Universidad Católica Argentina

Presentación del tema: "Universidad Católica Argentina"— Transcripción de la presentación:

1 Universidad Católica Argentina
Curso Gestión de Calidad en Servicios de Salud Dra. Laura Rodríguez

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4 Responsabilidad Contractual
La base de la relación entre el médico y el paciente se sustenta en un acuerdo de voluntades en el cual el médico se obliga a suministrar al paciente sus cuidados.

5 Profesional Responsabilidad Plural Contractual Prestador Financiador

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7 Responsabilidad Profesional
Es aquella en la que incurre un individuo que ejerce una profesión, al faltar a los deberes especiales que esta le impone, es una infracción típica concerniente a ciertos deberes propios de la actividad.

8 La conducta de todo profesional debe ser
un actuar con pericia, diligencia y prudencia, en el cuidado de la salud del paciente

9 Antijuridicidad Imputabilidad Relación de Causalidad Daño

10 Antijuridicidad La conducta del profesional debe ser violatoria de un
deber jurídico preexistente

11 “Ningún acto voluntario tendrá el carácter
de ilícito si no fuera expresamente prohibido por las leyes ordinarias, municipales o reglamentos de policía; y a ningún acto ilícito se le podrá aplicar pena o sanción de este código, sino hubiere una disposición de ley que lo hubiere impuesto” Art Código Civil

12 “Toda persona que por cualquier omisión
Hubiese ocasionado un perjuicio a otra, Será responsable solamente cuando Una disposición de la ley que impusiere La obligación de cumplir el hecho omitido” Art Código Civil

13 atribuirse al profesional.
Imputabilidad Que esa conducta pueda atribuirse al profesional.

14 Dolo: Obra con Dolo quien al momento de la acción
se representa un resultado criminoso como cierto, probable o posible, que quiere y acepta. Culpa: La falta de previsión en un resultado típicamente Antijurídica que pudo y debió haberse previsto al obrar.

15 Negligencia: Implica una conducta omisiva contraria
a las normas que imponen un determinado comportamiento Imprudencia: Es una conducta positiva, consiste en una acción que se ha realizado de manera inadecuada, precipitada o prematura. Impericia: Consiste en la incapacidad técnica para el ejercicio de una función determinada, profesión o arte.

16 Relación de Causalidad
Entre el daño y el autor debe existir una relación de causalidad, el daño por cuya razón se acciona debe estar en relación causal adecuado con el hecho de la persona, o de la cosa por la cual debe responder.

17 Daño Para que exista responsabilidad profesional
es necesaria la presencia de un daño, sin daño no hay víctima y por lo tanto se torna irrelevante el reclamo jurídico. Debe acreditarse la existencia de ese daño.

18 Es necesario que el daño sea
cierto y actual, ó cierto y futuro.

19 Daño Moral: Lesión en los sentimientos
que determina un dolor o sufrimiento físico, un agravio a las afecciones legítimas, y a toda clase de afecciones suceptibles de apreciación pecuniaria.

20 Daño Patrimonial: menoscabo económico, un detrimento en el patrimonio,
que comprende tanto al daño emergente, como al lucro cesante.

21 El paciente debe probar la culpa del médico

22 ESTADISTICAS Especialidad Casos Porcentaje % Cirugía General 23 19,5
Obstetricia 20 16,9 Clínica Médica 14 11,9 Anestesiología 12 10,2 Traumatología 13 11 Ginecología 10 8,5 Pediatría 5 4,2 Cardiología 2 1,7 Cirugía Estética Psiquiatría Neonatología 1 0,8 Enfermería Otros Total 118 100

23 Propuesta de reformas legales necesarias sobre la normativa que regula las acciones judiciales derivadas del ejercicio profesional

24 Reducción del plazo para iniciar demandas judiciales
Reducir a dos años el plazo de prescripción de las acciones personales por responsabilidad civil contractual derivadas del ejercicio profesional.

25 Beneficio de litigar sin gastos Cuerpos Técnicos Oficiales
Pericias a cargo de los Cuerpos Técnicos Oficiales Con el objeto de atenuar las consecuencias derivadas del beneficio de litigar sin gastos y a fin de evitar que se devenguen honorarios periciales a cargo de la parte condenada en costas se propone la asignación de los informes técnicos a los Cuerpos de Peritos Oficiales.

26 Artículos 84 y 94 Código Penal:
Impulsar la modificación de los arts. 84 y 94 del Código Penal con el objeto de reducir las penas previstas para las conductas derivadas del ejercicio profesional de los médicos, diferenciando dicha actividad de otras comprendidas en esos artículos.

27 Limitación cuantitativa de los montos indemnizatorios
Establecimiento de topes o baremos para los montos de las indemnizaciones por daños y perjuicios derivados del ejercicio profesional.

28 Obligatoriedad del informe técnico científico
Exigencia de que los jueces “DEBAN” recurrir en forma obligatoria a los informes técnicos emanados de los cuerpos científicos mencionados en el artículo 476 del C.P.C.C.N. (sociedades científicas, academias, cátedras universitarias, etc).

29 EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONCEPTO: “Es un proceso gradual y verbal en el seno de la relación médico-paciente, en virtud del cual el paciente acepta o no, someterse a un procedimiento terapéutico, después de que el médico le haya informado en calidad y cantidad suficiente sobre la naturaleza, los riesgos y beneficios que el mismo conlleva así como las posibles alternativas”.

30 Ley art. 19 inc. 3 “Los profesionales que ejerzan la medicina están obligados a respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconsciencia, alineación mental, tentativas de suicidio o de delitos.”

31 El médico debe respetar la autonomía o la autodeterminación del paciente.
Caso contrario, el médico que realizare el acto médico sin el consentimiento del paciente, incurre en una ilicitud civil y penal Que el titular del derecho a prestar o rechazar el consentimiento a que se le efectúe determinado tratamiento es el propio paciente, actuando por sí o a través de su representante legal. Una vez dado el consentimiento, el paciente puede arrepentirse.

32 EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
PRESUPUESTOS: 1) SUJETOS INTERVINIENTES: FAMILIAR - PACIENTE ALLEGADO REPRESENTANTES LEGALES AUTORIZACION JUDICIAL - EL MEDICO

33 EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
CARACTERISTICAS: 1) PUEDE SER ORAL O ESCRITO. 2) INFORMACION PREVIA, COMPRENSIBLE Y SUFICIENTE. 3) CON ANTELACION SUFICIENTE .

34 EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONTENIDO: a) Datos del enfermo y del médico que brinda la información. b) Datos suficientes sobre la enfermedad que padece el paciente. c) Detalle de los riesgos que puedan presentarse. d) Procedimientos alternativos existentes para tratar la enfermedad. e) Detallar los beneficios y los efectos esperados. f) Consecuencias de la no realización del procedimiento. g) Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento. h) Declaración del paciente expresando su consentimiento y satisfacción con la información que se le brinda.

35 EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
EXCEPCIONES Y LIMITES: MANIFESTACION EXPRESA DEL PACIENTE DE SU DESEO DE NO SER INFORMADO. EL PACIENTE NO ESTA EN CONDICIONES PARA CONOCER LA GRAVEDAD DEL CASO.

36 HISTORIA CLINICA CONCEPTO:
“La Historia Clínica en la relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la responsabilidad actual”. (Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas, Editorial Salvat)

37 Contenido de la HISTORIA CLINICA:
Ficha de amnesis. 2) Estudios ordenados y realizados. 3) El diagnóstico médico. 4) La terapia o el tratamiento a aplicar 5) La evolución del paciente y los resultados logrados (incluso los datos normales). 6) La medicación suministrada. 7) En caso de cirugía, el protocolo quirúrgico, con datos del equipo. 8) El parte anestésico. 9) El consentimiento informado. 10) Los datos completos del personal médico y paramédico.

38 “La HISTORIA CLINICA es un documento en el cual se asientan cronológicamente todos y cada uno de los pormenores derivados de la relación entre el profesional y el paciente, incluidos entre esos datos, tanto las contingencias y manifestaciones positivas de la enfermedad del paciente como aquellos que revelen estabilidad en su estado de salud”.

39 Contrato de Seguro “Hay contrato de seguro cuando el asegurador se obliga mediante una prima o cotización a resarcir un daño o cumplir la prestación convenida si ocurre el evento previsto”. Ley , Art.1

40 Contrato de Seguro Adhesión Condiciones Generales de Póliza
Condiciones Particulares Condiciones Específicas

41 Medida de la Prestación
Seguros a Prorrata: Indemnización= Daño x Suma Asegurada Valor a Riesgo Daño $ S. A. $ Valor a Riesgo $

42 Medida de la Prestación
Seguros a Primer Riesgo Absoluto: Suma Asegurada $ Daño $ Valor a Riesgo No Interesa Indemnización $

43 Medida de la Prestación
Seguros a Primer Riesgo Relativo: Indemnización= Daño x Valor Declarado Valor a Riesgo

44 PRESCRIPCIÓN RC Extracontractual: 2 años RC Contractual: 10 años

45 ACTORES Productor Asesor de Seguros Asegurable / Asegurado Aseguradora
Reaseguradora

46 ASEGURADORAS Indicadores 3 Últimos Balances Compromiso con el negocio

47 INDICADORES Índice de Liquidez y Solvencia= Créditos
Activos (excluido reaseguros) Expresa la parte del activo que se encuentra en poder de terceros, ya sea como crédito a los asegurados o en poder de los intermediarios. Cuanto más alto, más vulnerable es la Cía. Referencia : NO MAYOR 40-50%.

48 INDICADORES Indicador Financiero= Disponibilidades+Inversiones
Deuda con los Asegurados Expresa la disponibilidad de recursos a corto y mediano plazo para enfrentar las deudas con los asegurados. Cuanto más grande el numerador, mayor solvencia. Referencia: NO MENOR 65-80%

49 INDICADORES Indicador deCobertura=
Disponibilidades+Inversiones+Inmuebles Deudas con los Asegurados+Compromisos Técnicos Refleja la capacidad de pago también en el largo plazo. Referencia: %

50 REASEGURO Contrato XL (Exceso de Pérdida) Cuota Parte Facultativos

51 REASEGURO Fuente: RP News Sept. 2005

52 Argentina Mercado Asegurador
Desregulación en 1992 (Liquidación del Inder) Fuertes pérdidas técnicas Más de 100 aseguradoras cerradas en los últimos años Aportes de capital A partir de la liquidación del Inder en 1992, se desreguló el mercado de seguros, haciendo que desembarquen en la Argentina grupos aseguradores y reaseguradores mundiales. Como consecuencia de la hiperinflación, las aseguradoras estaban fuertemente descapitalizadas. El patrimonio neto del mercado asegurador argentino representa aprox. El 25% del total de sus primas cuando esta relación en los mercados desarrollados es del 70%. La mayoría de los accionistas no evaluó el alcance del cambio que debía introducir. El mercado argentino ha sido muy golpeado en los últimos años. El resultado ha sido negativo desde el ´90 en adelante, con pérdidas acumuladas que superaron los 1500 millones de dólares. A nivel mundial, no hay casos similares en ninguna industria. No hemos sido capaces de crear valor para los que invierten en esta industria y la gran pregunta es cuánto tiempo más habrá inversores dispuestos a invertir. Hubo fuertes pérdidas técnicas que requirieron aportes de capital

53 Argentina Mercado Asegurador en Praxis Médica
Cías. que se liquidaron Cías. Que se retiraron Desprestigio de la actividad aseguradora Cías que se liquidaron: Visión, Omega, Reliance Cías que se retiraron Juncal, La Buenos Aires, St.Paul Se da la paradoja de que cuando hay más conciencia, más conocimiento del tipo de coberturas, cuando hay más exigencias por parte de los financiadores, No hay oferta de seguros, principalmente para las clínicas

54 FONDOS Y COMPAÑÍAS ¿De qué estamos hablando cuando hablamos de seguro?
Hay un riesgo Hay un interés asegurable Hay una suma asegurada Hay un costo técnico Hay obligaciones recíprocas (de pagar y de indemnizar) Hay consentimiento de las partes

55 LEY Art. 1 Hay contrato de seguros cuando el asegurador se obliga mediante una prima o cotización a resarcir un daño o a cumplir la prestación convenida si ocurre el evento previsto. Art. 2 El contrato de seguro puede tener por objeto toda clase de riesgos si existe un interés asegurable.

56 Seguro Comercial y Seguro Solidario
Mutualidad: Grupo de personas con un interés común que se unen para afrontar un riesgo. En los seguros comerciales entre los asegurados individuales y la mutualidad aparece la empresa de seguros. En los seguros solidarios la misma mutualidad explota el seguro y asume el riesgo. Los asegurados son socios. AMBAS ACTIVIDADES ESTÁN REGULADOS POR LA LEY DE SEGUROS Y SUJETAS AL CONTROL DE LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACIÓN.

57 LEY Art. 1 El ejercicio de la actividad aseguradora y reaseguradora en cualquier lugar del territorio de la Nación, está sometido al régimen de la presente ley y al control de la autoridad creada por ella. Cuando en esta ley se hace referencia al seguro, se entiende comprendida cualquier forma o modalidad de la actividad aseguradora en vigencia. Art. 2 Sólo pueden realizar operaciones de seguros a) Las sociedades anónimas, cooperativas y de seguros mutuos b) Las sucursales o agencias de sociedades extranjeras de los tipos indicados en el inciso anterior c) Los organismos y entes oficiales o mixtos, nacionales, provinciales o municipales Art. 3 La autoridad de control incluirá en el régimen de esta ley a quienes realicen operaciones de seguros cuando su naturaleza o alcance lo justifique

58 FONDOS SOLIDARIOS vs. CÍAS. DE SEGURO
ASEGURADORAS FONDOS SOLIDARIOS Capital mínimo SÍ NO Reaseguro Citación en Garantía Obligación de Reserva Regulación Control Área Geográfica Todo el país Limitada Aportes por Siniestralidad Impuestos

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60 SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL Ley de Seguros 17.418
Art. 109 “El asegurador se obliga a mantener indemne al asegurado por cuanto deba a un tercero en razón de la responsabilidad prevista en el contrato, a consecuencia de un hecho acaecido durante el plazo convenido” Art. 110 “La garantía del asegurador comprende el pago de los gastos y costas judiciales y extrajudiciales para resistir la pretensión del tercero”

61 SEGUROS Factores a considerar
Índices (de crédito, de solvencia, de cobertura) Cantidad de Juicios pendientes Tipo de Coberturas Cargas y Exclusiones Deducibles Reposiciones Posición frente a las demandas penales Tipo de Compañía Reaseguro

62 COBERTURAS OFRECIDAS Ocurrencia Claims Made (Puro)
Claims Made (con informe del EEC) Claims Occurrence

63 SEGUROS EN BASE OCURRENCIA
“Cubren los actos ocurridos durante la vigencia de la póliza, independientemente de cuando se reclamen” Ej: Médico contrata cobertura con vigencia anual 2006 A la finalización de la vigencia decide no renovar Es demandado en el 2011 por un acto del 2006 La compañía responde

64 SEGUROS EN BASE OCURRENCIA
Reclamo (Cubierto) Reclamo ( Cubierto) Acto Médico 9/06 9/07 9/08 9/09 9/10 9/11 9/12 Fin Inicio Todos los actos médicos ocurridos durante la vigencia de la póliza están cubiertos, independientemente de cuándo se demanden

65 SEGUROS EN BASE OCURRENCIA Problemas
La RC profesional es de “cola larga” (toma años la resolución de siniestros) Dificultad de predecir los resultados debido a: -Cambios en los reclamantes -Cambios sociales -Cambios legales -Inflación

66 COBERTURA EN BASE OCURRENCIA
Los resultados impredecibles significan: Precios de ocurrencia muy volátiles Los límites contratados hoy pueden ser inadecuados en el futuro

67 COBERTURAS EN BASE A RECLAMOS (Claims made)
“Cubren reclamos de hechos ocurridos y denunciados durante la vigencia de la póliza” (la póliza debe estar vigente al momento del reclamo) Ej: Médico contrata cobertura con vigencia anual 2006 A la finalización de la vigencia decide no renovar Es demandado en el 2011 por un acto del 2006 La compañía no responde (la póliza no está vigente al momento del reclamo)

68 COBERTURAS EN BASE A RECLAMOS (Claims made)
(Cubierto) Reclamo (No Cubierto) Acto Médico 04/02 04/01 04/03 04/04 04/05 04/06 04/07 Fin Inicio (Fecha Retroactiva) La póliza debe estar vigente al momento del reclamo

69 CLAIMS MADE vs. OCURRENCIA ¿Por qué Claims Made?
Resultados más predecibles Se acortan los tiempos de demora entre el acto negligente y la denuncia del reclamo Sobre la base en ocurrencia esta demora puede extenderse hasta 10 o más años Tarifación adecuada Cantidad de reclamos son conocidos al final del ejercicio en base Claims Made El número final de siniestros de un año dado es muy difícil de determinar en ocurrencia

70 CLAIMS MADE vs. OCURRENCIA ¿Por qué Claims Made?
Precios adecuados Primas y pérdidas compensadas Rápido ajuste Estabilidad de precios Permite que los límites se mantengan actualizados Mayor rapidez de respuesta a los cambios sociales (Ej.: Inflación)

71 Claims Made vs. Ocurrencia Problemas en Claims Made
Continuidad en la cobertura: ¿Qué pasa si no renuevo? Período extendido de denuncias: Cubre reclamos a futuro de hechos ocurridos mientras la póliza claims made estuvo vigente (en la práctica,la transforma en ocurrencia) Debe ser garantizado y disponible.

72 ENDOSO DE EXTENSIÓN DE COBERTURA
Reclamo (Cubierto) Reclamo ( Cubierto) Acto Médico 04/02 04/01 04/03 04/04 04/05 04/06 04/07 Fin Inicio (Fecha Retroactiva) Se debe garantizar la posibilidad de comprar un período extendido de denuncias (transformarla a ocurrencia)

73 Reformas Legales en Argentina Proyectos de Ley
Reducción de plazo de prescripción a 4 años Limitación del beneficio de litigar sin gastos Modificación del código penal Tribunal de prácticas profesionales

74 Reformas Legales en USA Propuestas al Congreso-Mayo 2003
Daños patrimonial sin límites Daño moral con tope de U$S Daños punitivos con tope (el doble del económico o U$S ) Reducción del plazo de prescripción Resarcimiento proporcional en caso de responsabilidad compartida Unificación de demanda Limitación en los pactos de “Quota Litis” Pago periódico Liability for Medical Malpractice: Issues and Evidence Joint Economic Committee Study-United States Congress, May 2003 Componentes de la Reforma Federal Daño Patrimonial sin Topes: La ley específicamente puntualiza que no habrá límites para daños económicos. Esto no modificaría la ley actual Daño Moral con Topes: La indemnización por daño moral (pain and suffering) tendrían un tope de $ Actualmente, los límites (si los hay) de daño moral varían de Estado a Estado Daños Punitivos con Topes: Los daños punitivos serían limitados al doble del monto de los daños económicos o a U$S (según lo que sea mayor). Además, la ley establecería mayores requerimientos legales antes de otorgar daños punitivos. Actualmente, los límites (cuando los hay varían de Estado a Estado) Plazo de Prescripción: a tres años a partir de que el daño se manifiesta o a un año a partir de que el paciente toma conocimiento del daño (lo que ocurra primero). Hay excepciones para el caso de menores. Los plazos de prescripción varían de acuerdo al Estado, y las demandas pueden ser iniciadas luego de años en muchas jurisdicciones Resarcimiento Proporcional en casos de Responsabilidad Compartida: Cada acusado sería responsable por las daños sólo en proporción a su cuota de responsabilidad. Ej: Si se encuentra que un acusado tiene el 30% de responsabilidad en un determinado daño, se requerirá que pague el 30%. Bajo la ley actual, los acusados pueden verse obligados a pagar por el 100% de los daños independientemente de su participación. Unificación de Juicios: Sólo se podrá hacer un solo juicio y los acusados responderán en forma solidaria. En la actualidad, los demandantes pueden resarcisse del mismo daño por distintas fuentes (Ej: distintos juicios por 1 millón) Limitación en los Pactos de Quota Litis: Serán limitados a tasas específicas basados en los montos de sentencias, yendo desde un 40% para los primeros $ a 15% en las sentencias de más de $ La práctica actual es que los abogados demandantes se lleven entre el 33 al 40% de la sentencia o del acuerdo Pagos Periódicos: Se permite que los pagos para pérdidas futuras (como los costos esperados de rehabilitación) sean pagados en el tiempo en vez de al contado en un solo pago, como lo requiere la ley actual.

75 Las reformas legales en California: Cierre más rápido de casos
1,8 Años 2,4 Años California Estados sin topes Fuente: The Doctors’ Company,

76 Las reformas legales en California: Menor costo del Seguro
Reducción del 40% U$S Ajustados a valores del 2001 (en 1976 U$S 7.614) U$S Prima Promedio 1976 Prima Promedio 2001 Fuente: The Doctors’ Company Prima promedio de $7614 ajustados a dólares del 2001 basados en el Annual Urban CPI Index para una póliza de 1millón/3 millones en base claims made

77 Encuestas Directas Harris Interactive Survey 2003
79% de los médicos indica más estudios de los que debiera si se basara exclusivamente en su juicio profesional 74% de los médicos deriva a especialistas más de lo que considera médicamente indicado 51% recomienda procedimientos invasivos para confirmar diagnósticos (ej: biopsias) de lo que indicaría si no existiera el temor a ser demandado 41% prescriben más medicamentos (principalmente atb. De lo que prescribirían basándose exclusivamente en su juicio profesional.

78 Medicina Defensiva Definición
Hay medicina defensiva cuando los médicos ordenan estudios, procedimientos o consultas o bien evitan a pacientes o procedimientos de alto riesgo principalmente, pero no necesariamente en forma exclusiva para reducir su exposición legal en términos de mala praxis. Cuando los médicos ordenan estudios o procedimientos extra principalmente para reducir su riesgo, están practicando medicina defensiva positiva. Cuando evitan ciertos procedimientos o pacientes están practicando medicina defensiva negativa Office of Technology Assessment (OTA) A pesar del uso generalizado del término en el actual debate, todavía hay una limitada comprensión, y menos aún consenso, acerca de la verdadera naturaleza de la medicina defensiva. Este capítulo explora dicho concepto. Primero lo define (definición de la OTA) y luego lo compara con abordajes alternativos del tema. En segundo lugar, explora las fuentes de la medicina defensiva: por qué los médicos quieren evitar los juicios, qué tipo de señal envía el sistema de mala praxis a los médicos, el rol de actividades institucionales como el control de calidad y la administración de riesgos y, finalmente el rol de la educación médica de posgrado en la promoción de este tipo de práctica. DEFINICIÓN DE MEDICINA DEFENSIVA La definición de la OTA, adaptada de miles de diferentes fuentes es la siguiente: Hay medicina defensiva cuando los médicos ordenan estudios, procedimientos o consultas o bien evitan a pacientes o procedimientos de alto riesgo principalmente, pero no necesariamente en forma exclusiva para reducir su exposición médico-legal en términos de mala praxis. Cuando los médicos ordenan estudios o procedimientos extra principalmente para reducir su riesgo, están practicando medicina defensiva positiva. Cuando evitan ciertos procedimientos o pacientes, están practicando medicina defensiva negativa*. Los médicos pueden dejar de realizar algunos estudios o procedimientos para disminuir sus costos de seguro. El ejemplo más frecuentemente citado es la decisión de los médicos generalistas y aún de algunos tocoginecólogos de dejar la práctica obstétrica. Es de destacar que esta definición incluye sólo aquellos cambios en la práctica que afectan la tasa de utilización de los servicios médicos. Aquellos cambios cualitativos en los hábitos de práctica como por ejemplo el dedicar más tiempo a cada paciente, brindar mayor atención a la documentación o realizar un mayor esfuerzo para comunicarse u obtener el consentimiento informado nos son prácticas defensivas bajo la definición de la OTA. La documentación de la extensión de estos cambios en los estilos de práctica sería muy dificultosa y sus implicancias positivas para la calidad de la atención son menos equívocas que las consecuencias de hacer más o menos estudios.

79 Medicina Defensiva Definición
Medicina Defensiva Conciente vs. Inconsciente Motivación principal vs. Motivación exclusiva ¿Es buena, mala o un poco de las dos cosas? La definición de la OTA aborda tres temas importantes de interpretación. que discutiremos a continuación: a) Medicina defensiva conciente vs. Medicina defensiva inconciente La primera pregunta a hacernos es si el deseo de evitar juicios debe ser conciente para que una determinada práctica sea catalogada como defensiva. La definición de la OTA permite que una práctica sea rotulada como tal aún si el médico que la realiza no estuvo concientemente motivado para evitar un problema médico-legal. ¿Cómo puede un médico realizar una práctica defensiva sin saber que lo está haciendo? A lo largo del tiempo, muchos procedimientos que originalmente fueron realizados por un temor conciente a problemas médico-legales se vuelven tan comunes en la práctica diaria que los médicos olvidan la motivación original y llegan a la creencia de que dicha práctica se encuentra médicamente indicada. La capacitación médica en general incorpora estas costumbres sin comunicar muchas veces a los residentes las consideraciones médico-legales que las motivaron. Es por ello que si bien en algunos escenarios los médicos son muy concientes de su práctica defensiva, la mayoría de la misma es el resultado acumulativo de la actitud médica a la señales que les envía el sistema de responsabilidad profesional.. b) Motivación principal vs. Motivación exclusiva Bajo la definición de la OTA se asume que hay medicina defensiva aún cuando la motivación de defensa actúa en conjunto con otras motivaciones, como la creencia en la efectividad del procedimiento, el deseo de reducir la incertidumbre médica o incentivos financieros. Una definición más acotada de la medicina defensiva positiva la limitaría a la indicación de estudios o procedimiento con el sólo objeto de proteger al médico contra eventuales demandas. Bajo esta definición el médico se embarcaría en medicina defensiva sólo cuando cree que un determinado test o procedimiento no ofrece ninguna ayuda al paciente. OTA desestimó esta definición más restrictiva de medicina defensiva por dos razones: En primer lugar, dicha conducta , cuando es conciente pareciera violar ciertos principios éticos. Por otra parte, toda decisión médica implica colocar en la balanza y haber decidido que los beneficios de los estudios y procedimientos pesan más que sus costos y sus riesgos. El temor a ser demandado puede hacer que los médicos aumenten la tolerancia para dichos costos y riesgos. Por ello, si bien la decisión de estudios o procedimientos para descartar un diagnóstico altamente improbable puede estar guiada por la preocupación de ser demandado, el médico en general también cree que la acción será de algún beneficio para el paciente. La frecuencia de estos casos supera ampliamente a la frecuencia con que se utilizan prácticas defensivas con el único objeto de protegerse en la certeza de que el paciente no se beneficiará. c) Medicina Defensiva: ¿Buena, Mala o un poco de las dos cosas? La definición de la OTA no tiene en cuenta si la acción defensiva es buena o mala para el paciente. Sólo requiere que la principal motivación sea el deseo de reducir su riesgo de ser demandado. Entonces, algunas prácticas defensivas pueden estar médicamente justificadas y ser apropiadas mientras que otras son médicamente inapropiadas. Esta definición contrasta con otras definiciones de Medicina Defensiva, como la de una Comisión que definió a la medicina defensiva incluyendo sólo aquellas prácticas médicas realizadas principalmente para evitar juicios que no están justificadas médicamente. Esta definición es consistente con la visión peyorativa generalmente aceptada de médicos ordenando estudios y procedimientos costosos totalmente innecesarios por temor. OTA también rechazó esta definición porque: En ptimer lugar, medir la extensión de la medicina defensiva bajo dicha definición requeriría juicios acerca de lo apropiado o no de todas las prácticas médicas, una tarea fuera del alcance de dicho estudio. En segundo lugar, las reformas legales tendientes a disminuir la tendencia de los médicos a embarcarse en prácticas defensivas inapropiadas podrían también reducir la utilización de prácticas apropiadas.

80 Tipología de Prácticas Defensivas
+ Costos Costos Calidad Calidad A D CALIDAD Disminuye los costos-Aumenta la calidad Disminuye los costos-Disminuye la calidad Aumenta los costos-Disminuye la calidad Aumeta los costos-Aumenta la calidad El box A incluye prácticas que son incuestionablemente buenas tanto para el sistema de salud como para sus pacientes, ya que los pacientes evolucionan mejor y se reducen los costos El box C incluye prácticas que son incuestionablemente malas, ya que disminuye la calidad aumentando los costos. El box B representa una situación de conflicto entre el financiamiento y la calidad. Todas las prácticas defensivas en los boxes A y D contribuirían al efecto freno del sistema de mala praxis porqu los pacientes andan mejor cuando tienen acceso a dichas prácticas. Qué prácticas en el box D son médicamente apropiadas, sin embargo, es una cuestión de criterio. ¿Se justifica un test muy caro para un paciente que tiene una chance en de tener la enfermedad en cuestión? ¿Qué tal si la chance de un estudio positivo es 1 en ? ¿Qué tal si la enfermedad que se quiere descartar no es seria?. Juicios como éstos son los que determinan la línea divisoria entre lo que es y lo que no es apropiado.. OTA no tiene evidencias acerca de la frecuencia de estas cuatro formas diferentes de medicina defensiva. No sólo porque es muy difícil medir la frecuencia de la medicina defensiva en general, sino también porque cuando se encuentra una presunta práctica defensiva también resulta muy difícil categorizarla de acuerdo a su último impacto sobre los costos y las evoluciones. Un ejemplo ayudará a aclarar este punto: Costos Costos Calidad Calidad C B - - + COSTOS

81 Estudios Radiológicos en Guardia de Emergencias Motivaciones Médico-legales
Región % de todos % clasificado los procedimientos como médico-legal Col.Cervical 1% 78% Cadera % % Cráneo % % Sacro ,5% 69% Col. Lumbar 4% 62% Otra % 39% El Nº total de procedimientos fue de A algunos pacientes se le realizó más de un estudio M Eilastam et. Al. Journal of Trauma 20(1) 61-66, 1980 Estudios radiológicos en emergencias Un estudio de la Universidad de Stanford en 1980 estudió las indicaciones de Rx en el departamento de emergencias del hospital universitario. Se analizaron las consultas a guardia de aquellos pacientes con antecedentes de trauma durante los 7 días anteriores. Antes de realizar las radiografías, un miembro del equipo de investigación (residente o interno) clasificó a los pacientes en alguna de las siguientes cuatro categorías utilizando una serie de criterios preestablecidos: Fractura positiva Alta sospecha de fractura Sospecha de fractura Medicolegal De los 2179 radiografías solicitadas, el 46% (1.009)fueron solicitadas por motivos médicos médicolegales. De estos estudios médico-legales, el 7,5% reveló fracturas, comparado con el 20% de las rx solicitadas pr otros motivos. La Tabla muestera los porcentajes de procedimientos en cada región del cuerpo que fueron clasificados como médico-legales. En sólo un caso de los 1009 rx calsificadas como médicolegal-una fractura no desplazada de muñeca, se modificó la conducta a partir de la imagen. Este estudio no explora hasta qué grado lo médicos en esta guardia estaban practicando medicina defensiva. Pueden haber tenido otras motivaciones. Los autores dleestudio sugieren que estos médicos, la mayoría residentes e internos podrían no haber tenido la experiencia o el entrenenamiento adecuado para discriminar entre los casos. El alto porcentaje de Rx de columna y de cráneo sugiere que los médicos tienden a ser más agresivos en su indicación cuando las consecuencias de equivocarse son serias.

82 Medicina Defensiva Escenarios Predisponentes
Cuando la enfermedad o condición a ser detectada o prevenida amenaza la vida o la integridad física Cuando la detección temprana de esta enfermedad o condición modifica la conducta Cuando se espera que el cambio en la conducta terapéutica marque una diferencia real en la evolución y el pronóstico Cuando el estudio diagnóstico o el tratamiento alternativo se encuentra rápidamente disponible y es de bajo riesgo Cuando un médico está muy convencido de un diagnóstico, es decir cuando la probabilidad de que un paciente tenga una determinada enfermedad es muy baja o muy alta, su deseo de estudios confirmatorios suele ser menor que cuando el médico tiene dudas acerca del diagnóstico. Es por ello que la frecuencia de indicaciones de estudios para diferentes pacientes debería crecer a medida que la probabilidad aumenta, llegar a una meseta y luego declinar, a medida que la probabilidad se acerca al 100% Cuando las consecuencias de equivocarse son severas, como son aquellos casos de patologías que amenazan la vida y cuyo diagnóstico temprano significa un tratamiento precoz con mejor pronóstico, el deseo de certeza y consecuentemente los estudios aumentan. Por ello, la fecuencia de la indicación de estudios a cualquier probabilidad debería ser mayor en pacientes con sospechas de pacientes con enfermedades más serias Aproximadamente el 25 al 30% de todos los casos de mala praxis se originan en errores o retrasos en el diagnóstico. Es por ello que cuando las consecuencias del error son severas, también los son los juicios de mala praxis. La medicina defensiva debería ser más frecuente en situaciones clínicas con las siguientes caracterísiticas: Cuando la enfermedad o condición a ser detectada o prevenida amenaza la vida o la integridad física Cuando la detección temprana de esta enfermedad o condicón modifica la conducta Cuando se espera que el cambio en la conducta terapéutica marque una diferencia real en la evolución y el pronóstico Cuando el estudio diagnóstico o el tratamiento alternativo se encuentra rápidamente disponible y es de bajo riesgo

83 RC Médica en la Argentina
En la década del ‘90 las demandas por responsabilidad profesional aumentaron 10 veces El 7,2% de los médicos habrían sido demandados entre 1980 y 2000 Se habrían gastado más de mil millones de dólares entre los años 1970 y 2000. Se estima un desembolso hasta el 2010 de $4300 millones El monto de los juicios por responsabilidad profesional contra el GCBA asciende a $

84 RC Médica en la Argentina
Monto promedio de demanda: $ Históricamente se cierran (promedio) entre el 17 y el 20% del monto demandado. Tiempo promedio entre el acto médico y el reclamo: 2 años Tiempo promedio de las sentencias: 5 años Cierre en mediación: 30% Cierre en acuerdo extrajudicial. 10% 25% de los juicios se pierden 60% de los profesionales con algún tipo de cobertura

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86 Crisis de Mala Praxis ¿Cuáles son los costos directos?
¿Cuáles son los costos indirectos? ¿Qué efectos tendrían las reformas legales?

87 Primas de Mala Praxis USA 1975-2001
0.26% 0.21% % PBI 0.16% % PBI Primas en Billones U$S Primas 0.11% 0.06% Fuente: Tilinghast-Towers Perrin

88 Sentencias por Mala Praxis USA-Mediana
$ $ Aumento del 176% Entre $ $ U$S $ $ $ $ Fuente: Jury Verdict Research

89 ¿Daño al Patrimonio? Costos de Juicios (responsabilidad profesional, laborales, etc) Costos de eventos adversos (estadía, tratamientos, etc) Costos de la medicina defensiva Costos de la paralización de operaciones Costos de robos Costos de catástrofes

90 Los costos de los juicios por mala praxis Prestadores Privados
Procesos en curso por $ millones 1 de cada 5 médicos enfrenta una demanda Solo el 6% de los juicios con sentencia condenatoria 50% de las costas aún con sentencia favorable Fuente: Superintendencia de Servicios de Salud, 2006

91 Los costos de los juicios por mala praxis Datos relevados en Obras Sociales
Fuente: Superintendencia de Servicios de Salud, 2006

92 RC Médica en Argentina Monto promedio de demanda: $ a $ Históricamente se cierran por el 20% del monto demandado. Tiempo promedio entre el acto médico y el reclamo: 18 meses Tiempo promedio de las sentencias: 7 años Cierre en mediación: 30% (sólo CABA y Río Negro) Cierre en acuerdo extrajudicial 10% 25% de los juicios se pierden Al menos 60% de los profesionales con algún tipo de cobertura 70% con beneficio de litigar sin gastos 80% de las mediaciones cerradas sin acuerdo no prosperan

93 Argentina Praxis Médica Grandes Costos
Expresado en Miles MALA PRAXIS MEDICA (u$s) ($) Monto promedio de condena judicial 100 200 300 400 Monto total de las sentencias condenatorias 19.000 Monto total de las conciliaciones 5.000 25.000 Honorarios y Costas de juicios ganados por médicos 8.000 40.000 Total de Década 32.000 Fuente: Fecliba – Fundación Isalud

94 ¿Daño a las personas? (Pacientes)

95 Evolución Seguridad e Higiene Medicina Legal Administración de Riesgos
Década 1980 Juicios Mala Praxis Administración de Riesgos Década 1990 Aseguradoras Seguridad del Paciente Década 2000 Informe Errar es Humano