MANUAL DE SOPORTE VITAL AVANZADO PARA ADULTOS www.FormacionSanitaria.com GRUPO DE RCP Médicos: Rosa Alonso, Mireia Ferrer y Josep Vega Enfermeras/o: Miriam Bou, Luis Suñol y Ester Valls SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITAL MUNICIPAL DE BADALONA

CONCEPTO DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) RCP AVANZADA = soporte vital avanzado. Conjunto de pautas estandarizadas que tienen como objetivo sustituir inicialmente y reinstaurar posteriormente: la ventilación. la circulación espontánea.

SECUENCIA DE LA RCP Comprobar si realmente se trata de un paro cardiorespiratorio, constatando la ausencia de pulso carotideo y de respiración espontánea. Dar la alarma al resto del personal. Avisar 112 cuando sea necesario.

COMPROBACIÓN DEL PULSO CAROTIDEO (I) Utilizar 2 dedos, el índice y el medio, buscando la nuez del cuello.

COMPROBACIÓN DEL PULSO CAROTIDEO (II) Deslizar por el lado de la nuez hasta encontrar la arteria carótida.

PERMEABILIDAD DE LA VIA AÉREA (I) Colocar el paciente en decúbito supino, sobre una superficie dura. Hiperextensión de la cabeza y tracción del mentón, junto con abertura de la boca. Retirada de prótesis dentales y cuerpos extraños de la boca (NUNCA A CIEGAS). Introducción de una cánula de Guedel (tubo de Mayo). Aspiración de las secreciones con sonda. Conectar el Ambú con reservorio al flujo de oxígeno (10 - 12 litros x minuto). La frecuencia de ventilación será de 10 insuflaciones por minuto, con una relación inspiración/espiración de 1:1. Con estas maniobras empezamos a ventilar al paciente en espera de la IOT.

POSICIÓN DE LA MASCARILLA FACIAL Ponerla sobre la cara; la parte estrecha sobre la nariz.

VENTILACIÓN CON MASCARILLA-BOLSA AUTOINFLABLE El pulgar sobre la nariz y el índice en la parte inferior de la mascarilla; los otros 3 dedos aguantarán y elevarán la mandíbula.

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL (I) Es la mejor técnica para garantizar una adecuada ventilación y aportación de oxígeno. Se previene la distensión gástrica y el aspirado pulmonar. Podemos administrar fármacos por el árbol bronquial. El tiempo máximo para realizar la IOT será de 30 segundos; si no se consigue en este tiempo deberemos volver a ventilar con Ambú antes de realizar un nuevo intento. Sólo realizarla si se es experto en ello, si no mejor ventilar con Ambú. Materiales: laringoscopio de palas curvas. tubos endotraqueales nº 7 - 8,5 (con o sin fiador). jeringa de 10 cc (para hinchar el pneumotaponamiento).

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL (II) DETALLE DE LA LARINGE Visualización del punto de acceso para la intubación orotraqueal.

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL (III) Con la mano izquierda cogemos el laringoscopio y mantenemos la lengua fuera de la línea de visión de manera que podamos visualizar mejor la laringe.

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL (IV)

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL (V) Con la mano izquierda, cogemos el laringoscopio e intentamos visualizar la epíglotis, sin hacer palanca con los dientes. Con la mano derecha cogemos el tubo endotraqueal.

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL (VI) Con la mano derecha, introducimos el tubo endotraqueal y avanzamos a través de la cavidad oral, hasta las cuerdas vocales sobrepasándolas.

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL (VII) Después de colocar el tubo endotraqueal, se tiene que hinchar el pneumotaponamiento con una jeringa de 10cc, llena de aire.

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Técnica de compresiones torácicas y ventilación, combinadas.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN (I) VIA ENDOTRAQUEAL: Útil cuando no se dispone de otra vía. La dosis tiene que ser el doble - triple de las EV. La medicación tiene que diluirse en SF (máximo 10 cc) y después hacer 5 insuflaciones para favorecer la absorción. Sólo pueden utilizarse por esta vía: Adrenalina. Atropina. Naloxona. Lidocaina.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN (II) VIA VENOSA PERIFERICA: Lo mejor es conseguir una, que no interfiera con las maniobras de RCP (preferentemente la vena antecubital). Las vías por debajo del diafragma no son efectivas. La medicación administrada, debe ser impelida con una embolada de SF y con la elevación de la extremidad.

ADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN ENDOVENOSA (I) La vía venosa periférica es la de elección. Siempre por encima del diafragma. Su colocación NO debe interferir en las otras maniobras de reanimación.

ADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN ENDOVENOSA (II) Después de la administración del fármaco, se levanta el brazo, al mismo tiempo que se administra un bolus de SF, para que llegue a la circulación central.

DROGAS (I) ADRENALINA viales de 1mg/1ml. Es el fármaco de elección en todas las situaciones. No hay límite de dosis. Administrar 1mg EV cada 3 - 5 minutos. Por vía endotraqueal, 3 mg disueltos en 10 ml S.F. ATROPINA viales de 1mg/1ml. Indicada sólo en situación de asistolia, en dosis única de 3 mg EV (3 amp). AMIODARONA viales de 150 mg en 3 ml. Dos viales (300 mg) disueltos en 20 ml de suero glucosado al 5% en bolus, por vía periférica, en caso de persistencia de la FV y después de la 3ª descarga. Puede darse una 2ª dosis de 150mg EV. Si la FV es refractaria, seguir con una infusión de 900 mg en 24hs.

DROGAS (II) LIDOCAINA viales al 2% (200 mg en 10 ml). Nunca mezclarla con Amiodarona. Indicada sólo en caso de fibrilación ventricular. Administrar un bolus inicial de 100mg EV (1/2 amp). Puede administrarse un segundo bolus de 50 mg EV. Nunca exceder los 3mg/kg. de peso, en la 1ª hora. BICARBONATO Na+ 1M. viales de 10 mEq en 10 ml. Está indicado cuando: el pH arterial es menor a 7,1. en caso de hiperpotasemia. sobredosis por antidepresivos tricíclicos. paro cardíaco prolongado, más de 20 minutos. Precipita con Calcio. Administrar 50ml de la solución al 1M (8.4%).

DROGAS (III) NALOXONA (Naloxone®) viales de 0,4 mg / 1 ml. Indicada ante la sospecha de sobredosis por heroína u otros opiáceos. Dosis: 1 - 2 amp. EV cada 5 min. (máximo 6 ampollas). Prevención de la depresión respiratoria: perfusión de 3 amp. en 250 ml. de SF, a ritmo según respuesta clínica. FLUMAZENIL (Anexate®) viales de 0,5 mg / 5 ml. Indicado en intoxicaciones por benzodiacepinas. Dosis inicial: 1/2 amp. EV cada 1 min. (máximo 4 amp.). Si no hay recuperación de la conciencia: perfusión de 4 amp. en 500 ml. de SF, a ritmo según respuesta del paciente. TEOFILINA viales de 250 mg/10 ml. Indicada en casos de asistolia/bradicardia, preparo. Administrar 250-500mg EV lento (5mg/kg de peso).

DROGAS (IV) SULFATO MAGNÉSICO viales de 1,5 g./10ml. Dosis de 2gr EV (13,5ml de sulfato de Mg al 15%) y puede repetirse a los 10-15min. Indicado en los siguientes casos: Torsade de Pointes. Intoxicación digitálica. Hipomagnesemia. FIBRINOLISIS Indicada en paros por Embolia Pulmonar. Las maniobras de RCP iniciadas, no contraindican la fibrinolisis. La RCP debe durar 60-90 minutos, que es el tiempo necesario para la reperfusión.

ALGORITMO SOPORTE VITAL AVANZADO PARADA CARDÍACA ACTIVAR EQUIPO RCP RCP 30:2 Hasta que este preparado el desfibrilador Durante la RCP: - corregir causas reversibles - reevaluar electrodos - conseguir acceso venoso y vía aérea - adrenalina cada 3-5minutos - no interrumpir compresiones a 100xmin si IOT - considerar otros fármacos: amiodarona, atropina, magnesio Análisis del ritmo Ritmo desfibrilable Ritmo NO desfibrilable 1 descarga 150-360 J bifásico 360 J monofásico Causas reversibles: - hipoxia - hipovolemia - hipo/hiperK - hipotermia - taponamiento cardiaco - pnemotórax a tensión - TEP,IAM - tóxicos RCP durante 2 minutos 5 veces 30:2 RCP durante 2 minutos 5 veces 30:2

TAQUICARDIA Y FIBRILACIÓN VENTRICULAR (I) Son los trastornos del ritmo más frecuentes en el paro del adulto (muerte súbita). Primero empieza la taquicardia sin pulso y después pasa a fibrilación ventricular (FV). Desfibrilación eléctrica. Iniciar la desfibrilación antes de 5 minutos en la prehospitalaria y antes de 3 minutos en el hospital. Después de la 2ª secuencia de 2 minutos de RCP (5 ciclos de 30 compresiones – 2 ventilaciones): IOT. vías venosas. 1amp de adrenalina, seguida de una inmediata desfibrilación a 360 J.

TAQUICARDIA Y FIBRILACIÓN VENTRICULAR (II) Después de la 3ª secuencia de 2 minutos de RCP (5 ciclos de 30 compresiones – 2 ventilaciones) y mientras se analiza el ritmo: Amiodarona (300 mg en bolus), si se confirma TV/FV. Desfibrilación a 360 J, inmediatamente después. No se han de abandonar las maniobras mientras persista la FV en el monitor y siempre que el estado clínico del paciente lo indique. En pacientes recuperados de FV, que permanecen inconscientes, mantener en hipotermia (32º C – 34º C) durante 12 -24 horas.

TAQUICARDIA Y FIBRILACIÓN VENTRICULAR (III) DESFIBRILACIÓN 200 J. 2 MINUTOS RCP. 30 compresiones – 2 ventilaciones. Valorar ritmo Persistencia TV/FV DESFIBRILACIÓN 360 J. 2 MINUTOS RCP. 30 compresiones – 2 ventilaciones. Valorar ritmo Persistencia TV/FV ADRENALINA 1amp.EV (cada 3–5 min.) + DESFIBRILACIÓN 360J 2 MINUTOS RCP. 30 compresiones – 2 ventilaciones. Valorar ritmo Persistencia TV/FV AMIODARONA 300 mg. EV. Persistencia TV/FV DESFIBRILACIÓN 360 J. 2 MINUTOS RCP. 30 compresiones – 2 ventilaciones.

DESFIBRILACIÓN (I) Siempre será la primera maniobra antes de la intubación. Hay que retirar los parches o gel de nitroglicerina del paciente. Poner siempre pasta conductora en las palas; estas tienen que estar en contacto firme con el tórax. Una pala se coloca en el ápex cardíaco y la otra en la zona pectoral derecha. La polaridad de las palas no tiene importancia, pero en FV refractarias tendríamos que considerar cambiar su posición: una pala a cada lateral del tórax. una apical y otra en la espalda. una en precordio y otra debajo de escápula izda. El desfibrilador se carga con el botón rojo de una de las palas.

DESFIBRILACIÓN (II) Avisar que el resto de personal no toque al paciente en el momento de la desfibrilación. Apretar simultáneamente los botones de las dos palas. Secuencia recomendada: 200 J y a partir de aquí todas serán de 360 J.

DESFIBRILACIÓN (III) Palas del desfibrilador.

DESFIBRILACIÓN (IV) Una pala se coloca debajo de la clavícula derecha y la otra por fuera del ápex cardíaco. Mantener siempre buen contacto con la pared torácica.

ASISTOLIA Consiste en la ausencia total de ritmo cardíaco y tiene, obviamente, muy mal pronóstico. De todos los paros cardíacos el 20% son por asistolia; los pacientes con FV evolucionan hacia la asistolia si nadie los desfibrila a tiempo y por esto su porcentaje aumenta mucho. Siempre hemos de descartar una FV (las ondas pueden no ser apreciadas por artefactos, fallidas en equipo…) y ante la duda NO se ha de desfibrilar, se debe actuar como si fuera una asistolia.

DISOCIACIÓN ELECTROMECÁNICA Situación en la cual se observa actividad eléctrica cardiaca (que no sea ningún patrón electrocardiográfico concreto), pero sin pulsos palpables. El pronóstico es mejor porque siempre hay una causa desencadenante: hipovolemia, hipotermia, hipocalcemia, hipo/hiperpotasemia, TEP, taponamiento cardíaco, intoxicaciones, neumotórax a tensión… El abordaje y el tratamiento son los mismos que en la asistolia.

ASISTOLIA Y DISOCIACIÓN (I) SECUENCIA DE RCP: 2 Minutos RCP: 5 ciclos de 30 compresiones x 2 ventilaciones. IOT y vías venosas, mientras se hace RCP. 1 mg. de adrenalina EV. Se repetirá cada 3 – 5 minutos. Dosis única de 3 amp. de atropina en bolus EV. Si se recupera el ritmo y el pulso, considerar colocar un marcapasos externo. Si no se recupera, seguir con la RCP.

ASISTOLIA Y DISOCIACIÓN (II) RCP 30 compresiones x 2 ventilaciones IOT Y ACCESO VENOSO ADRENALINA 1mg. EV (cada 3 – 5 minutos). ATROPINA 3 amp. EV (dosis única) 2 minutos RCP (5 ciclos 30 compresiones x 2 ventilaciones). ¿RECUPERACIÓN DEL RITMO? NO SI VALORAR MARCAPASOS

OTROS PROCEDIMIENTOS MONITORITZACIÓN ECG: 3 electrodos autoadhesivos, colocados en el tórax, en lugares que no dificulten las compresiones torácicas. Inicialmente, excepto que el paciente ya lo esté, se efectuará la monitorización con las palas del desfibrilador para evitar pérdidas de tiempo. LÍQUIDOS: Sólo se realizará perfusión de SF para mantener permeable la vía. No hay que utilizar soluciones glucosadas (excepto en caso de hipoglicemia) pues favorece el edema cerebral.

FINALIZACIÓN DE LA RCP Cuando se haya restablecido la ventilación y la circulación. Después de 20 minutos de maniobras de RCP sin observar ningún signo vital ni ningún ritmo ECG organizado. Signos claros de muerte biológica. Después de 60 minutos de RCP en situaciones de: Niños. Hipotermia. Electrocución. Ahogamiento. Intoxicaciones

CONTRAINDICACIONES RCP Pacientes con enfermedades terminales. Cuando el paciente lo haya solicitado legalmente (Testamento Vital). Cuando el médico lo haya especificado claramente en la historia clínica (“no reanimación”). Evidencia de lesión cerebral irreversible. En situaciones dudosas, siempre se debe conceder al paciente el beneficio de la duda y proceder a la RCP.