Prof. Agdo. Dr. Aldo Quarneti CEFA 2010 Prof. Agdo. Dr. Aldo Quarneti Oncología Radioterápica Hospital de Clínicas Facultad de Medicina

RADIOTERAPIA GENERALIDADES; BASES FÍSICAS, BIOLÓGICAS Y CLÍNICAS

CONCEPTOS

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA DEFINICIÓN TRATAMIENTO MEDIANTE RADIACIONES IONIZANTES DE AFECCIONES BENIGNAS Y MALIGNAS

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA ¿Para qué realizar un tratamiento de RT? ¿Con qué objetivo? Curar Paliar Evitar

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA ¿Para qué realizar un tratamiento de RT? ¿Con qué objetivo? TRATAMIENTO LOCORREGIONAL

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA ¿QUÉ ES UN ACELERADOR LINEAL?

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA EQUIPO DE TELECOBALTOTERAPIA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA IRRADIACIÓN FÍSICA – ABSORCIÓN ENERGÍA QUÍMICA – IONIZACIÓN ACCIÓN BIOLÓGICA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA TIPOS DE RADIACIÓN FOTONES G - de origen nuclear Co601,25 MV; Cs1370,6 MV FOTONES X - de origen orbital 4 - 25 MV ELECTRONES - 6 - 18 MeV

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA ISÓTOPOS RADIACTIVOS ISÓT. E g VM CHR Co60 1,25 MeV 5,27 a 11 mms Cs137 0,66 MeV 30 a 6 mms Ir192 0,39 MeV 74 d 3 mms Ra226 0,83 MeV 1626 a 16 mms

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA RADIACTIVIDAD LA INESTABILIDAD PRODUCE EMISIÓN DE: a – 2 P + 2 N – NÚCLEO DE HELIO b – E Y ANTINEUTRINO O POSITRÓN Y NEUTRINO G – RADIACIÓN ELECTROMAGNÉTICA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA KERMA (Kinetic Energy Release MAtter) Representa la transferencia de energía de los fotones a las partículas directamente ionizantes Dosis absorbida es la subsiguiente transferencia de dichas partículas al medio

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA UNIDADES DE DOSIS ABSORBIDA 1 Gy = 1 J / Kg 1 Gy = 100 rads (ergios/gramo) 1 cGy = 1 rad

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA TIPOS DE RADIACIÓN FOTONES DE ABSORCIÓN PROGRESIVA PROTECCIÓN SUPERFICIAL

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA TIPOS DE RADIACIÓN FOTONES LA PROTECCIÓN SUPERFICIAL SE DEBE A LA PROFUNDIDAD NECESARIA PARA OBTENER EL EQUILIBRIO ELECTRÓNICO SE RELACIONA CON LA ENERGÍA INCIDENTE Y EL RECORRIDO MÁXIMO DE LOS ELECTRONES

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA ISODOSIS LÍNEAS QUE UNEN LOS PUNTOS EN EL TEJIDO QUE RECIBEN LA MISMA DOSIS SU DETERMINACIÓN REVELA COMO SE DISTRIBUYE LA DOSIS EN EL TEJIDO

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LA RT EXTERNA PUEDE TRATAR VOLÚMENES GRANDES Y CHICOS INDEPENDIENTEMENTE DE SU ACCESIBILIDAD MEDIANTE LA SUMA DE HACES DE IRRADIACIÓN PODEMOS DAR UNA DOSIS RELATIVAMENTE HOMOGÉNEA A ESE VOLUMEN

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA TIPOS DE RADIACIÓN ELECTRONES ABSORCIÓN RÁPIDA MENOR EFECTO PROTECTOR SUPERFICIAL PROTECCIÓN PROFUNDA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA ELECTRONES – RENDIMIENTO EN PROFUNDIDAD

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA BRAQUITERAPIA ES EL TRATAMIENTO RADIANTE EN EL QUE LAS FUENTES RADIACTIVAS ESTÁN EN DIRECTO CONTACTO CON LA LESIÓN

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA BRAQUITERAPIA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA BRAQUITERAPIA LA BT PUEDE DAR DOSIS MUY ELEVADAS EN VOLÚMENES RELATIVAMENTE REDUCIDOS Y ACCESIBLES DEBIDO A ESTAR EN CONTACTO, SE MAXIMIZA EL EFECTO DE REDUCCIÓN DE LA DOSIS CON LA DISTANCIA CAYENDO RÁPIDAMENTE EN LOS PRIMEROS CMS.

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA BRAQUITERAPIA LA BT NO PUEDE TRATAR VOLÚMENES GRANDES PORQUE LA DISTRIBUCIÓN DE DOSIS EN SU INTERIOR ES INHOMOGÉNEA POR DEFINICIÓN EL VOLUMEN A TRATAR DEBE SER ACCESIBLE

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA TIPOS DE BRAQUITERAPIA a) POR MODO DE APLICACIÓN INTRACAVITARIA, INTRALUMINAL, INTRAVASCULAR las fuentes se colocan dentro de una cavidad o luz de un órgano o vaso INTERSTICIAL Implante dentro del tejido a irradiar, incluye la INTRAOPERATORIA SUPERFICIAL O DE CONTACTO las fuentes se colocan en contacto con el volumen a irradiar

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA TIPOS DE BRAQUITERAPIA b) POR TIEMPO DE APLICACIÓN TEMPORAL PERMANENTE

Temporal

Permanente

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA TIPOS DE BRAQUITERAPIA d) POR TASA DE DOSIS TIPO ICRU Gerbaulet LDR – BAJA TASA - 0.4–2 Gy/h 10Gy/día MDR – MEDIA TASA - 2–12 Gy/h 10 Gy/h HDR – ALTA TASA - >12 Gy/h 10 Gy/m LDR es el “golden standard” de referencia MDR es poco usada. Los resultados han sido relativamente pobres en comparación con LDR y HDR SUNTHARALINGAM et al.; RADIATION ONCOLOGY PHYSICS, IAEA, VIENA, 2006

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LETAL ACCIÓN LESIÓN SUBLETAL BIOLÓGICA POT. LETAL

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA MUERTE RADIOBIOLÓGICA INCAPACIDAD DE MANTENER LA CAPACIDAD REPRODUCTIVA PERMANENTE

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA AFECTACIÓN DEL BLANCO BIOLÓGICO POR LA RADIACIÓN EFECTO DIRECTO EFECTO INDIRECTO

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA EL EFECTO INDIRECTO SE REALIZA A TRAVÉS DE LA IONIZACIÓN DEL AGUA PRODUCIÉNDOSE LOS RADICALES LIBRES

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LET TRANSFERENCIA LINEAL DE ENERGÍA ENERGÍA TRANSFERIDA POR UNIDAD DE LONGITUD

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LET Y EFECTO BIOLÓGICO BAJO LET - PREDOMINIO INDIRECTO ALTO LET - PREDOMINIO DIRECTO

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LET Y EFECTO BIOLÓGICO BAJO LET – POCAS LESIONES LETALES ALTO LET – MÁS LESIONES LETALES

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA CLASIFICACIÓN POR LET LET BAJO - FOTONES Y ELECTRONES LET INTER. - NEUTRONES LET ALTO - PROTONES

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA EFECTOS ESTOCÁSTICOS Y DETERMINÍSTICOS ESTOCÁSTICOS CARCINOGÉNESIS Y GENÉTICOS SU PROBABILIDAD AUMENTA CON LA DOSIS Y NO HAY UMBRAL DETERMINÍSTICOS FIBROSIS, CATARATAS SU INTENSIDAD AUMENTA CON LA DOSIS Y TIENEN UMBRAL

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA EFECTOS EN EL EMBRIÓN Y EL FETO PRE IMPLANTACIÓN (1-10) – LEY DEL TODO O NADA ORGANOGÉNESIS (11-42) – MALFORMACIONES CRECIMIENTO (43 AL FINAL) – RETARDO DEL CRECIMIENTO DOSIS >10 cGy SON LAS QUE SE DEBEN CONSIDERAR DE RIESGO PARA EVENTUAL DECISIÓN ABORTIVA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA CURVAS DE SOBREVIDA OBTENCIÓN IRRADIACIÓN DE UNA POBLACIÓN CELULAR A DIFERENTES DOSIS MIDIENDO LA FRACCIÓN DE SV A CADA DOSIS (capacidad de formar colonias)

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NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA MODELO LINEAR CUADRÁTICO S(D) = e-aD –bD2 S(D) – fracción cel. sobreviv. dosis D a - constante del inicio de la curva b - constante del final de la curva

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA MODELO LINEAR CUADRÁTICO a/b RELACIÓN QUE DA LA DOSIS A LA CUAL LA FRACCIÓN DE SV ES IGUAL PARA LOS COMPONENTES LINEARES Y CUADRÁTICOS

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA RESPUESTA DE ÓRGANOS Y TEJIDOS SENSIBILIDAD INHERENTE DE LAS CÉLULAS INDIVIDUALES CINÉTICA CELULAR

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA COCIENTES a/b DE LOS ÓRGANOS REACCIONES AGUDAS PIEL 9-12 YEYUNO 6-10 COLON 12-13 TESTÍCULO 9-10 REACCIONES TARDÍAS MÉDULA ESPINAL 1,7-4,9 RIÑÓN 1,0-2,4 PULMÓN 2,0-6,3 FOWLER,J.: RADIOTHER ONCOL 1:1-22,1983

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS BASES DEL FRACCIONAMIENTO

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NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS BASES DEL FRACCIONAMIENTO LA DIVISIÓN DE LA DOSIS EN MÚLTIPLES FRACCIONES LOGRA: favorecer la REPARACIÓN y la REPOBLACIÓN favorecer la REDISTRIBUCIÓN y la REOXIGENACIÓN

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS BASES DEL FRACCIONAMIENTO la REPARACIÓN y la REPOBLACIÓN son más eficientes en los tejidos normales la REDISTRIBUCIÓN y la REOXIGENACIÓN potencian el efecto antitumoral

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS BASES DEL FRACCIONAMIENTO LA REPARACIÓN SE REALIZA MEJOR EN LOS TEJIDOS DE RESPUESTA TARDÍA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS BASES DEL FRACCIONAMIENTO MAYOR DOSIS/FRACCIÓN AFECTA MÁS A LOS TEJIDOS DE RESPUESTA TARDÍA MENOR DOSIS/FRACCIÓN AFECTA MÁS A LOS TEJIDOS DE RESPUESTA AGUDA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS 4 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA EFECTO OXÍGENO

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS 4 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA EFECTO OXÍGENO EL O2 ACTÚA COMO FIJADOR DE LAS LESIONES NO LETALES LAS CÉLULAS SE VUELVEN HIPÓXICAS: + POR DISTANCIA DE LOS VASOS + POR OCLUSIÓN TRANSITORIA DE LOS VASOS

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS 4 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA EFECTO OXÍGENO SU EFECTO ES MAYOR EN BAJO LET QUE EN ALTO LET

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS 4 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA R EPARACIÓN EL GRUESO DE LA REPARACIÓN SE PRODUCE EN LAS PRIMERAS 6 HORAS ES MAYOR EN LOS TEJIDOS DE RESPUESTA TARDÍA QUE EN LOS DE RESPUESTA AGUDA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS 4 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA R EPARACIÓN A BAJA TASA DE DOSIS SE PERMITE QUE SE PRODUZCA MÁS REPARACIÓN Reparación del daño determinado por radiación.

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS 4 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA R EDISTRIBUCIÓN HAY EFECTO DIFERENCIAL EN LAS DISTINTAS FASES DEL CICLO CELULAR

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS 4 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA R EPOBLACIÓN Entre 30 y 40% de la población celular tumoral está en ciclo (FRACCIÓN DE CRECIMIENTO) Tpot deriva de la duración del ciclo celular y de la fracción de crecimiento El tiempo de duplicación tumoral real es mayor ya que un 70% de las células producto del ciclo celular se pierden en áreas necróticas

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS 4 + 1 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA R ADIOSENSIBILIDAD VARÍA EN LOS DISTINTOS TIPOS CELULARES

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA NO ES LO MISMO RADIOSENSIBILIDAD QUE RADIOCURABILIDAD SEMINOMA SENS. CURABLE MIELOMA M. SENS. NO CURABLE MAMA MED. S CURABLE PRÓSTATA POCO S CURABLE GLIOBLASTOMA POCO S NO CURABLE

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS MODALIDADES PRINCIPALES DE LA RT SON: RT EXTERNA O TELETERAPIA BRAQUITERAPIA SE USAN SOLAS O EN COMBINACIÓN

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LA RT NO ES UN TRATAMIENTO ESPECÍFICO PARA LAS CÉLULAS TUMORALES TODA LA CIENCIA DE LA TÉCNICA ESTÁ EN MAXIMIZAR EL EFECTO ANTITUMORAL Y MINIMIZAR EL EFECTO SOBRE LOS TEJIDOS NORMALES

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LOS TEJIDOS NORMALES TIENEN DOSIS DE TOLERANCIA, POR ENCIMA DE LA CUAL EL DAÑO PUEDE SER IRREPARABLE

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA CURVAS DE DOSIS-RESPUESTA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA COMBINACIÓN RT - QT VARIACIONES SECUENCIAL PRE O POST RT CONCURRENTE ALTERNADA

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA PLANIFICACIÓN

Radioterapia Paciente de 70 años Hombre, fumador, alcoholista, mateísta. Tumoración de base de lengua Biopsia: Carcinoma epidermoide. Valoración anestésica, no lo considera adecuado para procedimientos quirúrgicos mayores

Radioterapia Paciente de 38 años Mujer, AF de cáncer mamario No antecedentes personales A las 36 semanas del embarazo se encuentra nódulo mamario que determina: Cirugía Conservadora de Mama Derecha AP: Tu de 1 cm, sin compromiso axilar CDInf. Bajo grado histológico RRHH positivos

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA

T. DeLaney, PTCOG June 2004

Radioterapia Paciente de 70 años No antecedentes personales PSA elevado (10 ng/ml) Punción Biópsica Prostática AP: Adenocarcinoma Gleason 6 Paciente plantea en la consulta que desea tener hijos.

Actuarial prostate-specific antigen relapse-free survival outcomes for 81-Gy intensity-modulated radiation therapy, according to risk group. (From Zelefsky MJ, Chan H, Hunt M, et al. Long-term outcome of high dose intensity modulated radiation therapy for patients with clinically localized prostate cancer. J Urol 2006;176:1415–1419,

Foto del Primer Caso Clínico tratado en el Hospital de Clínicas el 12 de febrero de 2002