PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS Visión de Conjunto y Aspectos Fundamentales Versión en español preparada en colaboración con la Organización Panamericana de la Salud y la Asociación de Psiquiatría de América Latina 1 1 1

TASAS DE PREVALENCIA DE UN MES DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS Edimburgo 5.9% Londres 7% EE.UU. 5.2% Atenas 7.4% Camberra 4.8% (Üstün & Sartorius, 1993) 2 2

TASAS DE PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN DIFERENTES POBLACIONES DE PACIENTES* Población general 5.8% Enfermos crónicos 9.4% Hospitalizados 33% Pacientes geriátricos hospitalizados 36% Pacientes con cáncer (ambulatorios) 33% Pacientes con cáncer hospitalizados 42% Pacientes con apoplejía 47% Pacientes con infarto de miocardio 45% Pacientes con enfermedad de Parkinson 39% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Frecuencia *Según el estudio realizado, varía la gama de porcentajes. 3 3

DISTRIBUCION GLOBAL DE LAS CARGAS DE SALUD (1990) Porcentajes de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad Problemas de salud mental 8.1 Enfermedades (contagiosas y no contagiosas) relacionadas con alteraciones de la conducta 34 Problemas del embarazo y perinatales 9.5 Otras enfermedades no contagiosas 18 Problemas respiratorios 9 Cáncer 5.8 Otras enfermedades contagiosas 5.3 Problemas cardíacos 4.4 Problemas cerebro- vasculares 3.2 Malaria 2.8 (Adaptado del Banco Mundial, 1993, con autorización de Oxford University Press, Inc.) 4 4

DISCAPACIDADES DERIVADAS DE PROBLEMAS MENTALES* Porcentajes de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad Lesiones autoinfligidas 15.9 Trastornos depresivos 17.3 Demencia de Alzheimer 12.7 Otros 16.4 PTSD 4.7 Dependencia del alcohol 12.1 Droga- dependencia 4.8 Epilepsia 9.3 Psicosis 6.8 *Todos los trastornos mentales = 100% (Adaptado del Banco Mundial, 1993, con autorización de Oxford University Press, Inc.) 5 5

TASAS DE SUICIDIOS CAUSADOS POR TRASTORNOS DEPRESIVOS Dos tercios de los pacientes deprimidos exhiben ideas suicidas 10% - 15% de los pacientes deprimidos se suicidan (Kaplan & Sadock, 1991) 6 6

COSTO ANUAL DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN EL REINO UNIDO Costos indirectos 3.000 millones de libras esterlinas Costos directos 420 millones de libras esterlinas (Kind & Sorensen, 1993) 7 7

COSTO ANUAL DE LA DEPRESION EN LOS ESTADOS UNIDOS: US$ 43.700 MILLONES US$ 23.800 millones en productividad reducida (55%) US$ 7.500 millones en suicidios vinculados a cuadros depresivos (17%) US$ 12.400 millones en tratamientos directos (28%) (Greenberg y colaboradores, 1993) 8 8

MANIFESTACIONES DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Estados de ánimo y afectivos Pensamiento-proceso cognoscitivo Actividad psicomotriz Aspectos somáticos 9 9

TRASTORNOS DEPRESIVOS BIPOLARES EN COMPARACION CON LOS UNIPOLARES* Trastorno depresivo unipolar Trastorno depresivo bipolar *Se pueden presentar períodos normotímicos entre una y otra fase. No se muestra en el diagrama. 10 10

TIPOS DE EPISODIOS DEPRESIVOS Episodio depresivo grave Episodio depresivo moderado Episodio depresivo leve 11 11

TIPOS ESPECIALES DE TRASTORNOS DEPRESIVOS Depresión psicótica Depresión somática Depresión atípica 12 12

TIPOS ESPECIALES DE TRASTORNOS DEPRESIVOS (continuación) Trastorno depresivo estacional Trastorno bipolar de ciclo rápido, episodio depresivo Trastorno depresivo secundario 13 13

OTRAS FORMAS DE TRASTORNOS DEPRESIVOS Distimia Depresión postparto Depresión breve recurrente Síndrome mixto de ansiedad-depresión Depresión subumbral 14 14

RECURRENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS 50% de los pacientes que padecen un trastorno depresivo grave experimentan sólo un episodio 30% de los pacientes padecen depresión crónica 20% de los pacientes exhiben un curso recurrente (Merikangas y colaboradores, 1994) 15 15

ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Factores neurobiológicos Factores psicosociales Factores de desarrollo 16 16

FENOMENO “TEMPANO” (ICEBERG) Pacientes deprimidos examinados por psiquiatras Pacientes deprimidos atendidos en el nivel de atención primaria (Watts, 1966) 17 17

LA DEPRESION EN LA ATENCION PRIMARIA No reconocida 52% Reconocida 48% 18 18

OBSTACULOS PARA EL RECONOCIMIENTO DE LA DEPRESION Estigma Depresión encubierta Alteraciones médicas por patologías concomitantes. Complicidad tácita Restricciones de tiempo Educación médica inadecuada 19 19

PRESENTACION DE QUEJAS EN LOS SERVICIOS DE ATENCION PRIMARIA 35 Grupo control (N=154) 30 Pacientes deprimidos (N=136) 25 % 20 15 10 5 Gastro- Nervioso Genito- Cardio- General intestinal Central urinario respiratorio (Widmer & Cadoret, 1978) 20 20

FACTORES DE RIESGO EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Divorcio o separación Fallecimiento del cónyuge Antecedentes familiares o personales de depresión 21 21

FACTORES DE RIESGO EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS (continuación) Evento adverso importante Abuso de sustancias Trastornos físicos Falta de apoyo social 22 22

FACTORES DE RIESGO EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS (continuación) Mujeres Menor educación Inestabilidad matrimonial Parto 23 23

DIAGNOSTICO: INSTRUMENTOS DE DETECCION (EJEMPLOS) Específicos para los trastornos Generales depresivos Instrumentos PRIME-MD CES-D de detección GHQ Escala de Zung SDDS-PC Inventario de Beck 24 24

DIAGNOSTICO: INSTRUMENTOS DE EVALUACION (EJEMPLOS) Específicos para los trastornos Generales depresivos Instrumentos PSE Escala de Hamilton de evaluación GDS SAAD 25 25

DIAGNOSTICO: CARACTERISTICAS ESENCIALES Por lo menos, duración de dos semanas Sin antecedentes de manía Menoscabo del funcionamiento 26 26

Criterios diagnósticos generales EPISODIO DEPRESIVO Criterios diagnósticos generales El episodio depresivo tiene una duración de por lo menos dos semanas Ausencia de síntomas hipomaníacos o maníacos No es atribuible al uso de sustancias psicoactivas 27 27

EPISODIO DEPRESIVO (continuación) Sintomatología típica Estado depresivo presente durante la mayor parte del día, casi todos los días Pérdida de interés o placer en las actividades normales Disminución de la energía o incremento de la fatiga 28 28

EPISODIO DEPRESIVO (continuación) Síntomas adicionales Pérdida de la confianza y de la autoestima Sentimientos irracionales de culpa Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio Quejas de la disminución de la capacidad para pensar o concentrarse 29 29

EPISODIO DEPRESIVO (continuación) Síntomas adicionales (continuación) Cambios en la actividad psicomotriz acompañados de agitación o lentitud mental Alteraciones en el sueño Cambios en el apetito 30 30

DIAGNOSTICO: POSIBLES FORMAS DE PRESENTACION DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Repetidas quejas somáticas indeterminadas Síntomas de ansiedad Síntomas demenciales Preocupación repentina y excesiva sobre problemas de los hijos 31 31

DIAGNOSTICO: LA ENTREVISTA CLINICA Trate de hacer que el paciente se sienta cómodo Comience con preguntas abiertas Trate de detectar síntomas, preguntando, por ejemplo, “¿Tiene problemas de nervios?” “¿Duerme bien últimamente?” “¿Qué actividades placenteras realiza?” 32 32

DIAGNOSTICO: LA ENTREVISTA CLINICA (continuación) Escuche Facilite la tarea del paciente de la siguiente manera: “Continúe” “¿Qué más?” Demuestre preocupación Apruebe, justifique Haga un resumen 33 33

DIAGNOSTICO: OBSERVACION DEL PACIENTE Agitación psicomotriz o lentitud mental Contacto visual Apariencia, negligencia en el aseo personal Suspiros, llanto 34 34

DIAGNOSTICO: EVALUACION DEL RIESGO DE SUICIDIO Usted: ¿piensa en la muerte?  ¿ha sentido alguna vez que la vida no merece ser vivida?  ¿desería estar muerto (a)?  ¿piensa en hacerse daño en alguna forma?  ¿tiene algún plan para hacerlo?  ¿qué le ha ayudado a no hacerlo? 35 35

DIAGNOSTICO: ASPECTOS CULTURALES Síntomas ligados a la cultura Diferencias en formas de estigma y discriminación Diferencias en el grado de somatización 36 36

DIAGNOSTICO: ASPECTOS CULTURALES (continuación) Trastornos peculiares de una cultura determinada Diferentes explicaciones y términos utilizados para los trastornos Diferencias en la relación médico/paciente 37 37

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Duelo Reacción de adaptación Demencia Trastorno de ansiedad 38 38

TRASTORNOS DEPRESIVOS: OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Reducir/eliminar signos, síntomas Minimizar el riesgo de recaídas y reincidencias Restablecer el funcionamiento normal 39 39

TRATAMIENTO: OPCIONES Medicación antidepresiva Psicoterapia convencional Terapia electroconvulsiva 40 40

MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS: CLASES ATC (TCA), por ejemplo clomipramina imipramina IRSN (SNRI), por ejemplo venlafaxina IMAO (MAOI), por ejemplo isocarboxacida fenelcina IRMAO (RIMA), por ejemplo moclobemida ISRS (SSRI), por ejemplo fluoxetina paroxetina Otros agentes, por ejemplo amineptina amoxapina bupropiona mianserina mirtazapina nefazodona tianeptina trazodona 41 41

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCION DE LOS MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS Probabilidad de cumplir el tratamiento Edad Estilo de vida Trastornos somáticos concomitantes (por ejemplo, enfermedades cardíacas) Trastornos psiquiátricos concomitantes Antecedentes de respuestas terapéuticas anteriores 42 42

SELECCION DE DROGAS ANTIDEPRESIVAS: CONSIDERACIONES ESPECIALES Tipos de drogas Interacciones potencialmente frecuentemente peligrosas de la droga utilizadas ATC IMAO, antiarrítmicos ISRS IMAO IMAO vaso constrictores, descongestivos, alimentos ricos en tiramina (queso, vino tinto, carnes ahumadas o conservadas en vinagre o salmuera) 43 43

PSICOTERAPIA CONVENCIONAL: INDICACIONES Psicoterapia exclusivamente trastornos leves ausencia de características psicóticas o melancólicas antecedentes de problemas psicosociales crónicos 44 44

USO COMBINADO DE PSICOTERAPIA CONVENCIONAL Y DE ANTIDEPRESIVOS Cuando se logra sólo una respuesta parcial con antidepresivos Cuando hay problemas de personalidad En presencia de dificultades psicosociales Para prevenir reincidencias 45 45

MODALIDADES DE PSICOTERAPIA CONVENCIONAL Cognoscitiva (TCG) Interpersonal (TIP) De comportamiento (TC) Dinámica breve (TDB) Marital (TM) 46 46

TEC: INDICACIONES Depresión severa o alucinatoria Alto riesgo de suicidio Contraindicaciones para terapia medicamentosa Falta de respuesta a los medicamentos 47 47

LAS TRES FASES DEL TRATAMIENTO Remisión Remisión Recaída Reincidencia Sin depresión Recaída Respuesta Síntomas Progresión al trastorno Gravedad Síndrome Aguda 6 a 12 semanas Continuación 4 a 9 meses Mantenimiento (1 o más años) Fases del tratamiento: Tiempo (Adaptado con autorización de Kupfer, 1991)

TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS: FASE AGUDA Diagnóstico Comienzo del tratamiento Control cada 1 ó 2 semanas Evaluación en la sexta semana Claramente mejor No ha mejorado 49 49

EVALUACION A LA SEXTA SEMANA: CLARAMENTE MEJOR Continúe el tratamiento durante seis semanas más ¿Remisión completa? no sí Aumente el tratamiento, cambie la medicación o consulte un especialista Continúe la medicación durante 4 a 9 meses Considere indicar un tratamiento de mantenimiento 50 50

EVALUACION A LA SEXTA SEMANA: NO HA MEJORADO Aumente el tratamiento o cambie la medicación Control cada 1 ó 2 semanas claramente mejor Evaluación a las 12 semanas no ha mejorado ¿Remisión completa? no sí Aumente el tratamiento, cambie la medicación o consulte un especialista Continúe la medicación durante 4 a 9 meses Considere un tratamiento de mantenimiento 51 51

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: FUNDAMENTACION 100 90 80 70 60 50 Probabilidad de continuar sano 40 30 20 10 8 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Meses de riesgo (Reimpreso con autorización de Maj y colaboradores, 1992) 52 52

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: INDICACIONES  3 episodios de un trastorno depresivo 2 episodios y recurrencia anterior  1 año episodios graves, repentinos y que amenazan la vida del paciente en los últimos tres años 53 53

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: EFICACIA 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Clorhidrato de Imipramina (N=11) Placebo (N=9) Proporción de pacientes que permanecen sanos Semanas de mantenimiento (Reimpreso con autorización de Kupfer y colaboradores , 1992) 54 54

MANEJO CLINICO: OBSTACULOS PARA EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO Características de la enfermedad (por ejemplo, desamparo, pesimismo) Respuesta demorada de los síntomas Estigma y discriminación junto al diagnóstico y al tratamiento Efectos secundarios de la droga Incumplimiento Personalidad del paciente 55 55

MANEJO CLINICO: ASPECTOS ESENCIALES Alianza terapéutica entre médico y paciente Educación de los pacientes y de sus familias Participación del paciente en la planificación del tratamiento 56 56

MANEJO CLINICO: ASPECTOS ESENCIALES (continuación) Selección de un tratamiento efectivo y tolerable Controles frecuentes Seguimiento a largo plazo para prevenir recaídas y reincidencias 57 57

MANEJO CLINICO: EDUCACION DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA Adaptar el manejo clínico a la personalidad del paciente y a la noción que tiene de su trastorno Favorecer la participación familiar siempre que sea posible Proporcionar material informativo para reforzar el intercambio de ideas sobre el tema (folletos, videos) Enfrentar el estigma y la discriminación 58 58

RESUMEN: TRASTORNOS DEPRESIVOS Prevalencia global Comunes en el nivel de atención primaria Frecuentemente no reconocidos e inadecuadamente tratados 59 59

RESUMEN: TRASTORNOS DEPRESIVOS (continuación) Asociados con altos niveles de morbilidad, mortalidad y costos Los médicos de atención primaria pueden ofrecer tratamientos efectivos 60 60

ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS EN LAS AMERICAS Prevalencia de vida por género, en porcentajes América Latina Hombres Mujeres Perú (Lima) 6.1 13.5 Puerto Rico 3.5 5.5 Brasil (Puerto Alegre) 5.9 14.5 Chile (Concepción) 5.5 15.4 América del Norte Canadá 5.9 11.4 E.E.U.U. 12.7 21.3 ( CXX Reunión del Comité Ejecutivo de la OPS. Documento de trabajo CE 120, 1997) 61