NEFROPATÍA POR CONTRASTES YODADOS RADIOLÓGICOS FACTORES DE RIESGO Y PAUTAS DE PREVENCIÓN Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy

Nefropatía por Contrastes Yodados (NCY) Definición y Curso Clínico: Aumento absoluto de la creatinina sérica de 0.5 mg/dl o relativo del 25% con respecto a su nivel basal. A las 12-48 horas postexposición al contraste, sin otra causa que lo justifique. No oligúrico Generalmente recuperación espontánea a los 3-5 días postexposición.

Nefropatía por Contrastes Yodados (NCY) Diagnóstico Diferencial: Otras causas de FRA: NTA, NTIA,… En cateterismos cardiacos: ATEROEMBOLIA RENAL Asociación a otras lesiones embólicas Eosinofilia e hipocomplementemia transitorias Recuperación más tardía y a menudo incompleta

NCY: TRASCENDENCIA CLÍNICA Estudio sobre 1800 coronariografías, con >100 ml de contraste administrado, en pacientes con TFG < 50 ml/min: NCY 14.4% HD 5% (0.8% del total) Mortalidad del grupo 1% de los pacientes que precisaron HD: 36%

R Solomon and G Deray on behalf of The Consensus Panel for CIN How to prevent contrast-induced nephropathy and manage risk patients: Practical recommendations. Kidney International 2006 Todos los pacientes que reciban CY iv deben ser evaluados sobre el riesgo de desarrollar una NCY. En todos los pacientes deben utilizarse contrastes de baja osmolaridad. Todos los pacientes que reciban CY deben estar en óptima situación de volumen circulante en el momento de la exposición al contraste. Solo pacientes de alto riesgo deben recibir tratamiento profiláctico con terapias farmacológicas basadas en la evidencia científica. Los fármacos que afecten a la función renal deben ser retirados previamente a la exposición al CY. En todos los pacientes de alto riesgo debe ser obtenida una creatinina sérica entre las 24 y las 72 hs postexposición al contraste

RECOMENDACIONES EN LA PREVENCIÓN DE LA NCY Todos los pacientes que reciban CY iv deben ser evaluados sobre el riesgo de desarrollar una NCY. En todos los pacientes deben utilizarse contrastes de baja osmolaridad. Todos los pacientes que reciban CY deben estar en óptima situación de volumen circulante en el momento de la exposición al contraste. Solo pacientes de alto riesgo deben recibir tratamiento profiláctico con terapias farmacológicas basadas en la evidencia científica. Los fármacos que afecten a la función renal deben ser retirados previamente a la exposición al CY. En todos los pacientes de alto riesgo debe ser obtenida una creatinina sérica entre las 24 y las 72 hs postexposición al contraste

FACTORES DE RIESGO PARA NCY NO MODIFICABLES MODIFICABLES Insuficiencia Renal (TFG < 60) Tipo y Volumen de Contraste (Tipo de exploración) Diabetes Mellitus (asociada a Insuficiencia Renal) Hipoperfusión renal: Hipovolemia, Hipotensión,… Edad avanzada (> 75 años) Anemia (Htc < 39% V; <36% M) Bajo gasto cardiaco: Insuficiencia cardiaca, shock,… Nefrotóxicos: Aminoglucósidos, AINEs,… Mieloma múltiple (con contrastes de alta osmolaridad) Metformina, dipiridamol, diuréticos, manitol,… 7

Grado de Insuficiencia Renal y Riesgo de NCY Serie de 7586 coronariografías Rihal et al. Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention. Circulation. 2002

FACTORES DE RIESGO PARA NCY NO MODIFICABLES MODIFICABLES Insuficiencia Renal (TFG < 60) Tipo y Volumen de Contraste (Tipo de exploración) Diabetes Mellitus (asociada a Insuficiencia Renal) Hipoperfusión renal: Hipovolemia, Hipotensión,… Edad avanzada (> 75 años) Anemia (Htc < 39% V; <36% M) Bajo gasto cardiaco: Insuficiencia cardiaca, shock,… Nefrotóxicos: Aminoglucósidos, AINEs,… Mieloma múltiple (con contrastes de alta osmolaridad) Metformina, dipiridamol, diuréticos, manitol,… 9

RECOMENDACIONES EN LA PREVENCIÓN DE LA NCY Todos los pacientes que reciban CY iv deben ser evaluados sobre el riesgo de desarrollar una NCY. En todos los pacientes deben utilizarse contrastes de baja osmolaridad. Todos los pacientes que reciban CY deben estar en óptima situación de volumen circulante en el momento de la exposición al contraste. Solo pacientes de alto riesgo deben recibir tratamiento profiláctico con terapias farmacológicas basadas en la evidencia científica. Los fármacos que afecten a la función renal deben ser retirados previamente a la exposición al CY. En todos los pacientes de alto riesgo debe ser obtenida una creatinina sérica entre las 24 y las 72 hs postexposición al contraste. 10

Contrastes Yodados Radiológicos Iopromida (Ultravist®) Contrastes de baja osmolaridad: Monómeros no Iónicos, anillo benceno con 3 átomos de Yodo 500 – 850 mOsm/kg Baja tasa de nefrotoxicidad Contrastes de alta osmolaridad: Monómeros Iónicos, anillo benceno con 3 átomos de Yodo 1400 – 1800 mOsm/kg Elevada tasa de nefrotoxicidad

Contrastes Yodados Radiológicos Iodixanol (Visipaque®) Contraste isosmolar Dímero no Iónico, 2 anillos bencenos con 3 átomos de Yodo 290 mOsm/kg Menor tasa de nefrotoxicidad (RECOVE trial J Am Coll Cardiol.2006) Resto de contrastes de baja osmolaridad no necesariamente inferiores Heinrich et al. Nephrotoxicity of iso-osmolar iodixanol compared with nonionic low-osmolar contrast media: meta-analysis of randomized controlled trials. Radiology. 2009 12

Volumen de contraste: Tipo de exploración UIV: 30 – 50 ml (< 100 ml) TAC: 100 ml (120 ml) Cateterismo cardiaco: 130 ml media en no intervencionistas 190 ml media en intervencionistas Escaso riesgo con < 100 ml, elevado con > 200 ml Se ha propuesto como dosis segura: 5 ml x kg / creat. (max. 300 ml)

Volumen de contraste: Tipo de exploración Riesgo de NCY en función de la técnica diagnóstica UIV en pacientes con disfunción renal: 30-50 ml contraste TAC en pacientes con Cr. 2.1 mg/dl: 100 ml contraste Cateterismo cardiaco en pacientes con Cr. 3.1 mg/dl: > 200 ml contraste

RECOMENDACIONES EN LA PREVENCIÓN DE LA NCY Todos los pacientes que reciban CY iv deben ser evaluados sobre el riesgo de desarrollar una NCY. En todos los pacientes deben utilizarse contrastes de baja osmolaridad. Todos los pacientes que reciban CY deben estar en óptima situación de volumen circulante en el momento de la exposición al contraste. Solo pacientes de alto riesgo deben recibir tratamiento profiláctico con terapias farmacológicas basadas en la evidencia científica. Los fármacos que afecten a la función renal deben ser retirados previamente a la exposición al CY. En todos los pacientes de alto riesgo debe ser obtenida una creatinina sérica entre las 24 y las 72 hs postexposición al contraste. 15

Pautas de hidratación: Pacientes externos, sin riesgo elevado Hidratación oral previa (mínimo 1 litro de agua en las 10 horas previas a la exploración). Es beneficioso el aporte extra de ClNa. Continuar con ingesta elevada de líquidos las 12 horas postexposición.

Pautas de hidratación: Pacientes de riesgo elevado y/o exploración con volúmenes elevados o dosis repetidas INDICADA LA HIDRATACIÓN iv. TIPO DE SOLUCIÓN: Superioridad de salino isotónico (0.9%) vs 0.45%. Mueller et al. Arch Int Med. 2002 Recientemente, superioridad de la hidratación con bicarbonato isotónico, con respecto al salino 0.9%. En términos de elevación de creatinina, sin diferencias en morbimortalidad.

Pautas de hidratación iv: SOLUCIÓN SALINA ISOTÓNICA: Iniciar 6 – 12 horas preexposición hasta 6 – 12 hs postexposición a ritmo de 1 ml/kg/h. 50% del volumen en insuficiencia cardiaca, si se precisa: furosemida. Una pauta sencilla: 2000 ml SF en 24 hs iniciando 12 horas antes de la exploración. SOLUCIÓN BICARBONATO ISOTÓNICO: 150 ml de bicarbonato 1M en 850 ml de Glucosa 5%. Puede utilizarse con la misma pauta que la solución salina. 3 ml/kg en la hora previa a la exposición y continuar con 1 ml/kg/h postexposición. Merten et al. JAMA 2004

RECOMENDACIONES EN LA PREVENCIÓN DE LA NCY Todos los pacientes que reciban CY iv deben ser evaluados sobre el riesgo de desarrollar una NCY. En todos los pacientes deben utilizarse contrastes de baja osmolaridad. Todos los pacientes que reciban CY deben estar en óptima situación de volumen circulante en el momento de la exposición al contraste. Solo pacientes de alto riesgo deben recibir tratamiento profiláctico con terapias farmacológicas basadas en la evidencia científica. Los fármacos que afecten a la función renal deben ser retirados previamente a la exposición al CY. En todos los pacientes de alto riesgo debe ser obtenida una creatinina sérica entre las 24 y las 72 hs postexposición al contraste. 19

Papel de la N-acetilcisteína (NAC) en la prevención de la NCY Resultados controvertidos en multitud de ECR y metaanálisis. Beneficio potencial con riesgo nulo y reducido coste. Solo indicado en pacientes de riesgo junto a pauta de hidratación. Pauta: 4 dosis de 1200 mg de NAC cada 6-12 horas desde el día previo a la exploración.

Otras terapias farmacológicas en la prevención de la NCY Contraindicada la inducción de la diuresis con manitol o furosemida Dudoso beneficio de ácido ascórbico, teofilina,… sin pauta definida. No indicados No indicados o contraindicados: ANP, BCC, Pgs, fenoldopam,… La hemodiálisis no tiene ningún papel preventivo

Papel de la hemofiltración en la prevención de la NCY Técnica continua de sustitución renal a realizar en unidades de críticos. Dos ECR de un autor: Marenzi et al. NEJM 2003 Marenzi et al. AJM 2006 Beneficio potencial con riesgo y coste elevados. Solo estaría indicado en pacientes de elevado riesgo, ingresados en unidad de críticos, pre y postcateterismo cardiaco.

RECOMENDACIONES EN LA PREVENCIÓN DE LA NCY Todos los pacientes que reciban CY iv deben ser evaluados sobre el riesgo de desarrollar una NCY. En todos los pacientes deben utilizarse contrastes de baja osmolaridad. Todos los pacientes que reciban CY deben estar en óptima situación de volumen circulante en el momento de la exposición al contraste. Solo pacientes de alto riesgo deben recibir tratamiento profiláctico con terapias farmacológicas basadas en la evidencia científica. Los fármacos que afecten a la función renal deben ser retirados previamente a la exposición al CY. En todos los pacientes de alto riesgo debe ser obtenida una creatinina sérica entre las 24 y las 72 hs postexposición al contraste. 23

Evitar Nefrotóxicos Si es posible evitar fármacos reconocidos como nefrotóxicos: AGs, AINEs,… Metformina: acidosis láctica Dipiridamol: aumento de adenosina a nivel renal Los antihipertensivos, diuréticos u otros fármacos pautados de forma crónica no deben ser retirados

RECOMENDACIONES EN LA PREVENCIÓN DE LA NCY Todos los pacientes que reciban CY iv deben ser evaluados sobre el riesgo de desarrollar una NCY. En todos los pacientes deben utilizarse contrastes de baja osmolaridad. Todos los pacientes que reciban CY deben estar en óptima situación de volumen circulante en el momento de la exposición al contraste. Solo pacientes de alto riesgo deben recibir tratamiento profiláctico con terapias farmacológicas basadas en la evidencia científica. Los fármacos que afecten a la función renal deben ser retirados previamente a la exposición al CY. En todos los pacientes de alto riesgo debe ser obtenida una creatinina sérica entre las 24 y las 72 hs postexposición al contraste. 25

RECOMENDACIONES EN LA PREVENCIÓN DE LA NCY: SUMARIO El facultativo que solicita una exploración con CY iv debe conocer el riesgo del paciente de desarrollar una NCY (creatinina sérica) y corregir los factores de riesgo modificables (retirar nefrotóxicos, corregir situaciones de hipovolemia,…). El facultativo debe valorar la indicación de pautas de prevención en pacientes de alto riesgo (hidratación ± NAC). El facultativo debe comunicar al radiólogo la presencia de factores de riesgo de desarrollar una NCY en el momento de solicitar la exploración. El radiólogo, ante un paciente con riesgo de desarrollar una NCY, debe utilizar la menor dosis de contraste posible para una correcta exploración. El facultativo responsable de un paciente ingresado que ha recibido CY debe solicitar una creatinina sérica 24-72 hs postexposición , especialmente en los pacientes de riesgo. 26

Alternativas a los contrastes yodados Exploraciones sin contraste Dióxido de carbono Gadolinio: CONTRAINDICACIÓN FORMAL CON TFG < 30 ml/min (a valorar en casos de alergia al CY).

Recomendaciones Nivel La Insuficiencia renal definida como tasa de filtrado glomerular < 60 ml/min es un factor de riesgo A Los contrastes de alta osmolaridad suponen un mayor riesgo que los de baja osmolaridad La hidratación con perfusión iv de líquidos es eficaz en la prevención La hidratación con salino fisiológico al 0.9% es superior al hipotónico 0.45% La hidratación con bicarbonato isoosmolar es superior al salino fisiológico B La hidratación oral en las 24 horas previas al procedimiento es inferior a la vía iv pero es útil y recomendable C La profilaxis con diuréticos, manitol, péptido natriurético atrial, dopamina, antiendotelina y fenoldopam está contraindicada La profilaxis con N-Acetilcisteína el día previo y postprocedimiento es recomendable La hemofiltración pre y postprocedimiento puede considerarse en pacientes de alto riesgo ingresados en cuidados intensivos