Prevención, control y atención de la Enfermedad de Chagas. Estado de situación en las Américas Dr.Roberto Salvatella HSD/CD/CHA

Logros alcanzados en materia de prevención, control y atención por Subregión (I).- Cono Sur. Interrupción de la transmisión vectorial de T.cruzi por T.infestans en Uruguay (1997), Chile (1999), Brasil (2006), Paraguay (Región Oriental, 2008), Argentina (5 provincias 2001 y 2004) y Bolivia (Dpto.La Paz, 2011). Centroamérica. Interrupción de la transmisión vectorial de T.cruzi por R.prolixus en Guatemala (2008), El Salvador (2010), Honduras (2010), Nicaragua (2010) y Belize (2010). Región Andina. Interrupción de la transmisión vectorial de T.cruzi por T.infestans en Perú (Dptos.de Tacna y Moquegua). Región Amazónica. Red de vigilancia y acciones de prevención en Brasil, Ecuador, Colombia, Guyana, Guayana Francesa y Perú. Atención a brotes de Chagas como ETA. México. Eliminación certificada de R.prolixus en Chiapas y Oaxaca.

Logros alcanzados en materia de prevención, control y atención por Subregión (II).- Descenso de la infestación domiciliar por triatominos y consecuente descenso de incidencia de casos humanos en todos los países endémicos. Chagas transfusional. Con excepción de 1 país de la región se posee, en el resto, cobertura universal de tamizaje de sangre para Chagas en donantes de banco de sangre. Son objetivos de este tema mantener y avanzar en términos de cobertura y trabajar en materia de calidad del tamizaje y de la atención médica recibida por parte de las personas a las que se le confirme su diagnóstico. Atención médica. Incluyendo las acciones de diagnóstico y tratamiento de Chagas congénito y Chagas como ETA, se avanza en extensión de conocimientos en el tema en personal de salud; gradualmente se perfeccionan normativas y estructuras de atención; se remedia con precariedad la accesibilidad a los medicamentos para tratamiento etiológico. Es un área en pleno desarrollo, que deberá recibir mucha mayor atención.

LOGRO DESTACADO DEL BIENIO , CON ALTA SIGNIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA PARA LA REGIÓN Desactivación del núcleo centroamericano de transmisión de Trypanosoma cruzi por Rhodnius prolixus, responsable por la mayor carga de enfermedad de la Subregión, mediante la eliminación del vector en El Salvador y México, y la interrupción de la transmisión vectorial de T.cruzi por este triatomino, en Guatemala, Honduras y Nicaragua. Interrupción de la transmisión vectorial de T.cruzi por Triatoma infestans en áreas “duras” para el control y la gestión del mismo: Paraguay y Sur de Perú (Moquegua y Tacna), con apoyo del Proyecto OPS/CIDA/Canadá.

Espacios geo-epidemiólogicos de vigilancia y control. Iniciativa Subregional de Control de Chagas del Cono Sur (INCOSUR/CHAGAS): Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay. Secretario Técnico: Dr. R. Salvatella (OPS/URU) Iniciativa Centroamericana de Control de Chagas (IPCA): Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá. Secretario Técnico: Dra.Tamara Mancero (OPS/HON) Iniciativa Andina de Control de Chagas (IPA): Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela. Iniciativa Amazónica de Prevención y vigilancia de Chagas (AMCHA). S.T.: Dr.Enrique Gil (OPS/BRA) México. S.T.: Dr.Humberto Montiel (OPS/MEX)

CHAGAS y TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA En 21 países endémicos, existe tamizaje universal de donantes de sangre para Chagas: ARG, BOL, BLZ, BRA, CHI, COL, COR, ECU, ELS, GUT, GUY, GUY Fr., HON, NIC, PAN, PAR, PER, URU, SUR y VEN. Sólo uno, de todos los países endémicos no posee tamizaje universal de Chagas en bancos de sangre. EEUU desde 2006, posee tamizaje universal de Chagas para los donantes del Sistema de la Cruz Roja. Hoy los desafíos están puestos en dos temas: a. la calidad del tamizaje b. la atención adecuada, eficaz, eficiente, accesible y oportuna La vía transfusional de Chagas es la que mayor importancia tiene en la diseminación de la tripanosomiasis fuera de las áreas endémicas.

CHAGAS y TRANSMISIÓN CONGÉNITA TRANSPLACENTARIA Tercera vía de transmisión en importancia epidemiológica y vía de transmisión remanente, en aquellos países que interrumpen su transmisión vectorial y establecen su tamizaje universal de Chagas en donantes de sangre. Cada subergión y cada país debe tener un diagnóstico de situación de la transmisión congénita de Chagas en su propio territorio. No se puede prevenir, se puede diagnosticar y tratar. Cerca del 100% de los recién nacidos infectados, son asintomáticos. Depende de un tamizaje serológico en los controles de embarazo de: a. ¿todas las embarazadas? b. ¿las embarazadas de áreas de riesgo? c. ¿las embarazadas con antecedentes epidemiológicos? Se debe preparar al personal técnico y auxiliar de las maternidades para el diagnóstico (parasitológico y serológico) en el recién nacido.

La enfermedad de Chagas como enfermedad transmitida por alimentos (ETA) La transmisión digestiva de Trypanosoma cruzi es la vía natural de transmisión del parásito en el ciclo silvestre de este protozoario. Para el ser humano es un hecho esporádico, accidental y fortuito, pero posible. Es una emergencia, para la que deben actuar en conjunto salud e inocuidad de alimentos. Hay transmisión digestiva de Trypanosoma cruzi al hombre: amazónica y extra-amazónica. Es motivada por malas prácticas de manufactura de los alimentos, fundamentalmente en los hogares y en circunstancias de comercialización local/artesanal. Principales alimentos de riesgo: jugos de frutas y vegetales, pero cualquier alimento contaminados por heces infectadas de triatomíneos o por secreciones para-anales de Didelphidos, pueden ser el vehículo. Se identifican con como conglomerados de casos agudos, graves y con alta mortalidad, a los cuales una investigación epidemiológica vincula en el consumo de un alimento contaminad.

La atención médica de los pacientes infectados por Trypanosoma cruzi

Lineamientos de la organización de la atención médica de la enfermedad de Chagas Las estrategias posibles de implementar para el aseguramiento de calidad y cobertura de la atención de salud de las personas con sospecha o confirmación de enfermedad de Chagas, se pueden sintetizar en: Aumento de la capacidad de detección de casos en campo, consultorio o banco de sangre con estandarización de los algoritmos de manejo de los casos posibles casos por puerta de entrada, etapa evolutiva y otras especificidades; traspaso del proceso de atención (pesquisa, diagnóstico, tratamiento y seguimiento) a la atención primaria, especialmente si esta funciona bajo el modelo de salud familiar; facilitación permanente para los equipos locales, del primer nivel de atención, de herramientas básicas para la realización de su quehacer (capacitación, recursos e incentivos); y aseguramiento del trabajo integrado y participativo de todos los niveles de complejidad en toda la red de salud (servicios de sangre, hospitales, centros de atención específica para Chagas, etc.).

REQUERIMIENTOS DE LA ATENCIÓN MÉDICA DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE CHAGAS Organizada dentro del sistema nacional de salud, e integrada a todos los niveles de complejidad de la atención. Franco predominio del primer nivel de atención en la mayoría de los casos. Necesidad de establecer normativa de diagnóstico, manejo y tratamiento de los pacientes en todas sus etapas evolutivas y formas de infección. Capacitación de los recursos humanos, de todos los niveles de atención, en la atención de la enfermedad de Chagas. Reservar centros especializados en Chagas para la interconsulta, referencia, investigación y asesoría. Accesibilidad fácil, universal, adecuada y próxima para pacientes que muchas veces presentan serias dificultades de acceso. Eficiente y eficaz. Adecuada en cuanto a nivel y forma de informar al paciente sobre su dolencia, opciones, derechos y necesidades.

TRATAMIENTO ETIOLOGICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS Hoy se vive un problema de accesibilidad a Nifurtimox y a Benznidazol. Nifurtimox se elabora por BAYER, para tripanosomiasis africana, y se dona de comprimidos anuales a OMS, que mediante OPS distribuye este donativo a los países que lo requieren. Benznidazol es hoy elaborado, sólo por LAFEPE (Laboratorio Federal de Pernambuco) del Ministerio de Salud de Brasil, y se abastece la necesidad interna de Brasil con un excedente disponible para venta a los países que lo requieran. Es problemático que muchas veces los países desconocen sus necesidades reales de estas drogas, no las tiene registradas y nos son parte de su lista de medicamentos esenciales. OPS está implementando la provisión de Benznidazol por medio de compras de los países al Fondo Estratégico, al mejor precio posible.

TRATAMIENTO ETIOLOGICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS Las Iniciativas Subregionales de Prevención, Control y Atención de la Enfermedad de Chagas han concluído en relación al tratamiento etiológico: “En relación a las indicaciones de tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas, la CI expresa que todo paciente infectado por Trypanosoma cruzi puede beneficiarse del tratamiento etiológico de Chagas, correctamente indicado, administrado y supervisado. Se debe tratar todo niño y/o adolescente infectado. El tratamiento etiológico de Chagas en el adulto debe ser indicado por su médico tratante, toda vez que el diagnóstico esté confirmado, estén garantizadas las condiciones para administrarlo adecuadamente y no existan contraindicaciones para el mismo.” “Basados en la evidencia científica disponible que indica que la persistencia del parásito juega un papel esencial en el mantenimiento del proceso inflamatorio, promover la revisión de las normas de tratamiento etiológico en los países endémicos, a fin de ofrecer el mismo a todos los pacientes con infecciones confirmadas por Trypanosoma cruzi, siempre que estén dadas las condiciones controladas de seguimiento y monitoreo.”

LAS PERSPECTIVAS DE CONTINUIDAD DEL TRABAJO A REALIZAR

DESAFIOS y POSIBLES PROBLEMAS Baja prioridad política al tema en algunos países. Relaciones de nivel nacional y local complejas o deterioradas. Emergencias sanitarias de otro orden. Contexto socio-política-cultural de los niveles de decisión local. Asignación baja o inestables de recursos. Carencia de cooperación técnica exterior. Ecosistemas de difícil manejo y gestión.

DESAFÍOS Avanzar en los planes y trabajos de control antivectorial. Generar una estrategia y plan de acción para la endemia chagásica en el Chaco. Consolidar y sustentar los logros alcanzados. Aumentar cobertura y calidad de la atención a las personas infectadas por T.cruzi, incluyendo el diagnóstico y tratamiento de Chagas congénito. Lograr accesibilidad de todo tipo al tratamiento etiológico, correctamente indicado y adecuadamente seguido y evaluado. Desarrollo de una vigilancia especializada para Chagas, contenida en la vigilancia epidemiológica general de cada país, que se capaz de diagnosticar las situaciones residuales, emergentes y reemergentes, que se presenten.