAR Introducción a la gestación gemelar. Factores que deciden la vía del parto. Estática fetal al ingreso. Particularidades del parto de gemelos. Parto gemelar 1ºCefálica. Versión interna y gran extracción. Complicaciones del parto de gemelos. Atención postparto. Bibliografía.

INTRODUCCIÓN A LA GESTACIÓN GEMELAR El embarazo múltiple es un EMBARAZO DE ALTO RIESGO. Mortalidad neonatal x7. INCIDENCIA: 1/90 gestaciones. Dicigóticos 70%. ETIOLOGÍA: edad materna, raza negra, multiparidad, tendencia familiar, IMC, abandono reciente de ACHO, inducción de la ovulación o TRA (35%). Las complicaciones a lo largo de la gestacion y durante el parto son más habituales. El 50% se producen antes de las 37 semanas. Los cambios que experimenta la paciente son los mismos que en gestaciones unicas pero MAS ACENTUADOS La etiologia para los monocigoticos no esta tan definida

INTRODUCCIÓN A LA GESTACIÓN GEMELAR CLASIFICACIÓN: Monocigóticos: si proceden de un mismo óvulo - Bicorial-biamniótica (<3 días) 30% - Monocorial-biamniótica (3-8 días) 65% - Monocorial-monoamniótica (>8 días) 2% - Gemelos siameses (>13 días) 2. Dicigóticos: si proceden de la fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides. Siempre serán bicoriales-biamnióticos. Esta clasificacion (corionicidad y nºamnios) condiciona el pronostico Eco sem 12 confirma multiplicidad, placentacion y numero de bolsas. NO DIAGNOSTICA SI ES MONO O DICIGOTICO. <3d=morula, >3d=blastocisto

INTRODUCCIÓN A LA GESTACIÓN GEMELAR COMPLICACIONES - Riesgo de aborto y malformaciones congénitas - Hiperémesis gravídica - Preeclampsia precoz e HTA gestacional - RPM - APP y bajo peso al nacer Estas complicaciones no son exclusivas pero si mas frecuentes que en gestaciones unicas. Precoz= antes de semana 20 APP ppal causa de morbimortalidad nenonatal asociada a gestación gemelar. Irritabilidad aumentada por sobredistensión uterina y polihidramnios. SDTFF 30% Si crecimiento discordante en el 2ºtrimestre La mayoria de complicaciones fetales y neonatales van asociadas a la prematuridad y al bajo peso fetal. CRECIMIENTO DISCORDANTE SEMANA 33-37

FACTORES QUE DECIDEN LA VÍA DEL PARTO Número de fetos Estática fetal al ingreso Edad gestacional PFE de cada feto Patología materna y/o fetal Capacitación y medios de cada centro hospitalario

ESTÁTICA FETAL AL INGRESO CEFÁLICA-CEFÁLICA Parto via vaginal salvo contraindicaciones

ESTÁTICA FETAL AL INGRESO 1ºCEFÁLICA y 2ºcualquier otra presentación: <32 semanas EG o <1500 g de PFE: CESÁREA ELECTIVA* - >32 semanas EG o >1500 g de PFE: PARTO VÍA VAGINAL RECOMENDADO Si <32 sem o <1500 g solo via vaginal si ambos en cefalica

ESTÁTICA FETAL AL INGRESO Primer feto en presentación diferente a cefálica (23%): CESÁREA ELECTIVA

PARTICULARIDADES DEL PARTO DE GEMELOS Mínima mortalidad perinatal 37-38 semanas. Obligado el diagnóstico de la ESTÁTICA FETAL y PFE al inicio del parto. Inducción no contraindicada si 1ºfeto en cefálica. Uso de PG controvertido. Se monitorizan ambos fetos de manera continua. Gestacion simple 39-40 semanas La madurez pulmonar se adquiere antes Se sigue monitorizando el 2ºfeto tras parto el 1º

PARTICULARIDADES DEL PARTO DE GEMELOS 6. Analgesia EPIDURAL de elección. 7. Período de dilatación más breve. 8. Preparar sala de partos con equipo doble. 9. Tras parto del primer gemelo, ligar su cordón. 10. NO alumbramiento dirigido hasta la salida del 2ºfeto. 11. Ecográfo siempre disponible y cercano. Hiperdistension uterina. Una vez se ha seccionado,ligar el extremo proximal del cordon para evitar perdidas hemorragicas del segundo feto a traves de fistulas placentarias Tras parto del 1ºfeto aumenta riesgo de prolapso del cordon y de abruptio del 2º, disminuye tamaño uterino que dificulta maniobras y retraccion cervical.

PARTICULARIDADES DEL PARTO DE GEMELOS 12. Intervalo entre partos <30 min. 13. La incidencia de cesáreas es SUPERIOR a la del parto único, manteniendo las mismas situaciones de cesárea electiva. 14. Gemelar monocorial MONOAMNIÓTICO y siameses: CESÁREA ELECTIVA. Si >30min riesgo de abruptio, prolapso cordon,disminucion de la cavidad uterina que dificultara maniobras Indicaciones de cesareas son las mismas: cirugia previa con acceso a cavidad, placenta previa, dos o mas cesareas,mioma previo, DPC….

PRINCIPIOS DEL CUIDADO INTRAPARTO EN LA GESTACIÓN MÚLTIPLE Presencia de asistentes obstétricos hábiles en el trabajo de parto y el parto. Suficiente personal de enfermería y cuidado neonatal. RCTG para vigilancia continua doble. Capacidad para practicar estudio ultrasonográfico intraparto. Acceso IV (número 16 a 18) Venoclisis de oxitocina premezclada. Nitroglicerina o terbutalina para relajación uterina. Metilergometrina para inducir contracciones. Fórceps obstétrico y extractor de vacío disponibles. Disponibilidad inmediata de sangra y productos hematológicos. Disponibilidad de anestesiólogo intraparto y capacidad de realizar cesárea urgente. El parto del 2ºgemelo debe ser con actitud « agresiva » suele haber periodo de hipocontractilidad tras parto del 1ºgemelo. Iniciar venoclisis de oxitocina premezclada tras parto 1º gemelo, aumentando la dosis hasta DU adecuada y se hace empujar. Cuando vertice del 2º en ES se realiza amniorrexis durante la contraccion.

PARTO GEMELAR 1ºCEFÁLICA Tras el parto del primer gemelo: INMEDIATA exploración y/o ecografía para estática del segundo gemelo. Si 2º gemelo en CEFÁLICA: Parto vaginal espontáneo. Si 2ºgemelo en PODÁLICA: Parto vaginal espontáneo (fórceps de Piper). Versión externa y parto vaginal en cefálica. Se pare el 1ºfeto, se comprueba estatica del 2º, si cefalica,se le rompe la bolsa de inmediato. Segun la experiencia del obstetra Intervalo 30 min RECOMENDADO, pero si RCTG continuo y eco a tiempo real disminuyen las alteraciones de los resultados finales pudiendo prolongar el intervalo hasta 1 hora. 20% PROBABILIDAD DE CAMBIO EN LA ESTÁTICA FETAL DEL 2ºFETO

PARTO GEMELAR 1ºCEFÁLICA Si 2ºgemelo en PODÁLICA y viabilidad del parto espontáneo dudosa: VERSIÓN INTERNA + GRAN EXTRACCIÓN

VERSIÓN INTERNA Y GRAN EXTRACCIÓN Multípara, bolsa previamente íntegra y dilatación completa. Se debe realizar de manera INMEDIATA tras la amniorrexis. Ante la sospecha de maniobra difícil o falta de experiencia, preferible parto por CESÁREA.

Maniobras internas, la mano en el interior del útero con dilatación completa. La mano externa ayuda desde el abdomen. Es imprescindible que la bolsa esté íntegra o se haya roto poco antes para que no se retraiga el útero sobre el feto. Requiere anestesia para conseguir una buena relajación. Trata de colocar las nalgas fetales en la pelvis materna, traccionando sobre los miembros inferiores del feto. La versión de Braxton-Hicks sirve para solucionar la hemorragia de una placenta previa. Requiere la introducción de dos dedos para coger un pie fetal y bajarlo a la vagina para que las nalgas compriman la placenta.   

Consiste en extraer el feto manualmente cuando se encuentra en presentación de nalgas haciendo presa en sus miembros inferiores, cuando éstos están bastantes descendidos y hay dilatación completa. Ambas se emplean muy poco ya que son peligrosas para la madre (rotura uterina) y muy lesiva para el feto (muerte, daño cerebral). La versión interna sólo se usa en el parto gemelar, para extraer el segundo feto colocado en situación transversa cuando no se corrige con la versión externa. En estas circunstancias, hay dos condiciones muy favorables: canal del parto ya dilatado y tamaño del feto pequeño en comparación de un útero que albergó dos fetos. Un grave impedimento es si tras la expulsión del primer feto, el útero se retrae sobre el segundo. Es una intervención peligrosa, sobre todo para el feto.   

COMPLICACIONES DEL PARTO GEMELAR Colisión de cabezas. Engatillamiento. Uno de los fetos en PODÁLICA (50%) No olvidar que el 50% de los partos seran prematuros. DISTOCIAS DE PRESENTACION El engatillamiento no se puede diagnosticar hasta el expulsivo.

COMPLICACIONES DEL PARTO GEMELAR Hemorragia del alumbramiento. DPPNI. Prolapso de cordón. Retraso en el alumbramiento. Mayor morbimortalidad perinatal. Depresión puerperal. No olvidar que el 50% de los partos seran prematuros Perfusion de uterotonicos y pruebas cruzadas previas DISTRESS RESPIRATORIO Y HEMORR.INTERVENTRICULAR

ATENCION POSTPARTO Prestar atención al riesgo de atonía uterina y de hemorragia postparto. Vigilar de cerca las primeras horas postparto. Valorar regularmente el fondo uterino. Ayuda y consejo con la lactancia materna. Ofrecer apoyo psicológico si precisa.

BIBLIOGRAFÍA Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ and cols., ed.Williams Obstetricia 21ªedición. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2003. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Danforth 9ªedición. 2005, pág 255-259. Protocolos SEGO Embarazo múltiple. Documento de Consenso 1999,pag 9-59. J. Lombardia, M. Fernandez. Ginecología y Obstetricia. Manual de consulta rápida. Panamericana 2009.

MUCHAS GRACIAS