7º Curso de Evaluación y Selección de Medicamentos Sevilla, mayo 2009 Posicionamiento Terapéutico: Análisis de Subgrupos Relación Coste-Efectividad 7º Curso de Evaluación y Selección de Medicamentos Sevilla, mayo 2009 Javier Bautista Paloma Hospital U Virgen del Rocío

De la selección a la decisión ¿Cómo decidimos en cuanto a la incorporación de NT? ¿Qué tipo de decisiones tomamos? ¿Cómo establecemos las condiciones de uso? ¿Cómo trasladamos la MBE y MBEficiencia a la práctica diaria?

Índice Conceptos básicos Cómo decidimos Tipo de decisiones Posición del fármaco en terapéutica Limitaciones Qué debemos hacer

Conceptos Básicos Posicionamiento: Posicionamiento terapéutico: En Sociología, término que se aplica para designar un fenómeno de carácter individual y naturaleza psicológica, que determina la elección de compra de los consumidores expuestos a la publicidad de un producto o bien de consumo. Posicionamiento terapéutico: Decisión proactiva sobre qué lugar debe ocupar un medicamento dentro de un esquema terapéutico de una indicación clínica o de un problema de salud específico, tomada por quien tiene capacidad para ello, y dentro de su ámbito de actuación: - CFT en el ámbito del hospital - Sociedad Científica (recomendación para sus afiliados) - Médico individual en el desarrollo de su actividad cotidiana

Conceptos Básicos Posicionamiento “espontáneo” del nuevo fármaco: Una vez aprobado el nuevo fármaco para su utilización en nuestro ámbito, el lugar que ocupará definitivamente vendrá determinado por el curso natural de los acontecimientos (actitud expectante). Posicionamiento terapéutico: La posición del nuevo fármaco debe ser decidida por el órgano responsable: - Decisión sustentada en criterios de evidencia y de eficiencia. - Mecanismos de seguimiento y control de uso

¿Cuál es la realidad? Factores que afectan a la decisión Estudio cualitativo de las decisiones de las CFT en UK Resultados de los EECC Coste Expectativas del clínico Existencia de un uso previo más o menos extendido Información proporcionada por la industria Decisión de otras CFT Personalidad del solicitante Demanda de los pacientes Jenkings KN, Barber N. What constitutes evidence in hospital new drug decision making?. Soc Sci Med. 2004 May;58(9):1757-66.

Posicionamiento terapéutico: Tipos de documentos Guías de Práctica Clínica Formularios y Guías Farmacoterapéuticas Guías Terapéuticas Protocolos terapéuticos asistenciales Recomendaciones en Procesos Asistenciales Vías clínicas, etc. Su objetivo: hacer asequible la información y facilitar la toma de decisiones al médico en el momento de la prescripción.

El esquema adaptado de Haynes

Lo importante tanto de las “sinopsis de referencia”, como de las “sinopsis propias” es la calidad y el rigor científico de estos documentos, que aseguren que las recomendaciones que contienen son compatibles con los criterios de evidencia científica y eficiencia. La producción de documentos de calidad precisa de una metodología rigurosa, de conocimientos adecuados y unos importantes recursos de tiempo. Es importante identificar los documentos de mayor calidad a partir de los cuales elaborar nuestras propias guías y protocolos terapéuticos. Es fundamental seleccionar los medios a utilizar para asegurar que la información sobre el posicionamiento terapéutico del fármaco llegue al destinatario final.

¿COMO DECIDIMOS? Estandarizar la decisión Metodología GINF Aprobación sin restricción Aprobación con restricciones específicas Aprobación como Equivalente Terapéutico (C.P.) No inclusión, aunque eficacia y seguridad comparable No inclusión, por peor eficacia/seguridad No inclusión, por insuficiente evidencia de eficacia

Relación Coste -Efectividad LOS CRITERIOS Relación Beneficio-Riesgo Criterios primarios: EFICACIA o EFECTIVIDAD SEGURIDAD Criterios secundarios: CONVENIENCIA COSTE Relación Coste -Efectividad Relación Coste-Conveniencia

EL PROCEDIMIENTO Los puntos clave: ¿Cuál es el esquema terapéutico de referencia previo? ¿Es más eficaz el nuevo tratamiento o es un equivalente terapéutico? ¿Para todos los pacientes o para un subgrupo? ¿Aporta alguna otra ventaja, además de la eficacia, el fármaco evaluado? ¿Como incorporar los criterios de eficiencia? ¿Cómo priorizar los criterios?

Uso restringido o selectivo Estandarizar la decisión EFICACIA Mejora importante Mejora modesta Similar Seguridad OK ?? Uso restringido o selectivo

Uso restringido o selectivo Uso restringido o selectivo EFICACIA Mejora importante Similar Mejora modesta Seguridad OK ?? Coste/Eficacia Coste/Eficacia Desfavorable OK OK Desfavorable Uso restringido o selectivo Uso restringido o selectivo

Equivalente Terapéutico (MH) EFICACIA Mejora importante Similar Mejora modesta Seguridad OK ?? Coste/Eficacia OK Desfavorable Equivalente Terapéutico (MH)

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA Inclusión con Identificar el lugar restricción en la terapéutica ¿CÓMO? Análisis de Subgrupos Guías de Práctica Clínica

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA Recomendaciones basadas en Análisis de subgrupos ¿En qué pacientes se obtiene el máximo beneficio? En base a diferente: eficacia seguridad: contraindicaciones, interacciones coste-eficacia incremental comodidad/adherencia

ACIDO ZOLEDRÓNICO en osteoporosis El AZ ha demostrado ser más eficaz que placebo en la reducción de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera, y ser tan eficaz como otros bifosfonatos orales en aumento de DMO. Existen comparaciones entre AZ y alendronato en variables intermedias que muestran resultados similares en ambos grupos. Las comparaciones indirectas de las variables finales de los estudios frente a placebo y bifosfonatos orales (alendronato) muestran resultados de eficacia que podrían considerarse similares Con la administración intravenosa de AZ, el riesgo de esofagitis química (alrededor del 1% con bifosfonatos orales), desaparece, así como otras molestias gastrointestinales. La opción más eficiente sería tratar con Alendronato semanal, pero habría que considerar la elevada tasa de incumplimiento que tienen los bifosfonatos orales, y que se obvia con la administración anual de AZ intravenoso.

ACIDO ZOLEDRÓNICO en osteoporosis Condiciones de uso: a)       En pacientes con fractura de cadera osteoporótica previa   b)       En mujeres postmenopáusicas y hombres con elevado riesgo de fracturas que presenten -          Osteoporosis confirmada (T<-2,5) -          Osteopenia con T<-1,5 más dos fracturas vertebrales leves o una moderada y que no toleren los bifosfonatos por vía oral o bien éstos se encuentren contraindicados.

ANÁLISIS DE SUBGRUPOS: PRECAUCIONES El análisis de subgrupos debe estar previsto en el diseño del ensayo desde el principio Los análisis de subgrupos “post hoc” pueden llevar a conclusiones erróneas: Pérdida de potencia para detectar diferencias Características de los pacientes dentro del subgrupo no homogéneas (aleatorización no estratificada) EJEMPLO: LINEZOLID vs VANCOMICINA en neumonía nosocomial por S.aureus meticilin-resistente

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA: GPC Clinical practice guidelines: "systematically developed statements to assist practitioner and patient decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances” Institute of Medicine.Field MJ, Lohr KN, Eds. Clinical practice guidelines: Directions for a new program.(1990)Washington, D.C. National Academy Press Intento de condensar todo el conocimiento cíentífico en un formato conveniente y fácil de usar manejo integral de una situación clínica concreta Recomendaciones explícitas modificar actitudes y comportamientos Juicios de valor sobre la importancia relativa de diferentes outcomes en situaciones clínicas diferentes 2 opciones: - Adaptar una GPC existente - Elaborar una GPC propia

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA: GPC ADAPTAR UNA GPC EXISTENTE: Evaluación de la calidad de la GPC (validación). P.ej. AGREE - Las recomendaciones están basadas en métodos adecuados de evaluación de la evidencia - Se consideraron todas las opciones y outcomes importantes - Se utilizó un proceso explícito y sensible para identificar, seleccionar y combinar la evidencia - Se utilizó un proceso explícito y sensible para establecer el valor relativo de los diferentes outcomes - La GPC está actualizada (ha considerado los hallazgos y evidencias más recientes) - Ha sido sometida a una revisión externa (peer-review)

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA: GPC ADAPTAR UNA GPC EXISTENTE: Evaluación de la calidad de la GPC (validación). P.ej. AGREE - Las recomendaciones son prácticas y clínicamente relevantes - Se especifica el grado de evidencia que sustenta cada recomendación - Cuál es el impacto de la incertidumbre asociada con la evidencia y con los valores usados en la GPC? - Los objetivos de la GPC son consistentes con nuestros objetivos - Las recomendaciones son aplicables a nuestros pacientes

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA: GPC ELABORAR UNA GPC PROPIA Definición de objetivos Creación grupo de trabajo Definición metodología consensuada Metodología de revisión evidencia Definición nivel de evidencia y grado de recomendación Revisión evidencia Definición de la GPC Revisión externa Presentación y Difusión Implementación Seguimiento (monitorización)

LIMITACIONES Evidencias sólo en “outcomes” no relevantes (surrogados) Estudios contradictorios entre ellos (no consistentes) No siempre existen evidencias en todas las situaciones Evaluación de subgrupos: perdida de potencia estadística Poco desarrollo de las Estrategias de consolidación de las recomendaciones y GPC Poco desarrollo de la Evaluación de la implementación de recomendaciones y GPC

Conclusiones Selección Restricciones y GPC Seguimiento

Gracias!