Prevención del hepatocarcinoma. Indicaciones de trasplante hepático XXV Curso de Actualización en Patología Digestiva Director: Dr. Carlos Casanova Prevención del hepatocarcinoma. Indicaciones de trasplante hepático Antonio González Servicio Ap. Digestivo H. U. Ntra. Sra. Candelaria COMTF, 5 de abril de 2006

Prevención del hepatocarcinoma. Indicaciones de trasplante hepático XXV Curso de Actualización en Patología Digestiva Director: Dr. Carlos Casanova Prevención del hepatocarcinoma. Indicaciones de trasplante hepático Antonio González Servicio Ap. Digestivo H. U. Ntra. Sra. Candelaria COMTF, 5 de abril de 2006

Hepatocarcinoma Principal causa de muerte en cirróticos Factores de riesgo: Cirrosis (90%) VHB / VHC / Alcohol Variabilidad geográfica de incidencia (alta/media/baja) Aumento de incidencia en occidente

View of HBV Distribution Chronic infection prevalence Past infection prevalence Predominant age at infection  8% – High 40– 90% Perinatal and early childhood 2–7% – Intermediate 16– 55% Early childhood < 2% – Low 4– 15% Adult CDC, 1991

The Clinical Outcomes of HBV Infection 10–70% 95% Perinatal/childhood acute infection Adult acute infection Recovery Recovery < 1% 30–90% < 5% Fulminant hepatitis Chronic infection  1* Inactive carrier state Mild, moderate or severe chronic hepatitis  2–10* 5–50 years Cirrhosis  0.1*  4*  3* 2–8* Decompensation Transplant or HCC Death * per 100 patient-years Adapted from EASL Consensus Statement. J. Hepatol. 2003; 39 (S1):S3–25

Hepatocarcinoma. Estrategias Prevención Medidas generales de salud Quimioprevención Detección precoz: screening Tratamientos efectivos Trasplante hepático Resección quirúrgica Tratamientos ablativos percutáneos (PEI, RF)

Hepatocarcinoma. Estrategias Prevención Medidas generales de salud Quimioprevención Detección precoz: screening Tratamientos efectivos Trasplante hepático Resección quirúrgica Tratamientos ablativos percutáneos (PEI, RF)

Quimioprevención de hepatocarcinoma Definición Evitar lesiones premalignas o su progreso a CHC PRIMARIA Sujetos sanos en alto riesgo de factores etiológicos SECUNDARIA Pacientes con lesiones premalignas TERCIARIA Prevención de recurrencia de CHC tratados

Quimioprevención de CHC (2) PRIMARIA Vacunación de hepatitis B - Eficacia demostrada en áreas de alta incidencia - Recomendación universal Prevención de otras etiologías de cirrosis - Alcoholismo - Transmisión de hepatitis C - Síndrome metabólico ...

Quimioprevención de CHC (3) SECUNDARIA Interferón en cirrosis viral C - Efecto preventivo significativo (RD -12.2) - Mayor eficacia si respuesta sostenida Interferón en cirrosis viral B - No evidencia de eficacia Lamivudina en cirrosis viral B Camma C et al. J Hepatol 2001; 34:593-602

Quimioprevención de CHC (4) TERCIARIA Interferón tras tratamiento ablativo - Disminuye la recurrencia un 43% - No aumenta supervivencia Retinoides acíclicos (ácido poliprenoico) - Recurrencia 27% vs 49% (placebo) a 3 años - No estudios controlados Camma C et al. J Hepatol 2001; 34:593-602 Muto Y. N Engl J Med 1996;334:1561-7

Hepatocarcinoma. Estrategias Prevención Medidas generales de salud Quimioprevención Detección precoz: screening Tratamientos efectivos Trasplante hepático Resección quirúrgica Tratamientos ablativos percutáneos (PEI, RF)

Estrategias de vigilancia de CHC Aplicación repetida de test de screening Objetivo: Diagnóstico precoz de CHC Estadío inicial ..... ¡curable! Disminuir la mortalidad por CHC (37% *) Población: Nivel de riesgo “alto” de hacer un CHC ... ¿CUÁL? Sin sospecha clínica de CHC ...... (Diagnóstico) Zhang BH. J Cancer Res Clin Oncol 2004; 30:417-22 * Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

Estrategias de vigilancia de CHC (2) Elección de test de screening / periodicidad Establecer valores de anormalidad (+) Esquemas de diagnóstico ante screening positivo Viabilidad de tratamientos curativos: Disponibilidad de recursos Condiciones del paciente: Estadío C de Child-Pugh ......... NO SCREENING Enfermedades concomitantes Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

Poblaciones de alto riesgo de CHC Mayor eficacia del screening con una mayor incidencia de CHC Tiempo de vida ganado (> 100 días) Coste por año ganado (< 50.000 $ / año) Estudios de coste-eficacia: Riesgo de CHC > 1.5% anual en cirróticos Riesgo > 0.2% anual en portadores de virus B Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

Indicaciones de screening PORTADORES DE HEPATITIS B Asiáticos varones > 40 años Mujeres asiáticas > 50 años Todos los cirróticos HBsAg + Historia familiar de CHC Africanos > 20 años Resto depende de intensidad de la hepatopatía: Alta carga viral (DNA-VHB) Elevada actividad inflamatoria Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

Indicaciones de screening (2) CIRROSIS NO VIRUS B Hepatitis C (riesgo de 2-8% anual) Cirrosis alcohólica Hemocromatosis hereditaria Cirrosis Biliar Primaria Riesgo de CHC, pero indicación no establecida: Déficit de alfa1-antitripsina Esteatohepatitis no alcohólica Hepatitis autoinmune Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

Test de screening Serológicos Radiológicos AFP DGCP o PIVKA II Glipican Radiológicos ECOGRAFIA TAC hepático Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

Test de screening muy usado hasta ahora Test de screening AFP Test de screening muy usado hasta ahora Sensibilidad < 25% en CHC < 3cm Especificidad limitada Combinado con ecografía No mejora rentabilidad del screening Aumenta coste y falsos positivos Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

Test de screening AFP (2) NO DEBE USARSE COMO TEST DE SCREENING Excepción: no disponibilidad de ecografía (valorar no hacer screening) Papel como factor de riesgo de desarrollar CHC Cirrótico con AFP persistentemente elevada Papel en diagnóstico de CHC AFP > 200 ng/ml + LOE en cirrótico Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

Test de screening Ecografía Sensibilidad en screening: 65%-80% Especificidad: >90% Patrón ecográfico variable del CHC: Hipoecoico (más frecuente) Hiperecoico (LOES pequeñas) En diana / isoecoico / mixto Desventajas potenciales Operador dependiente ...... Adiestramiento especial Sujetos difíciles: obesos, hígados nodulares ... Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

Test de screening Ecografía (2) Test de elección para el screening de CHC en población de alto riesgo Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

NO SUPONE UNA ALTERNATIVA REAL A LA ECOGRAFÍA Test de screening TAC Test de elección en diagnóstico y estadiaje de CHC Teórico papel como test de screening Desventajas: Alto coste Exposición a radiaciones Eficacia diagnóstica no probada en screening Disminuye especificidad con respecto a LOES sospechosas NO SUPONE UNA ALTERNATIVA REAL A LA ECOGRAFÍA Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

Intervalo de screening Dependería de la velocidad de crecimiento tumoral No se acortaría por mayor nivel de riesgo de CHC 6 meses es el intervalo más utilizado y recomendado (EASL) 12 meses no fue peor en varios estudios AASLD lo sitúa entre 6 y 12 meses Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

Obliga a iniciar proceso diagnóstico intensivo Screening positivo Ecografía anormal: LOE que aumenta de tamaño LOE > 1 cm en un hígado cirrótico o HBsAg + Mayoría de LOE < 1 cm no son CHC Valen todos los patrones ecográficos Obliga a iniciar proceso diagnóstico intensivo Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

Diagnóstico de CHC Pruebas de imagen dinámicas: TAC trifásico Resonancia magnética Ecografía contrastada Biopsia AFP (> 200 ng/ml en LOES > 2 cm) Elección depende de: Características del paciente (cirrosis o no) Tamaño de la LOE Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36

Bruix J, Sherman M. Hepatology 2005; 42:1208-36