EMBARAZO ECTÓPICO

¿Q UÉ ES ? Se considera embarazo ectópico a la implantación del blastocisto fuera de la cavidad uterina¹. El embarazo ectópico (EE) es la implantación del óvulo fecundado en cualquier lugar distinto al endometrio².

¿C UÁL ES SU INCIDENCIA ? México 6.1 por cada 1000 RNV³. Estados Unidos 22 por cada 1000 RNV². España 4-9 por cada 1000 RNV². Mundial 0.5-1% por cada 1000 RNV.

Es más frecuente en multíparas. La media de edad donde más se presenta es de 29 años³. Más frecuente en raza negra. Con infecciones pélvicas previas. Embarazo ectópico previo. FACTORES DE RIESGO

DIU Qx. Tubárica previa Tabaquismo Insuficiencia lútea³ Infección con C. trachomatis 7/10.

En México se calculó un índice de mortalidad materna del 9% principalmente a causa de hemorragia³.

¿C UÁLES SON SUS LOCALIZACIONES ? ZonaPorcentaje Trompa de Falopio97-98% -Porción Ampular65-78% -Ístmicos20% -Pabellón13% -Intersticiales2% Ováricos1% Abdominales1% Endocervicales0.1% Divertículo intramiometrial0.03%²

¿C UÁLES SON LAS ETIOLOGÍAS CONOCIDAS ? Se agrupan en dos grandes grupos: -Mecánicos -Funcionales Existen diversas teorías para intentar explicar la etiopatogenia tales como: -Teoría del retraso de captación embrionaria -Teoría del retraso de la migración -Teoría del reflejo tubárico

F ACTORES MECÁNICOS Impiden o retardan el pasaje del óvulo fertilizado al interior de la cavidad uterina.

EJEMPLOSMECANISMO Salpingitis (Endosalpingitis)  Aglutina los pliegues arborescentes de la mucosa tubaria.  Reducción de la cantidad de los cilios de la mucosa tubaria. Adherencias perotubarias  Retorcimiento de la trompa y estrechamiento de la luz Anormalidades del desarrollo de las trompas. Divertículos, orificios accesorios e hipoplasias. EE previo o Aumenta las probabilidades 7-15% Abortos múltiples inducidos  Aumenta riesgo de la salpingitis Tumores  Deforman la trompa Cesárea previa Reacción cicatrizal

F ACTORES FUNCIONALES EJEMPLOSMECANISMO Migración externa del huevo Desarrollo anormal de los conductos de Müller Reflujo menstrual  Pocos hechos lo avalan Alteraciones de la movilidad tubaria  Cambios séricos en los niveles de estrógenos y progesterona Tabaquismo  Alteraciones de la motilidad tubaria, ciliar e implantación del blastocisto. Anticonceptivos DIU, altas dosis de estrógenos solos posovulatorios.

Se encuentran signos y síntomas de embarazo: -Nausea -Sialorrea -Tumefacción mamaria -Útero blando -Lipotimia -Vértigo ¿C UAL ES SU CUADRO CLÍNICO ?

Se le conoce como “el gran simulador de la ginecología”. La tríada clásica es: -Mujer fértil con amenorrea 70% -Mujer fértil con metrorragia 50-80% -Dolor abdominal 90% 40 a 60% pueden pasar Asintomáticos*

¿C UÁLES SON SUS FORMAS CLÍNICAS ? Embarazo tubárico no complicado: -Momento ideal para lograr el Dx. -No hay ruptura -Se facilita la Qx. Tanto conservadora como exerética.

Embarazo tubárico complicado: -Se divide en dos grupos: +Con estabilidad hemodinámica +Con signos de descompensación hemodinámica o shock.

C ON ESTABILIDAD HEMODINÁMICA Dolor intenso, puede irradiarse a otros sitios (abdomen o al hombro), Signo de Laffon. La hemorragia no variará. Palpación de la tumoración anexial. Signos de irritación peritoneal e intestinal. Laparoscopía confirmativa.

C ON SIGNOS DE DESCOMPENSACIÓN Signos de Shock: -Sudoración -Palidez -Taquicardia -Frialdad -Hipotensión La punción del fondo del saco de Douglas o del abdomen hace el Dx. De la complicación. Puede encontrarse signo de Blumberg +.

DIAGNÓSTICO Se debe diagnosticar que existe un embarazo Demostrar que no está en el interior del útero Conocer si efectivamente se trata de un embarazo ectópico.

D ETERMINACIÓN DE Β -HCG La determinación cuantitativa de la β-HCG es la piedra angular para el Dx. La cantidad de hCG que la que se produce en una gestación intrauterina normal. Las determinaciones seriadas de dicha subunidad son necesarias para diferenciar entre una gestación normal y un EE². Es importante aclarar que estos criterios son una guía de ayuda y no son datos determinantes.

E COGRAFÍA TRANSVAGINAL ( ETV ) Evaluar línea endometrial en busca de un saco gestacional o engrosamiento decidual. Endometrio decidualizado. A nivel anexial, los hallazgos pueden sistematizarse.

Tipo 1.- Se observará una masa redondeada de 1 cm a 3 de tamaño, en la región parauterina. Tipo 2.- Se identifica saco gestacional y vesícula vitelína también en su interior. Tipo 3.- Se identifica saco gestacional, vesícula vitelína y embrión. Tipo 4.- Se identifica saco gestacional, vesícula vitelina y embrión con latido. Tipo 5.-EE roto, el hallazgo es una tumoración anexial, junto con colección de líquido libre intraperitoneal.

Sensibilidad 96% Β-HCG+ECT VPP EE 95% Especificidad 97%

L APAROSCOPIA Útil en casos dudosos. Tasa de falsos negativos del 3-4% Tasa de falsos positivos del 5%. Se recurre en nuestros días a ella casi exclusivamente para el Tx. Del EE.

¿Q UÉ T RATAMIENTO SE DEBE LLEVAR A CABO ? Dependerá de diversos factores: 1. Estadio evolutivo del EE 2. Edad de la mujer 3. Patología tubárica previa 4. Deseo de conservar la capacidad reproductora 5. Localización del EE

P OSIBILIDADES DE TRATAMIENTO Médico Quirúrgico Expectante Radical Conservador

T RATAMIENTO MÉDICO Metrotexate: 1. Ha demostrado ser eficaz en el Tx. Del EE. 2. Elimina la morbilidad intrínseca de la Qx. 3. Es un antagonista del ácido fólico (interfiere en la síntesis del ADN). 4. Detiene el desarrollo del trofoblasto.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Gestación tubárica no rota: paciente hemodinámicamente estable, escaso líquido libre en ecografía. Β-HCG < mU/ml Tamaño no superior a 4 cm Ausencia de actividad cardíaca fetal Consentimiento informado Evitar gestación en los 3 meses que siguen al tratamiento.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Enfermedad previa grave, especialmente renal o hepática Alteración de la analítica sanguínea: leucopenia 30 U/l, creatinina >1,5 mg/dl Contraindicación Metrotexate En tratamiento con AINEs o antidiuréticos. Gestación heterotópica

A DMINISTRACIÓN IM, dosis única 50mg/m² (75 a 90 mgrs) -Si no hay un de la β-HCG de al menos 14% entre los valores del día 4 y 7 se puede repetir la dosis. -Tasa de éxito del 87,2% -Tasa de embarazos 61% -Tasa de EE posteriores del 7,8%

IM, dosis múltiples 1mg/Kg los días 1,3,4 y 7 con 4 dosis de rescate de ácido folinico IM 0.1 mg/Kg los días 2,4,6 y 8. -Presenta una tasa de éxito del 94% -Tasa de embarazo posterior es del 58% -Nueva gestación ectópica en el 7% de las mujeres que buscan gestación.

E FECTOS SECUNDARIOS Dolor abdominal Dispepsia Vómitos Diarrea Estomatitis Supresión de la médula ósea Hepatotoxicidad aguda y crónica Fibrosis pulmonar Alopecia Fotosensibilidad

T RATAMIENTO QUIRÚRGICO Razones para optar por la cirugía de entrada:  Paciente que no cumple con los criterios del tratamiento farmacológico.  Necesidad de utilizar la laparoscopia para diagnosticar el embarazo ectópico.  Rotura o sospecha de rotura de un embarazo ectópico.

Q UIRÚRGICO RADICAL Salpinguectomía total o parcial. Sección y ligadura del mesosálpinx y la trompa.

Esta indicada en mujeres que no desean mantener la fertilidad. Cuando la hemorragia obliga a una hemostasia rápida. Cuando hay antecedentes de esterilidad previa Cuando la estructura de la trompa está muy lesionada.

Q UIRÚRGICO CONSERVADOR Salpingostomía lineal: 1. Requiere estabilidad hemodinámica 2. Deseo de preservar la fertilidad 3. Trompa integra o lesión poco importante 4. Localización ampular o ístmica. 5. Tamaño menor de 5 cm.

Se realiza una incisión longitudinal en borde antimesentérico de la trompa a nivel de la gestación. Aspiración del contenido ovular. Lavado del lecho operatorio y de la trompa. Hemostasia

Expresión tubárica 1. Requiere que el embarazo se localice en la región fimbrica de la trompa. 2. Se realiza desplazamiento del producto de la concepción ordeñe desde la ampolla tubárica al exterior. 3. Pueden ocasionarse falsas vías de evacuación a través de la pared.

F ORMAS DE EE NO TUBÁRICAS Embarazo cervical: -El tratamiento de elección es la instilación intraovular de 25 mg de MTX diluido en 1 ml de solución, bajo ETV.

E MBARAZO OVÁRICO Criterios de identificación histológica (Spielgelberg). -En el lado afectado la trompa, incluyendo fimbrias, debe estar intacta. -El saco gestacional debe ocupar una posición normal en el ovario -El saco gestacional debe estar conectado al útero por el ligamento uteroovárico³. -Alrededor del saco debe haber tejido ovárico

E MBARAZO ABDOMINAL Tratamiento siempre quirúrgico. Existe riesgo de hemorragia al intentar extraer la placenta. El uso de MTX por VS favorece la involución de la placenta.

P RONOSTICO Parry en 1876 publicó una mortalidad del 69%, un siglo después las muertes eran solo del 0,35%. Esta drástica disminución está en relación con la precocidad del diagnóstico, ya que en el ectópico en evolución la mortalidad se debería exclusivamente al riesgo anestésico-quirúrgico.

Sin embargo en el EE accidental la mortalidad se agrava por el shock hipovolémico y el riesgo que supone toda intervención quirúrgica urgente, por eso en los países industrializados es la primera causa de muerte materna durante primer trimestre de embarazo. 

B IBLIOGRAFÍA 1. Orlando Rigol Ricardo...[y otros]. Obstetricia y Ginecología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; SEGO. Fundamentos de Obstetricia. Madrid, España: Editorial Grupo ENE; Medicina de Urgencias, Primer Nivel de Atención. Toluca México: Centro Estatal de Información en Salud; Enriquez DB, Fuentes GL, Gutiérrez GN, León BM. Tendencias actuales en el tratamiento del embarazo ectópico. Rev. Cubana Ginecol 2003; 29 (3) 5. Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Severo Ochoa Leganés. Ginecología y Atención Primaria. Problemas clínicos. Madrid, España: grupo Aula Médica S.A; =f&aqi=g10&aql=&oq=&gs_rfai=&fp=42640b6e Leon Speroff, Marc A. Fritz. Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterilidad. Lippincott Williams & Wilkins, 2ª edición en español, Madrid Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of tubal pregnancy. Guideline nº 21. May 2004.