EVALUACIÓN DE FIEBRE EN EL ADULTO EN SALA DE EMERGENCIA Dra. Alix Soublette Medicina de Emergencia Venezuela www.reeme.arizona.edu PERÚ 2008

OBJETIVO El enfoque diagnóstico, etiológico y terapéutico del paciente adulto febril que acude al servicio de urgencias, habitualmente sano, proveniente de la comunidad. www.reeme.arizona.edu

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INTRODUCCION La fiebre representa uno de los principales motivos de consulta en la emergencia. Representa para el que la tiene un signo inespecífico de alarma. Para el profesional un reto. www.reeme.arizona.edu

DEFINICION FIEBRE Es una elevación de la temperatura por encima de la variación diaria normal. Se reserva para la temperatura mayor de 38º C FEBRICULA Temperatura entre 37-38º C. La temperatura corporal, medida en boca o recto, oscila escasamente en torno a un valor basal (37º ± 0,5º C), a pesar de las condiciones ambientales www.reeme.arizona.edu

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PATOGENESIS SIGNO INESPECIFICO LA FIEBRE TIENE EL MISMO MECANISMO FISIOPATOLÓGICO PARA PROCESOS DE MUY DIFERENTES ETIOLOGÍAS                          SIGNO INESPECIFICO www.reeme.arizona.edu

PATOGENESIS Expresión de la ruptura del equilibrio entre los sistemas termogenético y termolítico Puede ser producida por enfermedades infecciosas y no infecciosas La fiebre es causada por patologías banales y suele ser de corta duración, resolviéndose con o sin tratamiento www.reeme.arizona.edu

FIEBRE VS HIPERTERMIA FIEBRE HIPERTERMIA Punto de ajuste de la temperatura interna a nivel hipotalámico está elevado. Conservándose los mecanismos del control de la temperatura. Se conserva el ciclo circadiano de la misma. HIPERTERMIA Fallan los mecanismos de control de la temperatura. La producción de calor excede a la pérdida de éste. Punto de ajuste hipotalámico en niveles normo térmicos. www.reeme.arizona.edu

Quien produce la fiebre? www.reeme.arizona.edu

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Evidencias en FIEBRE Diagnostico, Etiología y Tratamiento Realizar una pregunta clara: Formular el problema Buscar las evidencias disponibles Evaluación critica de las pruebas Aplicación en la Población o individuos www.reeme.arizona.edu

Revisión de la Evidencia CLASE I a CLASE I b CLASE II a CLASE II b CLASE III CLASE IV La evidencia proviene de metanalisis de ensayos controlados, aleatorizados bien diseñados. La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental bien diseñado como los estudios de cohorte. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores pero su efecto puede evaluarse La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles. La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos GRADO A EXTREMADAMENTE RECOMENDABLE GRADO B RECOMENDACIÓN FAVORABLE GRADO C RECOMENDACIÓN FAVORABLE PERO NO CONCLUYENTE GRADO D CONSENSO DE EXPERTOS, SIN EVIDENCIA ADECUADA DE INVESTIGACIÓN www.reeme.arizona.edu

ENFOQUE DIAGNOSTICO Y ETIOLOGICO Presencia de signos o síntomas de alarma. Duración de la fiebre e intensidad. Presencia de focalización en algún órgano o sistema. Un buen interrogatorio y examen físico. Precisión de los parámetros señalados. www.reeme.arizona.edu

SIGNOS DE ALARMA Inestabilidad hemodinámica. Signos de hipoperfusión periférica . Petequias u otras evidencias de sangrado Insuficiencia respiratoria. Signos meníngeos Signos de abdomen agudo. www.reeme.arizona.edu

AUSENCIA DE SIGNOS DE ALARMA  DURACION DE LA FIEBRE  Factores epidemiológicos.  Patologías infecciosas prevalentes en la zona con endemicidad o no.  Contactos con personas enfermas.  Ingestión de alimentos contaminados.  Tratamientos u hospitalizaciones previas.  SIGNOS DE FOCALIZACION www.reeme.arizona.edu

AUSENCIA DE SIGNOS DE ALARMA  EXAMEN FISICO  Ictericia  Rash  Examen de cavidad bucal, faringe, oído y nariz en búsqueda de congestión o exudados.  Lesiones en piel, como celulitis etc  Presencia de soplos, (endocarditis)  Adventicios en los pulmones (neumonías)  Adenomegalias o hepatoesplenomegalia,  Signos meníngeos (rigidez de nuca)  Portador de alguna prótesis o sondas www.reeme.arizona.edu

 RECORDAR  RESFRIADO COMÚN SIGUE SIENDO LA PRINCIPAL CAUSA CONDUCTA No existe signo de alarma, ni focalización. Manejo ambulatorio Tratamiento sintomático  RECORDAR  RESFRIADO COMÚN SIGUE SIENDO LA PRINCIPAL CAUSA www.reeme.arizona.edu

CONDUCTA DURACION > 1 SEMANA PACIENTES ANCIANOS O CRONICOS Exámenes complementarios Referir a su medico tratante www.reeme.arizona.edu

ALGORITMO DE PACIENTE ADULTO FEBRIL NO INMUNOCOMPROMETIDO SIGNOS DE ALARMA Inestabilidad hemodinámica, insuf. Respiratoria, petequias generales SI INGRESO A HOSPITALIZACION-(UNIDAD DE CRITICOS O INTENSIVOS) NO DURACION < 7 DIAS 1-2 SEMANAS MAYOR DE 3 SEMANA FOCALIZACION: piel, vías aéreas, urinario, neurológico, vías digestivas, sistema linfatico etc OBSERVACION Y TRATAMIENTO SINTOMATICO TRATAMIENTO CAUSA Y DERIVE A CONSULTA Lab: HEMOGRAMA, EX DE ORINA, GLICEMIA, SGOT/SGPT, TELE TORAX REFERIR A MEDICO DE CABECERA Y/0 HOSPITALIZACION SOUBLETTE-CALLEJA 2007 www.reeme.arizona.edu

Niveles de evidencia Las temperaturas en el adulto entre los límites de 39-40 º C no parecen causar ningún daño cerebral . Recomendación C. Nivel de evidencia III Siempre se debe evaluar que los efectos secundarios de tratamiento antipirético son menores que sus beneficios. Recomendación C. Nivel de evidencia III www.reeme.arizona.edu

Nivel de evidencia III. Grado de Recomendación C Existe la creencia generalizada de que la fiebre es perjudicial siempre y se tiende a tratarla precoz y contundentemente y existe una tendencia general entre los médicos y el personal de enfermería a querer bajar la temperatura corporal en un paciente con fiebre. No se ha demostrado que la fiebre en sí misma sea perjudicial para los seres humanos, salvo que alcance temperaturas cercanas a 42 ºC o coexistan determinadas circunstancias clínicas. www.reeme.arizona.edu

Consenso para bajar la temperatura Nivel de Evidencia II Recomendación B . Pacientes con hipertermia. Pacientes con enfermedad cardiopulmonar. Pacientes con encefalopatía, especialmente los ancianos. Pacientes desnutridos o deshidratados: el estado híper catabólico con hiperventilación, sudoración y pérdida de líquidos exacerba la malnutrición o la deshidratación. Pacientes embarazadas por los riesgos de malformaciones congénitas y abortos. www.reeme.arizona.edu

APLICACION Evidencia DISPONIBLE Experiencia DEL PROFESIONAL Preferencias del PACIENTE www.reeme.arizona.edu

Aplicación MEDIDAS GENERALES Mantener el ambiente fresco. Escasa cantidad de ropa. Conseguir una hidratación y nutrición adecuadas. www.reeme.arizona.edu

EN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE. MEDIDAS ESPECIFICAS  MEDIOS FISICOS Fluctuaciones de temperatura amplias  Episodios de hipotermia, escalofríos  Consumo de oxígeno Vaso espasmo en arterias coronarias patológicas USARSE CON PRECAUCIÓN EN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE. www.reeme.arizona.edu

EN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE. MEDIDAS ESPECIFICAS  ANTIPIRETICOS Caídas bruscas de temperatura  Sudoración  Hipotensión severa Administración a periodo regular y frecuente Retirar al 3er día USARSE CON PRECAUCIÓN EN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE. www.reeme.arizona.edu

FÁRMACOS MAS COMUNES LA ASPIRINA: la dosis para adultos: 325-1000 mg oral o en supositorios cada 4-6 horas, sin pasar de 4 gramos/día. EL PARACETAMOL: la dosis para adultos: 325-1000 mg oral o en supositorios cada 4-6 horas, sin pasar de 4 gramos/, día. www.reeme.arizona.edu

EN PACIENTES CON FIEBRE FÁRMACOS MAS COMUNES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Ibuprofeno (200 mg cada 6 horas) Indometacina (50 mg cada 6-8 horas) Naproxeno (250 mg cada 12 horas) HAN SIDO ÚTILES EN PACIENTES CON FIEBRE POR NEOPLASIAS www.reeme.arizona.edu

FÁRMACOS MAS COMUNES EL METAMIZOL se usa cuando se busca una respuesta rápida por vía parenteral. La dosis para adultos es de 0.5-1 g disueltos en al menos 100 ml de suero fisiológico en 15-30 minutos. El tratamiento con clorpromazina (10-25 mg por vía parenteral) rara vez está indicado. www.reeme.arizona.edu

FÁRMACOS MAS COMUNES DANTROLENO SÓDICO que se considera el tratamiento inmediato para la hipertermia maligna por anestésicos (1-2.5 mg/kg iv cada 10 minutos hasta que cedan los síntomas o se alcance una dosis máxima de 10 mg/kg), y se emplea también en el síndrome neuroléptico maligno asociado a bromocriptina (7,5-60 mg/día por vía oral, fraccionada en tres dosis). www.reeme.arizona.edu

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GRACIAS !!! Todo lo que le ocurra a la tierra le ocurrirá a los hijos de la tierra. El hombre no tejió la trama de la vida; él es sólo un hilo. Lo que hace con la trama se lo hace a sí mismo. Jefe indio Noah Sealth, 1855 www.reeme.arizona.edu