Y TRATAMIENTO DEL DOLOR ANESTESIA REGIONAL Y TRATAMIENTO DEL DOLOR Dr. Borja Mugabure Bujedo ACTUALIZACIONES EN TÉCNICAS ANESTÉSICAS, VÍA AÉREA Y RCP PARA PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL ÁREA QUIRÚRGICA 27-30 mayo de 2013

INTRODUCCIÓN TIPOS DE ANESTESIA REGIONAL Neuroaxial: epidural, intradural Periférica: paravertebral, plexos nerviosos Herida quirúrgica: catéter subfascial Regional intravenosa MEDICACIÓN Anestésicos locales, opioides Tratamiento de los efectos 2º Manejo del catéter ANESTESIA COMBINADA Regional/sedación Regional/general TTO DEL DOLOR PCA-IV Analgesia multimodal

Mortalidad General vs Regional

INDICACIONES QUIRÚRGICAS INTRADURAL: Cirugía infraumbilical COT: PTC, PTR, fracturas de EEII, partes blandas C GRAL: hernias umbilicales, inguinales, apendicitis, abscesos perineales, laparotomías infraumbilicales GINE: cesáreas, HTA con Phnnaestiel UROLOGÍA: RTU, prostatectomías EPIDURAL: Las mismas para dolor postoperatorio Cirugia torácica o abdominal alta + Anestesia general PARAVERTEBRAL: Torácico: toracotomías Lumbar: Bloqueo del Psoas

INDICACIONES QUIRÚRGICAS II PLEXOS NERVIOSOS: Cirugía de extremidades EESS: interescalénico, supra e infraclavicular, axilar EEII: femoral, ciático, poplíteo HERIDA QUIRÚRGICA: Catéter subfascial en la mini laparotomía de c. laparoscopia de colon Cesárea RIV: Cirugía de la mano

BLOQUEOS CENTRALES

August Bier: 1ª Anestesia raquídea con cocaína en 1898

Analgesia epidural metamérica: Dr. Pagés 1921 (novocaína 2%)

BLOQUEOS NEUROAXIALES Proximidad de la médula espinal Epidural o intradural Posibilidad de AL y/o opioides Mecanismo de acción: Sobre las raíces nerviosas (+++) Sobre la propia médula espinal (+) Inicio de acción: 3´-10´: intradural 20´-30´: epidural

BLOQUEO SECUENCIAL 1º 2º 3º Fibras simpáticas + precoz y extenso Hipotensión → VD 2º Fibras termoalgésicas dolor y tºC Analgesia 3º Fibras motoras + tardío y 1º en revertir ¡OJO! Alta de URPA PRUEBA DEL ALGODÓN

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: RELATIVAS: Negativa del paciente Infección local o sepsis Alteración de la coagulación RELATIVAS: Cardiopatías: estenosis aórtica/mitral, ICC, pericarditis Neurológicas: HTE, tumores, enf. Desmielinizantes, ACVA hemorrágico Sangrado activo Deformidades de columna o medulares Tatuajes

NIVEL DE BLOQUEO ALCANZADO Lugar de punción Posición tras el bloqueo; > intradural hiperbarica Presión ↑ en espacio epidural: Embarazo, obesidad, ascitis, grandes tumoraciones abdominales Intradural: Velocidad de inyección Baricidad y mg del AL Epidural: Volumen y % de AL

LUGAR DE PUNCIÓN INTRADURAL

LUGAR DE PUNCIÓN LUMBAR Posición sentado Posición tumbado Referencias difíciles

BARRERA MENINGEA

AGUJAS DE A. RAQUÍDEA

ANALGESIA INTRADURAL Administración intraoperatoria Posibilidad de catéter → epidural/raquidea Bupivacaína 0,5% hiperbárica (5-15 mg) Fentanilo: cirugía ambulatoria 20-40 µg (2-4 h) Vigilancia 4h Morfina: cirugía con ingreso 100-500 µg (12-24h) Vigilancia: 1ª12h (frec resp y sedación /h)

BLOQUEO EPIDURAL Posible a varios niveles Más fácil a nivel lumbar Espacio entre el ligamento amarillo y la duramadre Posible a varios niveles Más fácil a nivel lumbar

ESPACIO EPIDURAL La grasa epidural ejerce de reservorio de fármacos lipofílicos La grasa protege a la médula en la flexo-extensión de la columna

ANATOMÍA DEL ESPACIO EPIDURAL

POSICIÓN DE EPIDURAL

Analgesia epidural VENTAJAS: < consumo de opioides > control de dolor dinámico < complicaciones respiratorias < complicaciones digestivas < tiempo alimentación oral < incidencia de isquemia cardiaca postoperatoria < tiempo de retorno a su entorno habitual INCONVENIENTES: Hematoma 1/200.000 Infección 1/10.000 trastornos de coagulación Hipotensión en pacientes inestables Fallo de técnica 5-20% Retirada accidental Analgesia incompleta Migración intravascular o intradural

MBE: EPIDURAL Mejor control del dolor dinámico que la pca i.v. ↓ de la morbimortalidad respecto a la a. general Analgesia preventiva desde el intraoperatorio Control analgésico de mayor calidad en cirugías dolorosas: toracotomía, laparotomía, PTR (NE I-A) Liu SS, et al. A meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Anal 2005; 101(6):1631-3

Parálisis intestinal AL epidural en pacientes sometidos a una laparotomía reduce la parálisis gastrointestinal comparado con los opioides sistémicos o epidurales. Resultados demuestran una reducción del tiempo hasta la recuperación de la función gastrointestinal (17 h) en el grupo de AL epidural comparado con los grupos que recibieron opioides sistémicos o epidurales (37 h y 24 h). Jorgensen H et al.Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD001893. Links

Bloqueo paravertebral Analgesia unilateral sobre procesos quirúrgicos y traumáticos del torax y abdomen Efectividad global comparable a la epidural Menor % de hipotensión, retención de orina y vómitos Índice de fallo de técnica 6-10 % Extensión bloqueo variable (4 metámeras /20 ml) Inicio de acción a los 45 min ¿analgesia preventiva? Bolo 0.3 ml/kg bupi 0.5% + perfusión bupi 0.2% 10 ml/h Davies RG et al. Br J Anaesth 2006 Apr;96(4):418-26.

Bloqueo paravertebral

BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFERICOS Indicados en cirugía OSTEO-ARTICULAR dolorosa Bloqueo INTERESCALÉNICO: Cirugía de HOMBRO Bloqueo POPLITEO: Cirugía de PIE ( hallux valgus) Bloqueo FEMORAL: Cirugía de RODILLA y cadera (prótesis)

NEUROESTIMULACIÓN VENTAJAS: > TASA DE ÉXITO < IATROGENIA < DOSIS DE A.L. > DOCENCIA

ECOGRAFÍA DE PLEXOS

CATÉTER PERI-INCISIONAL

Cirugía laparoscópica de colon y cesárea Cateter multiperforado 7.5 cm Localización subfascial/preperitoneal AL: bupivacaína 0.2% sin adrenalina Reservorio de 270 ml Ritmo fijo a 5 ml/h Duración de 2 dias y 1/2

REGIONAL INTRAVENOSA (RIV) Cirugia de la mano Cateter intravenoso Manguito de isquemia doble Hinchado: PAS + 100 mmhg (max 300) AL: Lidocaína 12-15 ml 2% Hasta 50 ml 0.5% Desinflado: min 45 min Soltar 10 seg e reinflar 1 min Desinflado definitivo

MEDICACIÓN A. REGIONAL

ANESTESICOS LOCALES

Mecanismo: bloqueo canales Na+

Efectos tóxicos de los A. locales

TRATAMIENTO EFECTOS 2º AL BRADICARDIA: Atropina 0,5-1 mg iv NAUSEAS Ondasetron, DHBP RETENCIÓN DE ORINA HIPOTENSIÓN: Reposición con sueros Trendelemburg Efedrina 5-10 mg iv/5 min NEUROLOGICOS Y CARDIACOS: Tto de soporte: IOT INTRALIPID

TTO de la sobredosis de AL

LIDOCAÍNA Útil como antiarritmico vía IV Anestesico tópico en mucosa oral, faringea o traqueal Inicio de acción rápido y duración corta 1,5 h Uso clínico: 0.5 – 2 % Todo tipo de bloqueos

MEPIVACAÍNA (SCANDICAIN®) No útil via iv ni tópica Inicio de acción rápido similar a lidocaina Duracion 20% más larga; hasta 120 min Efecto vasoconstrictor propio ↓ flujo placentario (peor para el embarazo) Uso clinico: 1-2% infiltración piel y plexos

BUPIVACAINA (SVEDOCAIN®) 4 veces más potente y más toxica que lidocaína y mepivacaína Dosis máxima: sin epinefrina 2.5 mg/kg y con epinefrina 4 mg/kg Inicio de acción lento pero muy duradero: 4-8 h 0.25% y 0.5% con o sin epinefrina 1/200.000 Uso clinico: partos (< bloqueo motor), plexos, epidural e intradural

BUPIVACAINA HIPERBÁRICA Para que un fármaco sea hipobárico o hiperbárico con respecto al LCR deberá tener menor o mayor densidad que este. A la bupivacaína pura: disuelta en ClNa se la considera isobárica con glucosa 8 % se la considera hiperbárica Se deposita en las zonas más declives por gravedad → anestesia raquídea

OPIOIDES EPIDURALES Potencian el efecto de los AL Asociación de AL y opioide: Bupivacaína 0.125%, + fentanilo 2 μg/ml Sólo opioide: morfina 3-5 mg/día metadona 8-10 mg/día sin bloqueo motor ni simpático

OPIOIDES NEUROAXIALES

MANEJO DEL CATÉTER epidural Asepsia básica Control de constantes No arrastrar la zona de punción No deambular con AL Vigilar no haya acodamientos Aspirar antes de inyectar medicación Sólo AL y Opioides No infecciones en 3-5 dias Retirada: Coagulación (INR <1.4) Plaquetas > 100.000

ANESTESIA COMBINADA REGIONAL-GENERAL Metaanálisis 5402 pacientes Menor % de arritmias, de tiempo hasta la extubación, de estancia en URPA < EVA en reposo y movimiento y hormonas de estrés (A, NA, Cortisol, glucosa) Reducción del consumo de morfina en las 1ª 24 horas Guay J. The benefits of adding epidural analgesia to general anesthesia: a metaanalysis. Journal of Anesthesia. 2006;20:335-40

TRATAMIENTO DEL DOLOR

Definición del Dolor “El Dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o que se describe con las características propias de dicho daño.” ( I.A.S.P. 1979) “Experiencia perceptiva compleja multidimensional: factores físicos, cognitivos, emocionales, culturales y contextuales” (Actualidad)

Dolor agudo hospitalario (DAH) Postoperatorio Pacientes críticos Dolor del parto Dolor en urgencias Dolor en pediatría Relacionado con técnicas intervencionistas Enfermedades sistémicas

El 80% de pacientes postoperados padece dolor 40-60% moderado a severo Shang AB, et al. Drugs. 2003;63(9):855-867

¿Por qué se trata mal el DAP? El dolor es solamente un síntoma Gran dificultad de medición La analgesia dificulta el diagnóstico Gran variabilidad de respuesta individual Miedo a los opioides (Opiofobia): depresión respiratoria, nauseas, adicción Falta de conocimiento de farmacocinética Falta de organización, tiempo o motivación “Licencias” al interpretar las órdenes

DOLOR → 5ª CONSTANTE VITAL

Escala E.V.A. 0 – 3 = Dolor LEVE 4 – 7 = Dolor MODERADO 8 – 10 = Dolor INTENSO

Respuesta fisiológica del DAP Estímulos nociceptivos Factores locales Histamina, PG, sustancia P Factores tisulares Factor necrosis tisular,interleucinas SNC Analgésicos Respuesta al estrés Respiratorio Cardiovascular Digestivo Metabólico Psíquico <tos >Fc >secreciones Hiperglucemia Ansiedad Atelectasia >TA <motilidad <Inmunidad <umbral dolor Neumonías >Gasto cardiaco Vómitos Lipólisis  Confort  Morbimortalidad

Otras complicaciones del DAP Inmunosupresión Dolor crónico Prolongación de la estancia hospitalaria Encarecimiento de los costes sanitarios Psicológicas: Insomnio Ansiedad Astenia Delirio

ANALGESIA MULTIMODAL O BALANCEADA Combinación de diversas técnicas y fármacos analgésicos : ↑ efectividad y ↓ efectos 2º Buenos cuidados perioperatoros Rehabilitación, nutrición y movilización precoz

Ascensor analgésico DAP 1º Aines, analgésicos menores y coadyuvantes 2º Opioides menores (tramadol) 3º Opioides mayores (morfina) 4º Bloqueos nerviosos

MEDIADORES INFLAMATORIOS: PGB, ADT KETAMINA AINES OPIOIDES PARACETAMOL MEDIADORES INFLAMATORIOS: Prostaglandinas Bradiquinina Histamina Leucotrienos Sustancia P Glutamato Óxido Nítrico PRGC COX-3 Serotonina Noradrenalina ANESTÉSICOS LOCALES

Estrategias de tratamiento del DAP TIPO DE CIRUGÍA DOLOR SEVERO - Toracotomía - Cirugía mayor abdominal Artroplastia de rodilla Cirugía de columna DOLOR MODERADO - Artroplastia de cadera - Histerectomía Cirugía maxilofacial Laparoscopia quirúrgica DOLOR LEVE - Herniotomía - Varices Laparoscopia exploradora CMA - Paracetamol/AINE + - Anestesia epidural + - Opioides sistémicos (PCA) - Paracetamol/AINE + - Infiltración de la herida con anestésicos locales y/o - Bloqueo nervioso periférico + - Opioides fuertes (IV/SC) - Paracetamol/AINE /opioides débiles - Infiltración de la herida con anestésicos locales OPCIONES TERAPÉUTICAS EuroPain - European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain - 1998

The PROSPECT GROUP evidence-based, procedure-specific postoperative pain management www.postoppain.org Henrik Kehelt Section for Surgical Pathophysiology Copenhagen Denmark

PCA-IV

Opioides PCA - CAEM Individualizar la dosis Rango terapéutico estrecho Personal CAEM Subtipos receptores Nativo o en tto habitual con opioides Nivel endorfinas LCR CAEM

Morfina 2-4 mg /5-10 min URPA EVA< 4 PCA- 1MG MORFINA /6-10 min PARACETAMOL + AINE Morfina 2-4 mg /5-10 min URPA EVA< 4 PCA- 1MG MORFINA /6-10 min NO INFUSIÓN BASAL (excepto tto previo con opioides) CIERRE 4 HORAS Analgesia ok NO- reeducar SI- ¿grado sedación? Control inadecuado ¿2-3 bolos/h? Continuar hasta vía oral SEDADO fármacos no opioides Técnicas regionales NO bolos de 1.5-2 mg Perfusión basal de 0.5-1mg/h de morfina < 50% del total

ANALGESIA MULTIMODAL PARACETAMOL AINES OPIOIDES A. REGIONAL COADYUVANTES ANALGESIA MULTIMODAL

CONCLUSIONES DAP INFRAVALORADO E INFRATRATADO DISPONER Y CONOCER DEL ARSENAL TERAPEUTICO DEFICIT ORGANIZATIVO Y DE RECURSOS HUMANOS CURSOS DE FORMACIÓN CONTINUADA

Gracias por su atención